ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ.

           Пароксизмальная тахикардия – внезапное учащение сердечного ритма в основе которого лежит повышение автоматизма эктонического очага в любом из отделов преводящей системы.

Выделяют:

1. суправентрикулярные формы:

а) предсердная;

б) атриковентрикулярная

2. Желудочковая (внутрикулярная) форма.

Причины:

· органические болезни сердца;

· тиреотоксикоз;

· передозировка сердечными гликозидами, ß₂-аэрозомными агонистами;

· НУД, рефлекторная тахикардия при заболеваниях ЖКТ и шейном остеохондрозе.

Суправентрикульная тахикардия часто встречается у здоровых, а параксизмальная желудочковая тахикардия – исключительно у тяжелых сердечных больных.

Клиника:

Пароксизмальная тахикардия проявляется приступами сердцебиения, которые возникают внезапно. Больной жалуется на появление ощущения удара в грудь, после которого возникает сильное сердцебиение. Если приступ длится долго, могут появиться боли в области сердца по типу стенокардии, одышка, боли в правом подреберье, слабость, головокружение, обморок, тошнота, рвота. Заканчивается приступ также внезапно – ощущение остановки сердца и прекращение сердцебиения. После приступа выделяется много светлой мочи. При объективном исследовании – часто более 150 ударов в минуту пульс, при аускультации сердца – громкие частые тоны с укороченной диастолической паузой – эмбриокардия.

Неотложная помощь.

 Купирование суправентрикулярной тахикардии:

1. При нестабильной гемодинамике – ЭИТ и госпитализация.

2. При стабильной гемодинамике:

а) варусит пробы:

- задержка дыхания (вздох с последующей задержкой дыхания);

- форсированный кашель;

- стимуляция рвоты путем надавливания на корень языка;

- проглатывание корки хлеба;

- погружение лица в холодную воду с осторожностью;

- проба Ашоффа (надавливание на глазные яблоки) – риск повреждения сетчатки;

- массаж сино-каротидной зоны (в области сонной артерии).

При отсутствии эффекта: через 2 минуты:

- верапамил – 2,5-5мг внутривенно под контролем АД;

(пароксизмальная тахткардия) при отсутствии эффекта через 15 минут:

- верапамил – 5-10 мг внутривенно под контролем АД или сразу начать с:

- новокаинад – 10% - 5-10 мл на физ.растворе под контролем АД, возможно введение в одном шприце мезатона 1% - 0,1-0,3-0,5 мл.

При ПЖТ:

1. Нестабильная гемодинамика – ЭИТ и госпитализация.

Стабильная гемодинамика:

- лидокаин 2% - 5-6 мл и каждые 5 минут по 2-3 мл внутривенно до эффекта или общей дозы 3 мг/кг.

При отсутствии эффекта:

- новокаинамид 10: - 5-10 мл на физ.растворе (под контролем АД), возможно введение в одном шприце мезатона 1% - 0,1-0,3-0,5 мл.. Можно начать сразу с новокаинамида . Нет эффекта госпитализация.

Мерцательная аритмия – нарушение сердечного ритма, при котором наблюдается частое (от 350 до 600 в минуту) хаотичное возбуждение и сокращение (подёргивание, мерцание, фибрилляция) отдельных групп мышечных волокон предсердий и отсутствует координированное их сокращение. Лишь небольшая часть импульсов поступает к желудочкам, вызывая их возбуждение и беспорядочное нерегулярное сокращение. Трепетание предсердий – это ритмичные сокращения предсердий с частотой до 400 в минуту. Желудочки сокращаются реже.

ПРИЧИНЫ:органические болезни сердца (ревматические пороки сердца, ИМ, инфекционный эндокардит, кардиосклероз), интоксикации (в т.ч. сердечными гликозидами), тиреотоксикоз, гипокалиемия, физическое и психоэмоциональное перенапряжение.

По клиническому течению различают пароксизмальную (проявляющуюся приступами различной продолжительности), персистирующую (рецидивирующую) и постоянную (свыше 7 суток) формы мерцательной аритмии.

Клинические симптомы пароксизма МА.

Внезапное начало, сердцебиение, ощущение перебоев, «ударов», «беспорядка» в работе сердца, чувство стеснения в груди, головокружение, общая слабость, одышка при физической нагрузке, боли в области сердца, может быть кратковременная потеря сознания (в результате снижения мозгового кровотока).

 Пульс аритмичный, пульсовые волны различной амплитуды, определяется дефицит пульса (ЧСС в минуту больше числа пульсовых волн).

На ЭКГ: 1) отсутствуют зубцы Р, вместо них определяются волны мерцания разной амплитуды и длительности, которые лучше видны в отведениях II, III, aVF, V₁-V₂; 2) аритмия желудочков (расстояния R-R) разные.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

При пароксизме фибрилляции предсердий фармакологическая или электрическая кардиоверсия по неотложным показаниям показана пациентам с нестабильной гемодинамикой. Фармакологическая или электрическая кардиоверсия гемодинамически стабильным пациентам показана при повторных пароксизмах с уставленным эффективным методом восстановления ритма при пароксизмах длительностью менее двух суток.

Алгоритм оказания помощи:

1. Оценить состояние больного (пульс, АД, ЧДД, кожные покровы).

2. Помочь придать удобное положение.

3. Создать полный покой.

4. Обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду.

5. Ингаляции кислорода.

