I. Классификация по уровню АД

Если систолическое и диастолическое давление попадают в разные категории, для индивидуальной классификации уровня АД следует выбрать более высокую категорию. Например, уровень АД 160/92 мм.рт.ст. должен быть классифицирован как II стадия, а 180/120 мм.рт.ст. - как IV стадия.

II. В классификации артериальной гипертензии, принятой в Европе в 1993 году, стадия артериальной гипертензии зависит от степени поражения органов-мишеней.

Клинические симптомы

1. Субъективные проявления: боли и перебои в области сердца, головные боли, головокружения, снижение остроты зрения, мелькание пятен, кругов, мушек перед глазами, одышка при ходьбе,

2. При развитии выраженного кардиосклероза и недостаточности кровообращения - акроцианоз, пастозность голеней и стоп, при выраженной левожелудочковой недостаточности - приступы удушья, кровохарканье.

3. Артериальное давление выше 160/90 мм.рт.ст.

4. Пульс в ранних стадиях заболевания существенно не изменён, в более поздних стадиях - повышенного наполнения и напряжения, иногда аритмичный.

5. Левая граница сердца увеличена, при аускультации в начальных стадиях - усиление I тона над верхушкой сердца, в дальнейшем - его ослабление, акцент II тона над аортой. При нарастании сердечной недостаточности - ритм галопа.

6. Клинические проявления поражения мозга, почек в выраженных стадиях заболевания.

Клинические варианты:

1. Гиперкинетический вариант развивается преимущественно на ранних стадиях и характеризуется сердцебиением и болями в области сердца, ощущением пульсации в голове, головными болями; потливостью, покраснением лица; ознобоподобным тремором; высоким, но лабильным АД; увеличением МО при сравнительно небольшом или даже нормальном ПС.

2. Объём (натрия) зависимый гипоренинный вариант с признаками задержки воды проявляется преимущественно отёчностью лица, рук; постоянными тупыми достаточно интенсивными головными болями в затылочной области; онемением пальцев рук и ног; связью указанных симптомов и повышения АД с приёмом вечером соли, воды; чаще снижением содержания ренина, альдостерона в крови; отчётливым клиническим эффектом от приёма салуретиков.

3. Гиперренинный (ангиотензинзависимый) вазоконстрикторный вариант характеризуется высоким уровнем АД, стабильным его характером, высоким содержанием в крови ренина, альдостерона, ангиотензина-II.

4. Злокачественный вариант (быстро прогрессирующий): проявляется чрезвычайно высоким АД, резистентным к обычной гипотензивной терапии, быстрым прогрессированием тяжелых нарушении со стороны почек (развитие ХПН), головного мозга (тяжелая гипертоническая энцефалопатия, инсульт), сосудов глазного дна, нередко быстро наступает летальный исход (через 1-2 года после появления первых симптомов при отсутствии активного целенаправленного лечения).

5. Доброкачественный вариант: характеризуется медленным прогрессированием, волнообразным чередованием периодов ухудшения и улучшения, поражением сердца, сосудов головного мозга, сетчатки глаза и почек на стадии стабилизации АД; эффективностью лечения, четкой стадийностью течения; развитием осложнений на поздних стадиях заболевания.

Диагностика

Лабораторные данные:

1. ОАК: при длительном течении гипертонической болезни возможно увеличение содержания эритроцитов, гемоглобина показателей гематокрита («гипертоническая полицитемия»).

2. БАК: присоединение атеросклероза приводит к гиперлипопротеинемии II и IV типов но Фредриксену, при развитии ХПН - повышение уровня креатинина, мочевины.

3. ОAM: при развитии нефроангиосклероза и ХПН - протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, гипо-, изостенурия в пробе по Зимницкому.

Инструментальные исследования

1. ЭКГ;

2. Рентгенологическое исследование сердца. В период начальной концентрической гипертрофии выявляется лишь закругление верхушки левого желудочка. При более выраженном, но все еще умеренном увеличении размеров левого желудочка верхушка сердца опускается слегка книзу, в дальнейшем - отодвигается влево. При гипертрофии и дилатации «путей притока» левый желудочек увеличивается кзади, суживая ретрокардиальное пространство. В поздних стадиях увеличиваются все отделы сердца.

