Скрининговые обследования слуха

Формирование слуховых и речевых центров невозможно без соответствующей акустической и речевой стимуляции. Наиболее активное развитие происходит в первые два-три года жизни. Именно этот факт делает раннее выявление патологии слуховой функции столь важным и необходимым этапом программы помощи детям с нарушениями слуха. В различных исследованиях было показано, что в случае врожденной тугоухости глубокой степени наиболее эффективными являются программы помощи, начатые не позднее 6 месяцев жизни. Поэтому выявление и последующая диагностика нарушений слуховой функции должны быть проведены в первые месяцы жизни [Sininger et al., 2010; Yoshinaga‑Itano C. et al., 2010; JCIH, 2007].

Аудиологический скрининг, основанный на анализе факторов риска, не позволяет своевременно выявлять всех детей со сниженным слухом. Это связано с тем, что около 50% слабослышащих детей не имеют в анамнезе никаких факторов риска по тугоухости и глухоте. Поэтому во многих странах мира, в том числе и в России, был введен тотальный (всеобщий) скрининг новорожденный. С появлением объективных, неинвазивных физиологических методов диагностики слуховой функции у новорожденных, а именно регистрации отоакустической эмиссии и коротколатентных слуховых вызванных потенциалов, появилась возможность проведения скрининга слуха новорожденных прямо в родильных домах и больницах для новорожденных.

Благодаря своей высокой чувствительности к патологии улитки ОАЭ широко применяется в программах аудиологических скринингов новорожденных. Однако скрининг, основанный на регистрации ОАЭ, имеет определенные недостатки: первое, зависимость от функционального состояния наружного и среднего уха; второе, ОАЭ генерируется наружными волосковыми клетками и не позволяет выявлять слуховую нейропатию и центральные слуховые расстройства. Слуховая нейропатия редко выявляется в популяции здоровых новорожденных. Это соображение в сочетании с экономическими факторами делает регистрацию ОАЭ высоко эффективным инструментом для аудиологического скрининга новорожденных в родильных домах.

При этом следует помнить, что для выявления ретрокохлеарных патологий слуха, в т.ч. слуховой нейропатии, необходимо использовать регистрацию СВП, которая стала широко применяться в скрининговых обследованиях новорожденных. Это было обусловлено разработкой и внедрением в практику приборов, использующих автоматические алгоритмы, что позволило снизить длительность обследования до 5-10 минут, а также проводить регистрацию СВП среднему медицинскому персоналу.

В рамках Национального проекта «Здоровье» используется двухступенчатая схема проведения аудиологического скрининга новорожденным и детям 1-го года жизни.

На 1-ом этапе регистрация отоакустической эмиссии проводится всем новорожденным на 3‑4 сутки жизни в родовспомогательном учреждении. Аудиологический скрининг проводится для каждого уха, даже если при обследовании первого уха ОАЭ не соответствует норме. Повторный скрининг – регистрация отоакустической эмиссии – проходит в детской поликлинике по месту жительства в возрасте 1 месяц.

2 этап аудиологического скрининга, углубленное диагностическое исследование, должно быть проведено в возрасте до 3 месяцев в специализированных сурдологических центрах:

– детям, у которых на 1-ом этапе скрининга ОАЭ не соответствовала норме;

– детям, у которых ОАЭ была зарегистрирована, но в анамнезе имеются факторы риска по тугоухости и глухоте. Одной из причин проведения диагностического обследования в этой группе является исключение ретрокохлеарной патологии (слуховой нейропатии).

В углубленное диагностическое обследование входит проведение регистрации КСВП, ОАЭ, импедансометрия. В случае подтверждения тугоухости целесообразно проведение регистрации частотно-специфичных СВП. Данные этих дополнительных исследований необходимы для раннего слухопротезирования. По результатам обследования определяется программа индивидуальной абилитации, которая должна начинаться не позднее 6-месячного возраста.