6. Приготовить и ввести:

- новокаинамид 500-1000 мг в/в (10% - 5-10 мл на физрастворе) со скоростью 50-100 мг/мин под контролем АД (возможно введение в одном шприце 1% р-ра мезатона 0,1-0,3-0,5 мл), на фоне введения препаратов калия (10 мл 4% калия хлорида, 10 мл р-ра калия и магния аспартата);

- вводить амиодарон по схеме: в/в стуйно медленно в дозе 300 мг (5 мг/кг) (5% - 6 мл на 5% р-ре глюкозы) в течение 20 минут, затем в/в капельно из расчета до 1000-1200 мг/сут, или дигоксин (строфантин) 0,25 мг (0,025% - 1 мл на 10–20 мл физ. р-ра) с 10 мл раствора калия и магния аспартата в/в медленно;

 - при отсутствии эффекта, нарастании нарушения кровообращения – ЭИТ. 

- Для снижения частоты желудочковых сокращений: вводить дигоксин (строфантин) 0,25 мг (0,025% - 1 мл на 10 – 20 мл на 0,9 % растворе натрия хлорида) в/в медленно, или верапамил 10 мг (0,25% – 4 мл на физ.р-ре) в/в медленно, или пропранолол 5 мг (0,1% - 5 мл на 0,9 % растворе натрия хлорида) в/в медленно (или 40-80 мг сублингвально) под контролем АД.                                                                            

NВ! Препараты 1 класса (прокаинамид, новокаинамид) не назначать пациентам с выраженной левожелудочковой недостаточностью. Пациентам после инфаркта миокарда препараты первого класса назначать в сочетании с бета-адреноблокаторами.

 ОСТРАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

(СЕРДЕЧНАЯ АСТМА, ОТЕК ЛЕГКИХ)

– внезапное снижение сократительной функции левого желудочка, которое приводит к чрезмерному застою и накоплению крови в сосудах малого круга кровообращения, а при его прогрессировании сопровождается проникновением в просвет альвеол серозной жидкости.

ПРИЧИНЫ:

1. Острый инфаркт миокарда.

2. Тяжелая артериальная гипертензия.

3. Аортальные пороки, митральный стеноз.

4. Тяжелые диффузные миокардиты.

5. Выраженный кардиосклероз.

СЕРДЕЧНАЯ АСТМА.

Клинические симптомы.

           Развитию приступа сердечной астмы способствует физическое или нервно-психическое напряжение. Приступ развивается чаще ночью, больной просыпается в страхе, после мучительного сна. Больной испытывает чувство нехватки воздуха, небольшой кашель (с которого начинается одышка, переходящая в удушье), сердцебиение, чувство страха смерти. Могут быть боли в области сердца. Осмотр: выражение лица страдальческое, положение ортопноэ (сидит со спущенными ногами), кожа серовато-бледная, покрыта холодным потом, акроцианоз, выраженная одышка (число дыхательных движений до 30-40 в минуту).

Сердечно-сосудистая система - пульс частый, нередко аритмичный. Границы сердца – в соответствии с основным заболеванием, чаще расширены влево. При аускультации сердца – тоны глухие, нередко ритм галопа, аритмии. Артериальное давление может быть вначале повышено или в норме, в дальнейшем по мере прогрессирования сердечной астмы снижается (в соответствии с основным заболеванием).

При аускультации легких – дыхание жесткое, единичные сухие хрипы.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Главная задача неотложной помощи – разгрузить малый круг кровообращения, добиться снижения повышенного гидростатического давления в его сосудах, улучшить сократительную способность миокарда, увеличить насыщение крови кислородом.

1. Оценить состояние больного (положение, пульс, АД, ЧДД, кожные покровы).

2. При нормальном или повышенном АД - обеспечить полусидячее положение с приподнятым головным концом или усадить пациента со спущенными ногами .

3. и с опорой для спины и рук. При артериальной гипотензии (САД<90) – уложить больного, приподняв изголовье.

4. Создать полный покой.

5. Обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду.

6. Если возможно – оксигенотерапия.

7. При артериальном давлении более 100 мм.рт.ст. - дать под язык одну таблетку нитроглицерина 0,5 мг (или аэрозоль), при необходимости повторно через 5-10 минут.

8. При неэффективности – при нормальном и повышенном АД - приготовить и ввести:

- в/в дробно морфин по 3 мг (по 0,3 мл 1% р-ра) до эффекта или общей дозы 10 мг (1 мл 1% р-ра),

- лазикс (фуросемид) 20-40 мг (2-4 мл 1% р-ра) в/в.

8. Госпитализировать. Измерять артериальное давление, следить за числом сердечных сокращений и числом дыхательных движений, состоянием.

ОСТРАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ОТЕК ЛЕГКИХ)

– внезапное снижение сократительной функции левого желудочка, которое приводит к чрезмерному застою и накоплению крови в сосудах малого круга кровообращения, а при его прогрессировании сопровождается проникновением в просвет альвеол серозной жидкости.

ПРИЧИНЫ:

1. Острый инфаркт миокарда.

2. Тяжелая артериальная гипертензия.

3. Аортальные пороки, митральный стеноз.

4. Тяжелые диффузные миокардиты.

5. Выраженный кардиосклероз.

ОТЕК ЛЕГКИХ.

Клинические симптомы.

Резко выраженное удушье, кашель с выделением большого количества пенистой розовой (с примесью крови) мокроты.

Положение ортопноэ, дыхание клокочущее, на расстоянии слышны влажные хрипы (симптом «кипящего самовара»), цианотичное лицо, набухшие шейные вены, холодный пот.

Пульс – частый, аритмичный, слабый, нитевидный. Артериальное давление повышено, нормальное или снижено (в соответствии с основным заболеванием). Тоны сердца глухие, часто ритм галопа.

Аускультация легких – в начале в нижних отделах, а затем над всей поверхностью лёгких выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы.

 НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1. Оценить состояние больного (положение, пульс, АД, ЧДД, кожные покровы).

