Регистрация акустического рефлекса

Нормальное ухо реагирует на звуки большой интенсивности рефлекторным сокращением стременной мышцы (и, в некоторых случаях, мышцы Tensor tympany). Акустическая (стапедиальная) рефлексометрия – это регистрация сокращения стременной мышцы в ответ на звуковую стимуляцию. При его проведении определяется пороговое значение рефлекса, т.е. минимальный уровень подаваемого стимула, при котором происходит сокращение стременной мышцы. Акустический рефлекс (АР) может быть выявлен как ипсилатерально, так и контралатерально и имеет большое диагностическое значение.

Афферентной (сенсорной) ветвью дуги является слуховой нерв, заканчивающийся в вентральном улитковом ядре, связанном с верхним оливарным комплексом обеих сторон через трапециевидное тело. Эти двусторонние связи обусловливают рефлекторный ответ с обоих ушей. Эфферентный (двигательный) путь дуги простирается от медиального ядра верхнего оливарного комплекса до двигательного ядра лицевого нерва (Рис.7).

Рис.7. Дуга акустического рефлекса [Кочкин, 2006].

Как правило, регистрация акустического рефлекса производится после проведения тимпанометрии. Для регистрации АР в наружном слуховом проходе создается то давление, при котором был зарегистрирован пик комплианса (этим обеспечивается максимальная подвижность структур среднего уха). В отличие от тимпанометрии, при акустической рефлексометрии используются2 тона:стимулирующий и зондирующий. Ипсилатеральным называется рефлекс, зарегистрированный в стимулируемом ухе (т. е. когда и зондирующий, и стимулирующий тон подаются в одно и то же ухо). Контралатеральным рефлекс называется, когда производится звуковая стимуляция одного уха, а рефлекс регистрируется в противоположном (на стимулируемое ухо надевают наушник, а в исследуемое ухо вставляют зонд). Сторона АР определяется по стороне стимулируемого уха.

Существует несколько количественных параметров акустического рефлекса: порог, латентный период, нарастание амплитуды, временные параметры акустического рефлекса. Наибольшее клиническое значение из этих параметров имеет порог регистрации. Нормальный порог рефлекса составляет примерно 85 дБ (70 – 90 дБ) при использовании в качестве стимулов чистых тонов. На Рис. 8 приведен пример регистрации ипсилатерального АР в здоровом ухе. Увеличение интенсивности стимуляции вызывает бóльший рефлекс.

Рис. 8. Пример регистрации ипсилатерального акустического рефлекса.

В рамках акустической рефлексометрии проводится тест распада АР (reflex decay test). Исследуемое ухо стимулируется тональными сигналами частотой 500 и 1000 Гц длительностью не менее 10 с и интенсивностью 10 дБ над порогом АР на данной частоте. В норме в течение 10 с амплитуда рефлекса остается постоянной или уменьшается менее, чем на 50%. Оцениваются две количественные характеристики: время (в секундах), в течение которого амплитуда рефлекса уменьшается в два раза по сравнению с начальным значением (время полураспада), и процент снижения амплитуды АР за 10 секунд. Наличие положительного распада АР является диагностическим признаком невриномы VIII черепного нерва. В настоящее время при подозрении на невриному в первую очередь проводят лучевые исследования и диагноз ставится только на основании их результатов.

В клинической практике регистрация акустического рефлекса используется в следующих целях:

– Объективная и дифференциальная диагностика заболеваний среднего и внутреннего уха. Выявление поражений слухового и лицевого нервов, центральных слуховых путей и подкорковых центров слуха на уровне продолговатого мозга и моста.

– Используется для объективного выявления феномена усиленного нарастания громкости (ФУНГ).

– Применяется для объективной оценки порогов слышимости, комфортной громкости и дискомфорта. Это показатели важны при настройке слуховых аппаратов. Поэтому эта оценка особенно важна при детском слухопротезировании.

– Оценка результатов стапедопластики. Тимпанометрию и акустическую рефлексометрию применяют не ранее, чем через месяц после реконструктивной операции на ухе.

– Скрининговый интраоперационный тест при вживлении кохлеарного импланта.

Интерпретация результатов регистрации акустического рефлекса:

– норма: регистрируются ипси- и контралатеральные АР с обоих ушей. Пороги, динамика нарастания амплитуды АР, латентный период соответствуют нормальным показателям. Тест распада рефлекса отрицательный.