Следует помнить, что снижение слуха бывает не только врожденное, но может возникнуть на протяжении всей жизни. Особенно критическим с точки зрения формирования центральных отделов слуховой системы и слухо-речевого развития являются первые годы жизни. Причины снижения слуха в раннем возрасте различны (генетические факторы, врожденные внутриутробные инфекции, травмы головы, частые отиты и др.) и не всегда их точно можно определить. По данным статистики с врожденными проблемами слуха рождается примерно 3 ребенка из 1000. К возрасту 1 год дополнительно еще 1-2 малыша из 1000 начинают испытывать трудности со слухом. К школьному возрасту около 6‑10 детей из 1000 имеют снижение слуха. Успешно пройденный в неонатальном возрасте аудиологический скрининг не является гарантией нормального слуха в последующем. Специалистам - педиатрам, оториноларингологам, неврологам, логопедам - следует сохранять настороженность и, если ребенок плохо реагирует на звуки, плохо понимает обращенную речь, его слухо-речевое развитие отстает от нормы, то необходимо направить такого малыша на диагностическое сурдологическое исследование.

Диагностический алгоритм
исследования слуховой функции у детей

Задачами диагностического исследования является определение состояния слуховой функции для каждого уха. При выявлении патологии слуха определяется тип и степень тугоухости, конфигурация аудиограммы в зависимости от частоты, анализируются факторы риска возникновения тугоухости, решается вопрос о необходимости коррекции снижения и выбирается способ коррекции, определяется дальнейшая тактика (ре)абилитации, назначаются дополнительные обследования и последующие встречи.

В аудиологическое обследование входят: сбор анамнеза, отоскопия, проведение необходимых аудиологических тестов. Выбор тестов полностью зависит от возраста обследуемого ребенка [JCIH, 2007].

0-6 месяцев: основными методами обследования слуха в этом возрасте являются объективные методики: регистрация КСВП, запись частотно-специфичных вызванных потенциалов (ASSR или Chirp-тонов), импедансометрии (с высокочастотным зондирующим тоном), регистрация ОАЭ (ЗВОАЭ или ОАЭПИ). Данные поведенческой аудиометрии в этом возрасте ненадежны и используются только в качестве перекрестной проверки с данными электрофизиологических исследований. Следует помнить, что метод регистрации частотно-специфичных вызванных потенциалов не может использоваться изолировано и этому методу всегда предшествует запись КСВП на щелчок.

6 месяцев - 3 года: равноправно используются как объективные, так и субъективные методы исследования слуха. Обязательно проводится сравнение результатов разных методик. При наличии расхождения между полученными данными проводятся дополнительные, повторные обследования. Субъективные методы для детей с уровнем развития более 6 месяцев включают в себя поведенческую аудиометрию со зрительным подкреплением. При достижении 2‑летнего возраста возможно использовать игровую аудиометрию. Исследуемый частотный диапазон 250-4000 Гц; используются головные, внутриушные телефоны или костный вибратор.

Объективные методы состоят из регистрации КСВП, записи частотно-специфичных вызванных потенциалов (ASSR или Chirp-тонов), импедансометрии (зондирующий тон 226 Гц), регистрации ОАЭ (ЗВОАЭ или ОАЭПИ). Запись КСВП и ASSR обязательно выполняется, если результаты поведенческой аудиометрии оцениваются как ненадежные, или невозможно получить пороги слуха для каждого уха в отдельности, или регистрация СВП никогда не проводилась для этого ребенка.

старше 3 лет: поведенческая аудиометрия включает в себя тональную пороговую аудиометрию, проводимую или со зрительным подкреплением, или с использованием игровой аудиометрии, или по стандартной методике в зависимости от развития ребенка. Исследуемый частотный диапазон 250-8000 Гц; используются головные, внутриушные телефоны или костный вибратор. При необходимости проводится речевая аудиометрия в формате закрытого или открытого выбора в зависимости от развития ребенка.

Регистрация КСВП и ASSR выполняется, если результаты поведенческой аудиометрии оцениваются как ненадежные, или невозможно получить пороги слуха для каждого уха в отдельности. В этом возрасте для записи вызванных потенциалов часто приходится использовать медикаментозный сон. Для оценки функционального состояния среднего и внутреннего ушей проводится импедансометрии (зондирующий тон 226 Гц) и регистрации ОАЭ (ЗВОАЭ или ОАЭПИ).

В Табл. 5 приведены данные различных объективных методов исследования слуха при проведении топической диагностики.

Таблица 5. Определение уровня поражения слухового анализатора