2. При нормальном или повышенном АД - обеспечить полусидячее положение с приподнятым головным концом или усадить пациента со спущенными ногами и с опорой для спины и рук. При артериальной гипотензии (САД<90) – уложить больного, приподняв изголовье.

3. Создать полный покой.

4. Обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду.

5. Оксигенотерапия 100% кислородом с пеногасителем (этиловый спирт 70%).

6. При повышенном АД положить венозные жгуты на нижние конечности (каждые 10-15 минут жгуты снимают и накладывают повторно после перерыва).                                                                      

7. Аспирация пены из верхних дыхательных путей.

8. При артериальном давлении более 100 мм.рт.ст. - дать под язык одну таблетку нитроглицерина 0,5 мг (или аэрозоль), при необходимости повторно через 5-10 минут.

9. При нормальном или повышенном АД:

- в/в дробно морфин по 3 мг (по 0,3 мл 1% р-ра) до эффекта или общей дозы 10 мг (1 мл 1% р-ра),

- лазикс (фуросемид) 40-80 мг (4-8 мл 1% р-ра) в/в,

- нитроглицерин в/в капельно (до 10 мг в 100 мл физ. р-ра), увеличивая скорость введения с 25 мкг/мин до эффекта под контролем АД,

- при сохранении САД>160 мм.рт.ст. – 1 мл 2,5% р-ра бензогексония в 20 мл физ.р-ра в/в струйно медленно под контролем АД после каждых 2 мл раствора.

10. При артериальной гипотонии (САД<90):

- допамин 200-400 мг в 200-400 мл физ.р-ра или 5% р-ра глюкозы в/в капельно, постепенно увеличивая скорость вливания с 5 мкг/кг/мин до стабилизации АД на минимально достаточном уровне (90 мм.рт.ст.).

- после стабилизации АД - фуросемид 40 мг (4 мл 1% р-ра) в/в,

- если повышение АД сопровождается усилением отёка лёгких – в/в капельно нитроглицерин (до 10 мг в 100 мл физ.р-ра) до эффекта под контролем АД.

11. При пароксизмальных тахикардиях (ЧСС более 150) с выраженной гипотензией и брадикардиях (ЧСС менее 50) с выраженными гемодинамическими расстройствами – ЭКС.

12. Госпитализировать после стабилизации состояния: отсутствии влажных хрипов и нормализации АД.

NВ!Эуфиллин показан как вспомогательное средство только при выраженной брадикардии или сопутствующем бронхоспазме.       Сердечные гликозиды показаны только при фибрилляции (трепетании) предсердий и при отсутствии ИМ.

Глюкокортикоиды – только при респираторном дистресс-синдроме.

При аортальном стенозе, гипертрофической кардиомиопатии, тампонаде сердца нитроглицерин и другие периферические вазодилятаторы относительно противопоказаны.

Коллапс- клиническое проявление остро развившейся сосудистой недостаточности с резким устойчивым понижением АД и расстройством периферического кровообращения из-за изменения ОЦК, падения сосудистого тонуса и др.

Ведущие симптомы:

- слабость;

- бледность и влажность кожи (холодный липкий пот);

тахикардия(брадикардия);

- нитевидный пульс;

- снижение АДс и АДд (АДс < 80 мм рт. ст.);

- снижение пульсового давления.

Этиология. Коллапс, как правило, — осложнение тяжелых заболеваний и состояний.

Кардиогенная форма коллапса: при инфаркте миокарда, остром миокардите, ТЭЛА.

Сосудистая форма коллапса; при инфекционных заболеваниях и интоксикациях, при критическом снижении лихорадки, тяжелых пневмониях, остром панкреатите, перитоните.

Геморрагический коллапс — при острой массивной кровопотере.

Клиническая картина.

При кровопотере симптомы коллапса развиваются через несколько часов после кровопотери, при интоксикациях — одновременно с симптомами интоксикации. Чаще всего коллапс возникает остро.

Вначале появляется слабость, головокружение, шум в ушах, голове. Пациенты жалуются на жажду, зябкость, похолодание конечностей, «пелену» перед глазами, сни­жение зрения. Сознание чаще сохраняется, но появляется заторможенность, безучастность к окружающему. В тяжелых случаях сознание исчезает, наблюдаются судороги мышц лица, конечностей. Снижаются и пропадают рефлексы, зрачки расширяются, ослабевает сердечная деятельность. Кожа становится бледной, покрытой липким холодным потом, акроцианоз. Черты лица заостряются, запавшие тусклые глаза, безразличный взгляд. Пульс на лучевых артериях нитевидный или отсутствует, тахикардия или реже — брадикарддя. Снижаются АДс, АДд и пульсовое давление, тоны сердца глухие, аритмия. Дыхание поверхностное. Олигурия (анурия). Снижается температура тела.

Неотложная помощь

Необходимы действия, направленные на причину коллапса, повышение сосудистого тонуса и АД, улучшение деятельности сердца.

· Обеспечить пациенту полный покой.

· Уложить горизонтально без подголовника.

· Утеплить (укрыть одеялом, грелки — к пояснице и конечностям).

· Обеспечить доступ свежего воздуха и оксигенотерапию.

· Ввести 2-3 мл кордиамина или 2 мл 10% раствора кофеина бензоата подкожно, внутримышечном или сульфокамфокаина 2 мл 10% раствора (кроме случаев геморрагического коллапса).

· При отсутствии эффекта— 1 мл 1% раствора мезатона внутримышечно.

· Ввести в/в 60-90 мг преднизолона иди 125 мг гидрокортизона.

· При геморрагическом коллапсе - остановка кровотечения, внутривенно - кровезамещающие жидкости (полиглюкин, реополиглюкин).