3. Эхокардиография выявляет увеличение левого желудочка.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ (ГК)

Определение

ГК - одно из наиболее частых и тяжелых осложнений гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертензий, характеризующееся острым повышением артериального давления до индивидуально высоких цифр и резким обострением симптоматики заболевания с преимущественным преобладанием церебральных и сердечно-сосудистых расстройств.

Н.А. Ратнер (1958) выделяет следующие виды кризов:

1. Гипертонический криз первого типа связан с выбросом в кровь адреналина и развивается чаще на ранних стадиях гипертонической болезни, обычно продолжается до 2-3 ч., сравнительно быстро купируется. Характерны резкая головная боль, головокружение, появление «тумана» перед глазами, общее беспокойство, чувство жара, ощущение пульсации и дрожи во всем теле, колющая боль в области сердца. Кожа лица, шеи, груди покрывается красными пятнами, потом. Иногда криз заканчивается императивными позывами на мочеиспускание. PS учащается на 20-50 ударов в минуту, систолическое артериальное давление повышается на 80-100 мм.рт.ст., диастолическое на 30-50 мм.рт.ст. В момент криза возможно появление в моче небольшого количества белка, эритроцитов, в крови может повыситься содержание глюкозы, лейкоцитов. При этом типе криза значительно возрастает МО (гиперкинетический тип).

2. Гипертонический криз второго типа связан с выбросом в кровь норадреналина, характеризуется более постепенным развитием, тяжелым течением, большой длительностью (до нескольких дней), развивается преимущественно в поздних стадиях ГБ. Характерны резчайшая головная боль, головокружения, преходящие нарушения зрения и слуха, сжимающие боли в области сердца, сердцебиения, нередко преходящие парезы, парастезии, состояние оглушенности, спутанность сознания. АД очень высокое, возможны подъёмы диастолического АД до 140-160 мм.рт.ст, Значительно повышено ПС, МО может быть снижен (гипокинетический криз). После криза с мочой выделяется сравнительно много белка, цилиндров, эритроцитов.

3. Осложнённый гипертонический криз - характеризуется резким повышением АД, острой коронарной недостаточностью, сердечной астмой, отёком лёгких либо острым нарушением мозгового кровообращения, отёком мозга. Возможны преходящая слепота, глухота, афазия, симптомы раздражения мозговых оболочек. В наиболее тяжёлых случаях возможны судороги, потеря сознания.

А.П. Голиков (1985) в соответствии с типом гемодинамики выделяет:

1. Гиперкинетический тип - характеризуется увеличением сердечного выброса (ударного и минутного объёмов) при нормальном или пониженном ПС. Развивается на ранних стадиях ГБ.

2. Гипокинетический тип - характеризуется значительным повышением общего ПС, снижением минутного и ударного объёмов. Развивается при II- III стадии ГБ.

3. Эукинетический тип - характеризуется повышением общего ПС и нормальным МО и развивается чаще у больных ГБ II – III ст. на фоне значительно повышенного исходного давления.

В целях оказания эффективной помощи наиболее целесообразно гипертонические кризы разделить на 2 большие группы (Gifford et al. 1991).

Криз I - при состояниях, требующих немедленного снижения АД (в течение 1 часа).

· гипертоническая энцефалопатия;

· острая левожелудочковая недостаточность;

· острое расслоение аорты;

· эклампсия;

· посткоронарный артериальный обходной анастомоз;

· некоторые случаи гипертензии, сочетающиеся с повышением уровня циркулирующих в крови катехоламинов;

· гипертензия при внутримозговом кровоизлиянии;

· острое субарахноидальное кровоизлияние;

· острые инфаркты (инсульты) мозга;

· нестабильная стенокардия или острый период инфаркта миокарда.

Криз II - при состояниях, требующих снижения АД в течение 12-24 ч.

· высокая диастолическая гипертензия (140 мм.рт.ст.) без осложнений;

· злокачественная артериальная гипертензия без осложнений;

· гипертензия в послеоперационном периоде.