КЛАССИФИКАЦИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НЬЮ-ЙОРКСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ (1995)

I ф.к. - одышка появляется при больших физических нагрузках, при подъеме на 3 этаж.

II ф.к. - одышка появляется при умеренных, средних физических нагрузках при подъеме на 1 этаж или быстрая ходьба.

III ф.к. - одышка появляется при незначительных физических нагрузках.

IV ф.к. - одышка появляется в покое.

ОСНОВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ.

· Пароксизмальная ночная одышка

· Набухшие шейные вены

· Хрипы в легких

· Кардиомегалия

· Ритм галопа

· Печеночно-яремный рефлюкс

· Острый отек легких

Дополнительные критерии:

· Отеки нижних конечностей

· Ночной кашель

· Одышка при физической нагрузке

· Гепатомегалия

· Жидкость в плевральной полости

· Тахикардия

ЛЕЧЕНИЕ

1. Лечение основного заболевания (этиологическое лечение)

2. Рациональный лечебный режим

3. Лечебное питание (стол №10 с ограничением воды и поваренной соли)

Усиление сниженной сократительной способности миокарда

а) сердечные гликозиды

б) негликозные инотропные средства

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ

История применения сердечных гликозидов в лечении больных с застойной недостаточностью кровообращения начинается с 1775 года, когда Э.Дарвин (дед знаменитого Чарльза Дарвина) опубликовал две работы, в которых описал 6 случаев успешного лечения «сердечной водянки» препаратом из «свежих стеблей» наперстянки. Через 10 лет опубликовал свою знаменитую работу английский ботаник, практикующий врач W.Withering (1785), который рекомендовал назначать наперстянку при лечении отеков и обосновал действие листьев этого растения на сердечную мышцу. Именно с этого времени и начинается блестящая «карьера» сердечных гликозидов в терапии ХНК. В настоящее время известно более 400 сердечных гликозидов.

Механизм действия:

· усиливают и укорачивают систолу;

· увеличивают систолический выброс;

· удлиняют диастолу;

· снижают активность симпатоадреналовой системы, ренин-ангиотензиновой системы;

· обладают диуретическим эффектом;

· уменьшают реабсорбцию Na и йоды в почечных канальцах;

· угнетают автоматизм синусового узла, что приводит к урежению сердечного ритма.

Наиболее часто применяются:

Строфантин - 1 мл 0,05% внутривенно

Коргликон - 1 мл 0,06% внутривенно

Дигоксин - 1 мл 0,025% внутривенно

Целанид - 2 мл 0,02% внутривенно

                    0,25 мг в таблетках

Противопоказания к назначению сердечных гликозидов

· атриовентрикулярная блокада II;

· интоксикация сердечными гликозидами;

· синусовая брадикардия менее 50 в минуту;

· синдром слабости синусового узла;

· острый период инфаркта миокарда (опасно в связи с возможностью развития аритмий).

МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ ХСН СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ

При лечении сердечными гликозидами выделяют два периода: период насыщения и период поддерживающей терапии. Основной задачей периода насыщения является достижение индивидуальной насыщающей дозы. Критерии достижения насыщающей терапевтической дозы:

· уменьшение частоты сердечных сокращений до 60-70 в мин.;

· увеличение суточного диуреза;

· уменьшение отеков;

· уменьшение одышки.

Задача периода поддерживающей терапии - поддержание достигнутого полного насыщения сердечными гликозидами. Для этого ежедневно вводят количество сердечного гликозида, равное величине суточной экскреции препарата.

ЛЕЧЕНИЕ НЕГЛИКОЗИДНЫМИ ИНОТРОПНЫМИ СРЕДСТВАМИ

Эта группа препаратов вошла в клиническую практику в 80-х годах. Применяются 2 группы средств:

· стимуляторы (агонисты) В-адренергических рецепторов (допамин, добутамин);

· ингибиторы фосфодиэстеразы (амринон, милринон, пироксимон).

Наиболее часто применяются:

Допамин - эндогенный катехоламин, повышает сократительную способность, повышает почечный кровоток. Особым показанием к назначению допамина является наличие брадикардии и гипотонии у декомпенсированного больного.

Методика лечения допамином: 40 мг препарата (1 ампула) растворяется в 200 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно капельно.

Добутамин - 20 мл раствора во флаконе.

Методика введения: во флакон вводят 10 мл воды для инъекций или 5% раствор глюкозы, далее все переносится во флакон с 500 мл 5% раствора глюкозы.

В настоящее время негликозидные инотропные препараты используются преимущественно для лечения острой сердечной недостаточности (включая кардиогенный шок у больных с инфарктом миокарда). Они не являются альтернативой сердечным гликозидам при необходимости длительной поддерживающей терапии.

Устранение отечного синдрома. Лечение мочегонными средствами.

КЛАССИФИКАЦИЯ МОЧЕГОННЫХ СРЕДСТВ

Действующие на уровне клубочка - эуфиллин, теофиллин, сердечные глюкозиды.

Действующие на уровне проксимального канальца нефрона - диакарб, фонурит, осмотические диуретики (маннитол, мочевина).

Действующие на уровне петли Генле - петлевые диуретики (фуросемид, урегит) тиазидовые диуретики (гипотиазид, бринальдикс, ксипамид).

Действующие на уровне проксимального канальца – индакринон.

Действующие на уровне дистального канальца - верошпирон, солдактол, триамтерен, амилорид.

ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ МОЧЕГОННЫМИ СРЕДСТВАМИ

1. Диуретики следует назначать только при появлении первых симптомов и
признаков отечного синдрома.

2. При IIа степени НК мочегонную терапию рекомендуется начинать с малых доз тиазидовых диуретиков (25 мг. гипотиазида или 0,02 бринальдикса, триампур К- 1 таб.).

3. При IIб степени НК эффектны петлевые диуретики (фуросемид, урегит,
буметанид) в виде монотерапии или в сочетании с калийсберегающими диуретиками.

4. При III степени НК препаратами выбора являются петлевые диуретики, которые целесообразно применять длительно в сочетании с калийсберегающими средствами, например с верошпироном.

5. Диуретическая терапия должна проводится в таких дозах, чтобы суточный диурез не превышал 2500мл.

6. Тиазидовые, калийсберегающие диуретики следует применять утром желательно натощак.

Обычно в\в введение производится в следующих случаях:

· при развитии у больного острой левожелудочковой недостаточности;

· при очень тяжелой хронической недостаточности кровообращения, когда нарушена кишечная абсорбция и прием мочегонных средств внутрь малоэффективен.

На начальном, активном этапе лечения недостаточности кровообращения мочегонные средства рекомендуется применять практически ежедневно, так как перерыв в мочегонной терапии на стадии выраженного отечного состояния усиливает задержку воды и отдаляет наступление клинического эффекта. После наступления значительного улучшения состояния, уменьшения отдышки, отеков, переходит к поддерживающей терапии. Через 2 дня или даже 1-2 раза в неделю. Дозы индивидуальны.

Уменьшение преднагрузки и посленагрузки на левый желудочек (периферические вазодилятаторы)

А) венозные вазодилятаторы - нитраты, молсидомин, сиднофарм.

Нитраты

Жизненно важными являются три органических нитрата:

· нитроглицерин;

· изосорбид динитрат;

· изосорбид 5-мононитрат

Нитроглицерин для внутривенного введения выпускается в следующих лекарственных формах:

Перлинганит -  в ампулах по 10 мл; во флаконах по 50 мл.

Нитро-поль - в ампулах по 5 и 25 мл; во флаконах по 50 мл 0,1%.

Нитроглицерин - 1% раствор 2 мл

Препараты нитроглицерина длительного действия для приема внутрь. Выпускаются в зависимости от содержания в них нитроглицерина в 2 формах - mite и forte, продолжительность действия форм mite составляет 1,5-2 часа, forte действует до 6 часов.

Изосорбида динитрат

Таблетки изосорбида динитрата обычного действия являются эталонными препаратами для приема внутрь.

Применяются отечественный препарат нитросорбид по 10 мг в 1 таблетке, а также зарубежные препараты изодинит, изокет, кардикет в таблетках или капсулах по 20 мг. Действие таблеток начинается через 20-30 минут и продолжается до 3-5 часов. Назначаются по 10 мг 3-4 раза в день. Существуют также таблетки и капсулы изосорбида динитрат пролонгированного действия. К ним относятся изокет - ретард (40-60 мг), кардикет - ретард (20, 40 и 60 мг). Назначаются они 2-3 раза в день. Препараты этой группы выпускаются и в ампулах для внутривенного введения. Изокет  - 10 мл в ампуле.

Б) антагонисты кальция

Это вещества, которые тормозят вход ионов кальция внутрь клеток по
«медленным» кальциевым каналам.        

В) ингибиторы АПФ

В августе 1991 г. в английском медицинском журнале была опубликована редакционная статья видного американского кардиолога, профессора Е. Браунвальда, которая «юридически узаконила» новую эру в лечении больных с ХСН - эру ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

Право называться «средством номер 1» в лечении этих больных ингибиторами АПФ заслужили благодаря уникальным свойствам воздействовать на все «уровни» ХСН. Другой особенностью, отличающей препараты этого класса от традиционных средств лечения ХСН, является широкий круг показаний к применению, включающий не только ХСН, но и артериальную гипертонию, инфаркт миокарда и даже диабетическая нефропатия.

В настоящее время известно более трех десятков ИАПФ, которые объединены в 3 группы:

· содержащие SН-группу (каптоприл);

· карбоксиалкилдипептиды (эналаприл, рамиприл);

· содержащие фосфинильную группу (фозиноприл).

Показания к назначению ингибиторов АПФ при ХСН:

· начальная стадия ХСН;

· тяжелая ХСН, и том числе резистентная к традиционному лечению;

· ХСН любой стадии на фоне синусового ритма в комбинации с диуретиками;

· ХСН любой стадии и сочетании с артериальной и легочной гипертензией;

· ХСН любой стадии в сочетании с сахарным диабетом.

МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ ИАПФ

При первом назначении ингибиторов АПФ проводится острый лекарственный тест с предполагаемой дозой препарата, обычно минимальной, с контролем общего самочувствия больного, измерением АД и ЧСС в течение суток. Тест позволяет определить переносимость препарата, степень снижения АД, показатели гемодинамики.

При хорошей переносимости далее можно постепенно повышать дозировки.

Средние терапевтические дозы:

· для капотена - 75 мг в сутки (по 25 мг 3 раза в день);

· для эналаприла - 10-20 мг в сутки;

· рамиприла - 5 мг в сутки;

· для престариума - 4 мг в сутки.