При тахикардии - строфантин 0,025% -I мл с 10 мл физиологического раствора внутривенно медленно

Обморок- внезапное кратковременное нарушение сознания, вызванное гипоксией мозга, сопровождающееся ослаблением сердечной деятельности и дыхания и быстрым их восстановлением.

Ведущий симптом — потеря сознания.

Этиология.

В зависимости от причин выделяют 3 группы обмороков.

1. Нейро-кардиогенные: вследствие страха, вида крови, ситуационные (при приступе кашля, чихания)

2. Кардгюгенные:     

1) аритмические (полная α-ß блокада, остановка синусового узла),

2) обструктивные - аортальный стеноз, шаровидный тромб, стеноз

легочной артерии, ТЭЛА.

3) Ангиогенные

а) ортостатический (при переходе пациента из горизонтального

в вертикальное положение).           

б) церебро-васкулнрный — вследствие поражения (чаще атеро-

склерозом) мозговых сосудов, при снижении АД,

Клиническая картина.

Предобморочный период:

· ощущение дурноты, потемнение в глазах, слабость, звон в ушах, головокружение, подташнивание, потливость, бледность кожи.

Продолжается до 1 минуты.

Обморок:

· потеря сознания, резкое снижение мышечного тонуса, бледность кожи, поверхностное дыхание. Зрачки сужены (иногда — расширены), пульс редкий, едва прощупывается, АД нормальное или снижено. Тоны сердца приглушены. Дыхание поверхностное, редкое. В исключительных случаях при продолжительном обмороке могут быть клонические судороги, непроизвольное мочеиспускание. Продолжительность обморока - от нескольких секунд до 1 минуты, иногда затягивается до 10-20 минут.

Послеобморочиое состояние: возвращается сознание, кожа приобретает обычный цвет, нормализуются пульс и АД, возможна слабость, головная боль.

Неотложная помощь:

· уложить пациента горизонтально с приподнятыми ногами (30°) без подголовника:

· расстегнуть одежду;

· обеспечить доступ свежего воздуха;

· обрызгать лицо и грудь водой, похлопать по лицу;

· дать вдохнуть пары нашатырного спирта.

Если обморок продолжается, ввести:

· 2 мл кордиамина внутримышечно

·  или 1 мл 10% кофеина бензоата подкожно.

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

Синдром, развивающийся вследствие резкого нарушения насосной функции левого желудочка, характеризующийся неадекватным кровоснабжением жизненно важных органов с последующим нарушением их функций.

Причины:

- инфаркт миокарда

- диффузный миокардит

-эмболия легочной артерии

- аритмии

Клиническая картина:

1. Выраженное снижение АД (АДс ниже 90 мм рт.ст., пульсовое – ниже 20 мм рт.ст.), тахикардия.

2. Кожные покровы бледно-цианотичны, холодный липкий пот, спавшиеся

периферические вены, снижение температуры тела.

3 Нарастающая одышка, акрцианоз, влажные хрипы, кровохарканье, олигурия, анурия, нарушение сознания, заторможенность, адинамия. Боли в области сердца бывает не у  всех больных.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ:

1. При отсутствии застоя в легких: уложить под углом 20 с приподнятыми нижними конечностями.

2. Обеспечить доступ свежего воздуха, выньте зубные протезы.

3. Оксигенотерапия.

4. Срочно доставить больного в отделение реанимации, снимите ЭКГ. 

5. Купирование болевого синдрома:

Нейролептаналгезия:

- 2мл - 0,005 % фентанил с - 2-4мл - 0,25 % р-р дроперидолом в 10 мл – 0,9% NaCl р-ра, или

Наркотические анальгетики:

- 1мл - 2% промедола с 10мл – 0,9% NaCl р-ра в/в или

- 1мл - 1% морфина + 1мл - 0,1% атропина сульфата (при брадикардии).

При психомоторном возбуждении: 1мл - 2% р-р промедола (1мл – 1% морфина) с 2мл – 0,5%р-р диазепама (седуксена) в/в медленно в 10мл – 0,9% NaCl р-ра. 

6. С целью повышения АД: введение жидкости 200мл- 0,9% NaCl в/в капельно за 10 минут под контролем АД, реополиглюкин 400-500мл в/в капельно.

При отсутствии эффекта: 1мл – 0,2% р-р норадреналина (норэпинефрина) на 200-400мл – 5% глюкозы под контролем АД и ЧСС, или

       - 5мл – 0,5% р-р добутамина в/в капельно в 200мл – 0,9% NaCl р-ра. 

7. При необходимости введите 30-60мг преднизолона с 10мл – 0,9% NaCl р-ра в/в струйно.

8. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния. 

Вегетососудистые кризы НЦА может протекать в виде кризов

1. Симпатоадреналовый криз:

- головные боли сильные; пульсация в голове;

- сердцебиение, перебои, боли в сердце;

- онемение и дрожание, похолодание конечностей;

- бледность, сухость кожи;

- ознобоподобный тремор; повышение температуры;

- тревога, страх;

- тахикардия; АД повышено;

- стойкий белый дермографизм;

- внезапный конец приступа;

- полиурия (моча с низким удельным весом), слабость.

Неотложная помощь:

1. Рациональная психотерапия.

2. Коррекция дыхательного стереотипа (убедить больного перейти на нормальный ритм и тип дыхания – преимущественно диафрагмальный).

3. Медикаментозная терапия:

- седуксен (реланиум) 0,5% - 2мл внутримышечно или внутривенно

- или дроперидол 0,25%-1-2 мл внутривенно на физ.растворе (действие через 2-5 минут, максимум через 25-30 минут, длительность 2-3 часа);

- пирроксан 1% - 1-2 мл внутримышечно;

- анаприлин 0,25% - 1-2 мл внутривенно на физ.растворе.

