Лечение выраженной ( III ст) и очень выраженной (IV ст) артериальной гнпертензии

При 3-й и 4-й стадиях АГ у многих больных удается добиться оптимального гипотензивного эффекта при проведении монотерапии в адекватных суточных дозах. Однако наиболее часто приходится начинать лечение с комбинации двух (II ступ.) или трёх препаратов (III ступ.). В самых тяжёлых случаях при отсутствии эффекта на III ступени через 8-12 нед. переходят к IV ступени.

В настоящее время ступенчатая схема лечения ЛГ не считается обязательной, т.к. у каждого больного имеется ряд индивидуальных особенностей течения заболевания, что требует дифференцированного применения гипотензивных средств.

ИБС. СТЕНОКАРДИЯ

Определение. ИБС - острое или хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных артериях, что нарушает равновесие между коронарным кровотоком и потребностями миокарда в кислороде

Факторы риски ИБС:

· мужской пол (мужчины раньше и чаще чем женщины болеют ИБС)

· возраст (риск заболевания ИБС в возрасте 40 лет)

· наследственная предрасположенность (наличие у родителей ИБС, гипертонической болезни и их осложнений до 55 лет)

· диспротеинемия: гиперхолестеринемия (уровень холестерина натощак - 6.5 ммоль/л), триглицеридемия (2,3 ммоль/л и более), гипо α - холестеринемия (0,9 ммоль/л)

· артериальная гипертензия: АД- 160/95мл. и более

· избыточная масса тела

· курение (1 сигарета в день)

· гиподинамия - не активный досуг

· стрессы

· сахарный диабет

Этиология.

Атеросклероз коронарных артерий в 97% случаев (Чазов Е.И. 1971г.)

Спазм коронарных артерий.

Патогенез.

1. Обструкция коронарных артерий атеросклеротическим процессом.

2. Снижение адекватности расширения коронарных артерий под влиянием местных метаболических факторов при возрастании потребности миокарда в кислороде.

3. Роль эндотелиальных факторов.

Эндотелины - сосудосуживающие факторы, стимулирует агрегацию тромбоцитов. Простациклин - вырабатывается в коронарных артериях в эндотелии. Обладает вазодилятирующим свойством, тормозит агрегацию тромбоцитов. Эндотелиальный расслабляющий фактор - это азота оксид (NО), образуется в клетках эндотелия.

4. Повышение агрегации тромбоцитов. Увеличивается выработка тромбоцитами тромбоксана (вазоконстриктор), в норме между тромбоксаном и простациклином равновесие. При ИБС равновесие нарушается, активность тромбоксана возрастает.

5. Повышение потребности миокарда в кислороде.

6. Недостаточность коллатерального кровообращения.

7. Повышение активности перекидного окисления липидов, что способствует агрегации тромбоцитов.

Классификация ИБС (ВКНЦ АМН 1984г.)

I. Внезапная коронарная смерть.  

II. Стенокардия.

А. Стенокардия напряжения

· впервые возникшая

· стабильная стенокардия с указанием функционального класса

· прогрессирующая стенокардия

В. Спонтанная стенокардия

III. Инфаркт миокарда.

A. Крупноочаговый

B. Мелкоочаговый

IV. Постинфарктный кардиосклероз.

V. Нарушения сердечного ритма

VI. Сердечная недостаточность.

Методы диагностики ИБС.

Правильная и своевременная диагностика ИБС позволяет не только вовремя начать лечение и улучшить качество жизни больного, по и повлиять на прогноз его жизни. По-прежнему сохраняет значение «правило пяти пальцев» П. Гарвея: диагноз в кардиологии на 50% является результатом расспроса

30% - данные физикального осмотра

10%-ЭКГ

5% - R – графия

5% - лабораторные данные

Таким образом, 80% диагностики врач получает при непосредственном обследовании.

Опрос больного. Детализировать жалобы, тщательный сбор анамнеза заболевания, выяснить факторы риска ИБС.

ЭКГ - относительно невысокая специфичность. Даже у больных с выраженной клинической картиной ИБС могут отсутствовать изменения. С другой стороны - изменения похожие на ишемические могут регистрироваться на ЭКГ и при других состояниях (при гипертрофии левого желудочка, гипокалемии). ЭКГ позволяет выявить только выраженные органические расстройства (рубец), либо нарушения ритма.