– кондуктивная тугоухость:

o при патологии среднего уха с тимпанограммами типов B, C, D: ипси-АР больного уха перестает регистрироваться при кондуктивной тугоухости уже ≥ 10 дБ. Контра-АР больного уха (который регистрируется в здоровом ухе) исчезает при потере слуха ≥ 30 дБ, что обусловлено повышением порог слуха больного уха. Ипси-АР здорового уха остается без изменений, контра-АР здорового уха (который регистрируется в больном ухе) исчезает при потерях слуха ≥ 20 дБ. Т.о. при кондуктивной тугоухости 30 дБ и более можно зарегистрировать лишь ипси-АР здорового уха.

o при отосклерозе (тимпанограмма типа A₂) АР чаще отсутствует, либо его порог значительно повышен (до 110–130 дБ). Может быть двухфазным.

o при разрыве цепи слуховых косточек (тимпанограммы типов A₁ и E) ипси-АР больного уха и контра-АР здорового уха отсутствуют, контра-АР больного уха можно зарегистрировать, если потеря слуха не превышает 30 дБ. При разрывах, расположенных медиальнее места прикрепления сухожилия стременной мышцы (например, при переломе передней ножки стремени) полного выпадения рефлекса может и не быть.

– сенсоневральная тугоухость (тимпанограмма типа А):

o при поражении ядер или ствола лицевого нерва выпадают рефлексы на стороне поражения: ипси-АР больного уха и контра-АР здорового уха. Это вертикальный тип АР. Наряду с вариантом поражения эфферентной части рефлекторной дуги (лицевого нерва), он может выявляться при легких степенях кондуктивной тугоухости (потери слуха не > 20 дБ) (Рис 9А).

o при патологии ствола мозга на уровне трапециевидного тела с вовлечением перекреста проводящих путей, регистрируются лишь ипси-АР обоих ушей. Оба контра-АР отсутствуют, т.к. нервные импульсы не переходят на противоположную сторону. Этот вариант соответствует горизонтальному типу АР с вовлечением центральной части рефлекторной дуги (Рис. 9Б).

o при поражениях слухового нерва ипси- и контра-АР больного уха исчезают. Это, так называемый диагональный тип АР, характерный для поражения афферентной части рефлекторной дуги (выраженное одностороннее кохлеарное поражение, а также одностороняя патология ствола слухового нерва). Чувствительность акустической рефлексометрии при диагностике поражений слухового нерва - более 70% (Рис. 9В).

o имеется нарушение АР только при контралатеральной стимуляции (одноальтернативный вариант АР).Чаще встречается при патологических процессах в области ствола мозга (Рис 9Д).

                      А                                                          Б

                      В                                                          Д

Рисунок 9. Интерпретация результатов регистрации акустического рефлекса.

Полное отсутствие АР (ипси- и контралатеральных) наблюдается при двустороннем кондуктивном поражении, начиная с умеренной степени; двусторонней сенсоневральной (кохлеарной) тугоухости значительной степени; двустороннем поражении слухового нерва; при патологических процессах, одновременно вовлекающих как ипси- так и контралатеральные проводящие пути. Также могут иметь место различные сочетания вышеперечисленных нарушений.

Подробнее о методе импедансометрии можно прочитать в пособиях «Практическое руководство по сурдологии» под ред. А.И. Лопотко, 2009; «Слуховая труба» М.Ю. Бобошко, А.И. Лопотко, 2013; «Импедансная аудиометрия» Р.В. Кочкин, 2006.

Отоакустическая эмиссия

Отоакустическая эмиссия представляет собой слабые звуковые колебания, генерируемые в улитке, которые можно зарегистрировать в наружном слуховом проходе при помощи высокочувствительного микрофона. В основе генерации этих звуковых колебаний лежит явление электромотильности наружных волосковых клеток - способности изменять свою длину при акустическом или электрическом воздействии. Активные движения НВК передаются базилярной мембране, и возникают обратно направленные бегущие волны, приводящие к колебаниям цепи слуховых косточек, барабанной перепонки и воздуха в наружном слуховом проходе.

Различают спонтанную и вызванную отоакустическую эмиссию. Спонтанная отоакустическая эмиссия регистрируется без звуковой стимуляции и присутствует примерно у 70% нормальнослышащих людей.

Вызванная отоакустическая эмиссия (ВОАЭ) регистрируется в ответ на звуковые сигналы. Она присутствует у всех нормальнослышащих людей. Метод регистрации ВОАЭ используется как в скрининговых исследованиях слуха, так и в сочетании с другими тестами в диагностических целях.

Механизм электромотильности НВК очень чувствителен к разным вредным воздействиям и нарушается на самых ранних стадиях развития сенсоневральной тугоухости. ВОАЭ также не регистрируется при патологии наружного и среднего уха. В этом случае, ВОАЭ возникает, но слабые звуковые колебания ВОАЭ не передаются в наружное ухо из-за плохой подвижности звукопроводящей системы «барабанная перепонка-косточки среднего уха».

В клинической практике используют два типа ВОАЭ:

· задержанная ВОАЭ;

· ОАЭ на частоте продукта искажения.