При неэффективности повторить через 30-40 минут под контролем АД.

           - или кордарон 5% -3мл внутривенно на физ.растворе.

4. При интенсивной боли:

- баралгин 5мл внутримышечно

5. При выраженной рвоте:

- церукал 2мл внутримышечно или внутривенно.

Примечание:

При резко выраженном повышении АД лечебная тактика сходна с таковой при гипертоническом кризе.

Обязательна консультация невропатолога.

2. Вагоинсулярный (парасимпатический) криз:

- вялость, слабость;

- замирания и перебои в области сердца;

- затрудненное дыхание, нехватка воздуха;

(вегетососудистые кризы)- чувство жара, головокружение;

- влажная кожа, гиперемия;

- брадикардия, АД-снижено;

- боли в животе, урчание, метеоризм, позывы на дефекацию;

- после криза – астения несколько дней.

Неотложная помощь:

1. Рациональная психотерапия.

2. Коррекция дыхательного стереотипа

3. Медикаментозная терапия:

- седуксен 0,5% - 2мл внутримышечно

+

- атропина сульфат 0,1% - 1мл подкожно при необходимости повторить через 3-4 часа подкожно 0,5 мл;

- или платифиллина гидротартрат 0,2% - 1мл подкожно 2-3 раза в день

· При неэффективности и выраженной артериальной гипотензии:

           - кордиамин 10% - 2-3 мл внутримышечно

           - или кофеин 10% - 1мл подкожно

В дальнейшем целесообразно адаптогены внутрь:

           - настойка женьшеня, экстракт элеутерококка;

           - пантокрин внутримышечно

· При выраженном бронхоспазме:

- ингаляции ß –адреноблокаторов (салбутамол, алупент и др.)

- эфедрин 5% - 1мл внутримышечно – после нормализации АД

- эуфиллин 2,4% - 6-8 мл внутривенно на физ.растворе

· При проявлении клинических признаков гипогликемии:

- раствор глюкозы 40% - 20мл внутривенно струйно;

- крепкий сладкий чай

· При наличии вестибуловегетативных нарушений (тошнота, рвота, головокружение):

- галоперидол 0,5% - 2мл внутримышечно;

- дедалон (дименгидрат) 0,05-1г (1-2 таблетки) – 3-4 раза в день;

- или аэрон – 1-2 таблетки – 3-4 раза в день.

Инфаркт миокарда (ИМ) - это острое заболевание, обусловленное возникновением очагов ишемического некроза в сердечной мышце в связи с абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровотока. 

Этиология:

атеросклероз коронарных артерий с изъязвлением атеросклеротической бляшки с последующим тромбозом коронарных артерий.

Клиническая картина:

1. Загрудинная интенсивная боль, давящая, сжимающая, с иррадиацией в левое плечо, предплечье, руку, лопатку; приступ продолжается несколько часов и даже суток.

2. При осмотре: кожные покровы бледные,покрыты липким потом, возможен акроцианоз; чувство страха смерти, возбуждение.

3. Брадикардия, сменяющаяся тахикардией, аритмия; АД повышается, затем снижается; при выслушивании – ослабление тонов, ритм галопа, систолический шум на верхушке; повышение температуры тела; отрицательный эффект от приема нитроглицерина.

Атипичные варианты ИМ:

1. абдоминальный (боль локализуется в эпигастральной области)

2. астматический (приступы удушья, чаще у пожилых)

3. аритмический (появление аритмий)

4. церебральный (головная боль, потеря сознания, инсультоподобная клиника)

5. бессимптомный.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Больных с инфарктом миокарда необходимо срочно госпитализировать в отделение реанимации (на носилках лежа, при признаках сердечной недостаточности с приподнятым головным концом).

На догоспитальном этапе необходимо купировать болевой синдром, предупредить профилактику осложнений, создать больному абсолютный физический и психический покой.

1. Измерить АД, следить за Рs, ЧД, снимите ЭКГ.

2. Дать таблетку нитроглицерина 0,0005 сублингвально по 1 таблетке с интервалом 3-5 минут, троекратно под контролем АД.

3. Для профилактики тромбоэмболических осложнений:

- аспирин 325мг разжевать. 

- 5 000 ЕД гепарина в 20 мл – 0,9% NaCl р-ра в/в струйно (при отсутствии

показаний к тромболитической терапии).

4. Для обезболивания:

(инфаркт миокарда)

Нейролептаналгезия:           

- 1-2мл - 0,005 % фентанил с

- 1-2мл - 0,25 % р-р дроперидолом в 10 мл – 0,9% NaCl р-ра (при отсутствии эффекта в/в капельно нитроглицерин под контролем АД), или

Наркотические анальгетики:

- 1мл - 2% р-р промедола с 10мл – 0,9% NaCl р-ра в/в или

- 1мл - 1% р-р морфина гидрохлорида.

 5. Ингаляционный наркоз смесью закиси азота с кислородом.

6. Для восстановления коронарного кровотока и ограничения зоны ишемии:

- стрептокиназа 150 000 МЕ разводят в 90мл – 0,9% NaCl р-ра в/в кап., урокиназа,

(альтеплаза).

7. при аритмии: 6-10мл - 2% р-р лидокаина в 20 мл – 0,9% NaCl р-ра в/в медленно.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ – одно из наиболее частых и тяжелых осложнений артериальной гипертензии, характеризующееся острым повышением артериального давления до индивидуально высоких цифр и резким обострением симптоматики заболевания с преимущественным преобладанием церебральных и сердечно-сосудистых расстройств.