Проба с физической нагрузкой - достаточно доступный, относительно недорогой неинвазивный метод оценки характера болевого синдрома в грудной клетке. Велоэргометрия (ВЭМ) и тредмия - официально разрешенные процедуры для определения переносимости физической нагрузки. Единственно надежным признаком ишемии является снижение ST на 1 мм и более и появление клинических признаков ишемии миокарда.

Суточное мониторирование ЭКГ - позволяет выявить безболевую ишемию, нарушения ритма (пароксизмы аритмий).

ЭХО-КГ - оценивает сократительную способность миокарда, позволяет выявить различные пороки, пролапс митрального клапана, кардиомиопатии.

Стресс-ЭХО-КГ - определение ишемии во время проведении физической нагрузки.

Чрезпищеводная стимуляция сердца - ишемию можно вызвать навязыванием определенной частоты сердечных сокращений, но он не является физиологичным и потому используется редко.

Сцинтиграфия миокарда - проводится во время пробы с физической нагрузкой. Зоны снижения или отсутствия радиоактивности (холодные очаги) отражают локализацию и распространение зон нарушения ишемии.

Коронароангиография - новая возможность точного определения атеросклеротических изменений.

Внутрикоронарная ультразвуковая диагностика сосудов сердца - позволяет исследовать сосуды в d = 1.8-2 мм.

Стенокардия

«Грудная жаба» - впервые применил этот термин Геберден в 1768 году. И в течение 140 лет был единственным термином, применяющийся для определения ИБС, пока не определилось еще понятие инфаркт миокарда.

Стенокардия - приступообразно возникающая боль в области сердца, являющаяся одной из форм ИБС.

Классификация стабильной стенокардии.

Функц. класс I - боли за грудиной возникают при нагрузках высокой интенсивности.

II класс - боли возникают при ходьбе (больше 2 км.), при подъеме на лестницу (больше 1 этажа), после еды.

III класс - боли возникают при ходьбе по ровной местности в обычном темпе на расстоянии 1-2 квартала, 1 этаж лестницы.

IV класс  - стенокардия покоя.

К нестабильной стенокардии относят - впервые возникшая (до 1 месяца)

· прогрессирующая

· постинфарктная стенокардия (2 неделя острого инфаркта миокарда, сопровождается болями)

· стенокардия Принцметала.

Больные с нестабильной стенокардией подлежат госпитализации, т.к. риск внезапной смерти очень высок.

Этиология и патогенез.

Распространенная точка зрения о том, что причиной стенокардии является атеросклероз венечных артерий, является ошибочной.

Для правильной диагностики ИБС следует знать, что атеросклероз венечных артерий не является обязательным ее компонентом и что существует форма ИБС, протекающая с совершенно неизменными венечными артериями и проявляется острым ИМ, внезапной смертью.

За последние годы произошла эволюция взглядов на роль коронарного спазма в происхождении стенокардии. Через этап отрицания возможности спазма научно доказана реальность этого феномена в патогенезе стенокардии. Оказалось, что почти тотально стенозированная коронарная артерия может спазмироваться в том сегменте, где нет атеросклеротического повреждения. Признанию спастической теории способствовала эффективная терапия стенокардии нитратами и антагонистами кальция.

Клиника.

Основным симптомом является боль. Наиболее частая ее локализация - за грудиной с иррадиацией в левую руку, лопатку, шею, иногда в левую половину челюсти. Характер боли - сжимающий, жгучий. Некоторые больные воспринимают боль как сильнейшую, нестерпимую, испытывают при этом чувство страха, по продолжительности - 5-10 минут, иногда до 20 минут. Возникает после физической нагрузки, проходит в состоянии покоя. Купируется боль приемом нитроглицерина. При биохимическом исследовании крови каких-либо отклонений от нормы не выявляется. На высоте болевого приступа могут быть выявлены изменения ЭКГ: уплощение з.Т. вплоть до перехода в отрицательный или, наоборот, увеличение до гигантского остроконечного.