Виды и симптомы:

КРИЗ I ПОРЯДКА (АДРЕНАЛОВЫЙ) протекает преимущественно с нейровегетативным синдромом (в I-II ст. АГ).

СИМПТОМЫ:

Внезапное начало;

Гиперемия, влажность кожи; Возбуждение, испуг, дрожь, тахикардия;

Учащенное и обильное мочеиспускание; Сухость во рту; Преимущественное повышение систолического артериального давления, увеличение пульсового давления.

КРИЗ II ПОРЯДКА (НОРАДРЕНАЛОВЫЙ) характеризуется отечным, кардиальным или энцефалопатическим синдромом (чаще у женщин в II-III ст.АГ).

СИМПТОМЫ:

Постепенное начало, сонливость, адинамия;

Бледность, одутловатость лица, дезориентированность;

Отечность, тяжесть в сердце и голове; Преимущественное повышение диастолического артериального давления, уменьшение пульсового давления; Склонность к брадикардии.

ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ:               

1.Легкий - характеризуется непродолжительным гипертензивным синдромом (1-3 часа) и умеренно выраженной церебральной симптоматикой.

2.Средней тяжести - продолжается на фоне лечения от 4 часов до 2-3 суток и сопровождается головокружением, головной болью, фотопсиями.

3.Тяжелый - характеризуется гипертензивной реакцией на фоне лечения продолжительностью более 4-х суток и наличием осложнений (сердечная астма, острое нарушение коронарного и мозгового кровообращения).

ЭНДОКАРДИТ

- это заболевание инфекционной природы, поражающее эндокард, сердечные клапаны, эндотелий крупных сосудов.

ЭТИОЛОГИЯ:

- стрептококк

- энтерококк,

- пневмококк,

- грибы; о вирусном эндокардите имеются единич­ные сообщения.

Клиническая картина.

1. Начало заболевания, как правило, острое: поднимает­ся высокая температура, выражены озноб и симптомы интоксикации (миалгия, артралгия, диспепсия, головная боль и др.). Лихорадка обычно длительная, затяжная, интермиттирующая, гектическая.

2. При осмотре больных выявляются бледность, иктеричность, на слизистых век видны кровоизлияния, возможно появление геморрагиче­ской сыпи.

3. Изменения сердечно- сосудистой системы:

- Больные отмечают боли в сердце неопреде­ленного характера— от тупых до инфарктоподобных.

- При осмотре сердца можно выявить признаки миокардита (глухость тонов, тахикардия, нарушения сердечного ритма и др.).

- Но наиболее ярко выражены симптомы сформиро­вавшегося порока сердца, т. е. признаки поражения эндо­карда. Наиболее патогномоничным для инфекционного эндокардита пороком является недостаточность аорталь­ного клапана (в 60—100 % случаев).

4. Важным симп­томом является увеличение селезенки, выявляемое клиниче­ски и при УЗИ органов брюшной полости.

5.Развиваются гломерулонефриты, гепатиты.

Больные умирают при нарас­тающей сердечной и почечной недостаточности. Возможно полное выздоровление с формированием порока сердца.

Диагностика:                   А) лабораторные методы обследования:

1) посевы крови на стерильность максимально рано от начала заболевания, оптимальный срок — взятие крови до назначения антибиотиков, повторно в течение суток (на высоте лихорадки), несколько дней подряд. Получение положительной гемокультуры — наиболее важный диаг­ностический признак инфекционного эндокардита;

2) БАК: подтверждение воспалительного характера заболе­вания — определение неспецифических острофазовых показателей. Необходима также лабораторная диагностика нарушений функций печени (определение билирубина, трансаминазы) почек (определение креатинина, мочевины и др.);   

3) ИМИ :выявление иммунных нарушений на основании иммунограммы,

Уровня циркулирующих иммунных комплексов и др.;

Б) Инструментальные методы исследования

 4)при УЗИ (эхокардиографическом исследовании) можно выявить прямой диагностический признак бактериального эндокардита — вегетации на клапанах сердца;               5)электрокардиографические и рентгенологические данные неспецифичны.

МИОКАРДИТ -воспалительное заболевание миокарда, обусловленное воздействием инфекционных или неинфекционных агентов, или возникающее в результате косвенного воздействия этих факторов при проявлении аллергических или аутоиммунных реакций, носящее очаговый или диффузный характер.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По этиологии:

-вирусные                        -бактериальные               - риккетсиозные

- спирохетозные

- грибковые

- паразитарные

-токсические и аллергические  (в т.ч. неустановленного генеза)

По патогенезу:

- инфекционно- иммунный и инфекционный

 - аутоиммунный

 - токсикоиммунный

По морфологии.

По клиническим признакам и течению.

По степени тяжести

ОЧАГОВЫЙ МИОКАРДИТ

 Симптомы:

- астения

- субфебрилитет

- потливость

- снижение толерантности к нагрузке

Боли в области сердца.

Нарушения сердечного ритма и проводимости:

- сердцебиение

- лабильность пульса

- перебои в работе сердца

- ощущения остановки сердца

Биохимический анализ крови:

- ­сиаловых кислот, серомукоида

- ­ ЛДГ 1-2, КФК, АСТ

 Электрокардиография:

Тахикардия (реже брадикардия), арушение реполяризации, нарушения ритма и проводимости

 Радиоизотопный метод исследования и магнитно- резонансная томография

ДИФФУЗНЫЙ МИОКАРДИТ астенический синдром, сопутствующий перикардит, боли в области сердца, нарушения ритма, одышка

I. Осмотр:

вынужденное положение

 - бледность

 - цианоз

 - отеки, набухание шейных вен

II. Объективные данные:

- ­ размеров сердца

- приглушенность тонов сердца

-ослабление и расщепление I тона

-появление дополнительных III, IV тонов

- появление ритма галопа

- систолический и шум трения перикарда

III. Общий анализ крови:

- ­ СОЭ

 - лейкоцитоз или лейкопения

IV. Биохимический анализ крови:

 - ­сиаловых кислот, АЛТ, КФК, ЛДГ

 - ¯ альбумина. 

VI. Электрокардиография:

- тахикардия

 - монофазный подъем ST

 - несимметричный Т

 - АВ- блокада, блокада ножек п.Гиса

 - экстрасистолы, мерцание предсердий

 - снижение вольтажа ЭКГ

 - патологический Q

VII. Эхокардиография:

- кардиомегалия, дилатация камер сердца

 - ¯ сердечного выброса

 - тотальная гипокинезия, дискинезия

 - накопление жидкости в перикарде

VIII. Биопсия миокарда:

-воспалительная инфильтрация лимфоцитами

 -дегенеративно- некротические изменения

IX. Рентгенография

ПЕРИКАРДИТЫ - воспаление наружной оболочки сердца (перикарда)

Классификация:

I. Инфекционные:

   1) ревматические,  

   2) туберкулезные,

    3) бактериальные

       4)вызванные простейшими;

    5) грибковые;

    6)_ вирусные

II. Асептические перикадиты:  

   1) аллергические;

2) при диф­фузных болезнях соединительной ткани                          3) при заболеваниях крови и геморрагических диатезах                       4) при злокачественных опухолях;

5) травматические;

6) при лучевом воздействии;

7) ауто­иммунные— постинфарктные,

8) при нарушении обмена веществ — уремии,

СУХОЙ (ФИБРИНОЗНЫЙ) ПЕРИКАРДИТ

Клинические симптомы.

1. Боли в области сердца (не за грудиной) различной интенсивности (от легкого покалывания до очень интенсивных) и продолжительности, не купируются нитроглицерином, усиливаются при кашле, чихании, дыхании.

2. Возможны икота, рвота в результате раздражения диафрагмального нерва.

3. субфебрильная температура тела.

4. Шум трения перикарда скребущего характера (напоми­нает хруст снега).

Лабораторные данные определяются основным заболеванием, может отмечаться умеренное увеличение СОЭ, сдвиг лейко­цитарной формулы влево.

Инструментальные исследования.

ЭКГ: конкордантный подъем сегмента ST с одновременной выпуклостью книзу в стан­дартных и грудных отведениях. Такое смещение сегмента ST держится около 2 сут, затем интервал S — Т снижается до изолинии. В дальнейшем электрокардио­грамма нормализуется. ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ

Клинические симптомы.

 1. Выраженная постоянная одышка.

 2. Вынужденное положение больного — сидячее с наклоном вперед, нередко больной становится на колени и прижимается лицом к подушке.

3. При сдавлении экссудатом верхней полой вены появляется набухание вен шеи, увеличивающееся на вдохе, отечность и цианоз лица, шеи.

 4. При сдавлении нижней полой вены увеличивается и становится болезненной печень, быстро нарастает асцит, появляются отеки на ногах.

5. Выбухание грудной клетки в области сердца.

 6. Осла6ление или исчезновение верхушечного толчка.

7. расширение пло­щади сердечной тупости во все стороны, а также сосудистого пучка во втором межреберье, конфигурация сердца напоми­нает крышу с трубой.

8. При аускультации определяется глу­хость тонов сердца, аритмии, иногда ритм галопа

9.  Пульс малой величины, частый, АД - снижено.

10. Признаки сдавления (тампонады) сердца и неполных стволов: резко выраженная одышка; чувство страха смерти;

выраженная отечность лица и шеи, цианоз, холодный пот; набухание шейных вен, которые не спадаются на вдохе; быстро нарастающий асцит, отеки ног,

увеличенная болезнен­ная печень;

Лабораторные исследования.

1. OAK: увеличение СОЭ и количества лейкоцитов, сдвиг -лейкоцитарной формулы "влево.

2. БАК: увеличение уровня а-глобулинов, фибриногена, гаптоглобина.

3.Исследование перикардиальной жидкости При воспалительном поражении перикарда относительная плотность перикардиальной жидкости 1,018—1,020 г/л, со­держание белка превышает 30 г/л, реакция Ривальта положи­тельная, среди лейкоцитов преобладают нейтрофилы.

Инструментальные исследования

ЭКГ: снижение вольтажа всех зубцов.

Рентгенологическое исследование сердца:

а) увеличение тени сердца;

б) исчезновение талии сердца

Эхокардиография: наличие жидкости в полости перикарда.                       

ЛЕЧЕНИЕ

I. Постельный режим:

- легкая степень -- до 30 дн. (до 3-х мес.)

 - средняя степень -- 4 - 6 нед. ( 6 мес.)

 - тяжелая степень -- ПИТ

II. Этиотропная терапия

III. Патогенетическое лечение:

- НПВС ( индометацин 0,025 г * 3 р/д) - глюкокортикоиды

тяжелое течение, нет эффекта от НПВС, появление эксудативного перикардита

 ( преднизолон 15-30 (60-80) мг/ сут 2-6 недель, иногда до 12 мес )

- аминохинолиновые соединения

снижение доз ГК

 затяжное, рецидивирующее течение ( делагил 0,25 1 р/д 4-8 мес )

- гепарин

10 000 ЕД * 4 р/д 7-10 дней

5 000 ЕД * 4 р/д 7-10 дней

5 000 ЕД * 2 р/д 10-14 дней

- антиоксиданты

токоферол 1 мл в/м * 1 р/д 20-30 дней

эссенциале 2-3 капс. * 3 р/д 30 дней

- иммуномодуляторы, МКАТ, цитокины

антигенспецифическая иммунотерапия

IV. Метаболическое лечение

V. Симптоматическая терапия

- ингибиторы АПФ

 - сердечные гликозиды

 - мочегонные

 - b- блокаторы

 - амиодарон

Исходы заболевания и прогноз

- полное выздоровление

 - «выздоровление с дефектом»

 - кардиосклероз Профилактика.

Первичная заключается

1.в повышении сопротивляемости организма к инфекции

- закаливание,

- здоровый образ жизни;

2. лечение очаговой инфекции

- тонзиллит,

- кариозные зубы,

- гайморит и т. д..

Вторичная осуществляется

-постановкой больного на диспансерный учет после выписки из стацио­нара

- активное наблюдение за ним в дальнейшем для предупреждения возможных рецидивов.  - после перенесенного заболевания соответствую­щее трудоустройство  (работа в теплом помещении, без значительной физической нагрузки).

Ревматизм — токсико-иммунологическое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся вследствие инфицирования бета-гемолитическим стрептококком группы А Классификация               1. Фаза болезни

а) активная (активность 1, 2, 3 cm)

б) неактивная   2.Клинико - анатомическая характеристика поражения                    А) Поражение сердца: Ревмокардит: миокардит, эндокардит , перикардит

Порок сердца

Б) Поражение других органов: плеврит

хорея, энцефалит

васкулиты

нефриты, гепатиты

поражение кожи

3. Характер течения

Острое, подострое,

Затяжное, непрерывно рецидивирующее,

Латентное.

Этиология.Возникновение ревматизма и его рецидивы связаны с бета-гемолитическим стрептококком группы А (тонзиллит, фарингит, стрептококковый шейный лимфаденит).

Сестринский процесс.

I этап. Сестринское обследование

II этап. Устанавливаются проблемы (сестринские ди­агнозы) по приоритету

II этап. Устанавливаются проблемы (сестринские ди­агнозы) по приоритету

IV этап. Реализация спланированных вмешательств.

V этап. Итоговая оценка эффективности сестринс­ких вмешательств.

Нейроциркуляторная астения

—функциональное полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежат расстройства нейроэндокринной регуляции с различными симптомами, возникающими на фоне стрессовых ситуаций, имеет доброкачественное течение и не вызывает поражения сердца и сердечной недостаточности.

Классификация НЦА:

1). Этиология

- Идиопатическая

- Психогенная

-Инфекционно - аллергическая

- Посттравматическая

-Физический и эмоциональный стресс и др.

2). Тип

- Гипотензивный

- Гипертензивный

- Нормотензивный

- Смешанный

3). Клинический синдром

- Основные

- Кардиальный

-Нарушение ритма сердца (тахи-, брахикардия, экстрасистолия и т.д.)

- Вазомоторный

-Церебральный (мигрень, обморок, вестибулярные кризы, головные боли)

-Периферический (синдром Рейно, акропарестезии и др.)

- Дополнительные

- Общеневротический

-Нарушение терморегуляции (неинфекционный субфебрилитет)

-Малые эндокринопатии

- Другие соматические проявления вегетативной дисфункции (дыхательные)

- Нейроаллергический

4). Характер течения

- Ремитирующее

- Стационарное

- Прогрессирующее.

Основные причины.продол­жительное психоэмоциональное напряжение, пси­хическая травма, травма головного мозга.

Предраспола­гающие факторы:наследственно-конституциональный, на­рушения питания, особенно в детском и юношеском воз­расте, инфекционные заболевания, очаговые инфекции, злоупотребление алкоголем, табакокурение. профессиональные факторы: высокая температу­ра окружающей среды, шум, воздействие ионизирующего облучения, некоторых химических веществ, чрезмерное физическое напряжение.

Лечение должно быть комплексными патогене­тическим урегулирования режимаработы и отдыха (достаточный сон, не меньше 8—9 ч в сутки),

Важное значение имеет рациональное питание с доста­точным количеством витаминов и ограничением употреб­ления соли, острых блюд, алкоголя, крепких кофе, чая. Пепа­раты успокаивающего воздействия, транквилизаторы (препараты валерианы, пустырника, элениум, реланиум);при нарушении сна — радедорм, при повышении артери­ального давления — раунатин, резерпин, небольшие дозы бета-блокаторов.

Физиотерапевтические методы лечения: применяют электросон — 12—18 процедур на курс лечения,электрофорез брома, магния, кальция, серно­кислой магнезии, 

физические упражнения, трудотерапия, массаж.

Приобретенныепороки  сердца - приобретенные морфологические изменения клапанного аппарата, ведущие к нарушению его функции и гемодинамики.

Наиболее часто встречаются пороки митрального и аортального клапана.

Выделяют 2 типа порока:

1) недостаточность – происходит сморщивание, укорочение створок

клапана, что обуславливает неполное их смыкание и происходит обратный отток крови (регургитация);

2) стеноз- сужение отверстия клапана из-за сращивания между собой створок
клапана, при котором происходит затруднение тока крови.

Сочетанный порок - поражение одного клапана и стенозом и недостаточностью (стеноз и недостаточность митрального клапана).

Д-з: сочетанный порок с преобладанием недостаточности.

Комбинированный порок -поражение двух и более клапанов  (например:

комбинированный митрально-аортальный порок).  

 Выделяютпериоды компенсации и декомпенсация.

ЭТИОЛОГИЯ:                                                                                1)ревматизм;

2) атеросклероз;

3) инфекционный эндокардит;

4) травма;

5) системные болезни соединительной ткани;

6) Сифилис.