Оценка степени выраженности ожирения

При заболеваниях обмена веществ наиболее общим симптомом является изменение массы тела, чем определяется необходимость ее оценки как для характеристики текущего состояния, так и для динамического контроля.

Должная масса тела. Для каждого человека имеется величина массы тела (должная масса тела), которая способствует достижению наибольшей продолжительности жизни. С этой позиции довольно популярной является формула Кетле для вычисления индекса массы тела (ИМТ):

ИМТ = масса тела/длину тела², где масса тела в килограммах, а длина тела в метрах.

Например, при длине тела пациента

170 см и массе тела 70 кг ИМТ = 24,2 кг/м².

В данном примере масса тела не превышает норму (см. табл. 2.20).

При высоких значениях ИМТ (более 30,0 кг/м²) существенно возрастает смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы, инсульта, рака толстой кишки, молочной железы, матки и других так называемых «болезней цивилизации». Однако профилактика дальнейшего увеличения массы тела необходима при достижении индекса в 26,0 кг/м². При низких значениях ИМТ (менее 20,0 кг/м²) смертность повышается от заболеваний легочной системы: бронхиты, туберкулез, рак органов дыхательной системы.

Состав массы тела. Вычисление различных антропометрических индексов, в том числе и ИМТ, является только предварительной, ориентировочной оценкой степени ожирения. Они не позволяют определить, за счет мышечной или жировой ткани изменяется

величина этих индексов — это принципиально важно для характеристики состояния здоровья. Поэтому обязательным компонентом оценки степени ожирения является измерение содержания жира в массе тела пациента (фракционирование массы тела). Наиболее доступный метод — определение толщины кожно-жировых складок при помощи калиброванного циркуля — калипера.

Для измерения толщины кожно-жировой складки рекомендуются как обязательные следующие участки тела — над трицепсом и под лопаткой, а также на животе, между ХII ребром и гребнем подвздошной кости, на бедре. Если ставятся какие-то задачи специального характера, то возможно измерение жировых складок и в ряде других мест.

При ожирении толщина подкожной жировой клетчатки (под лопаткой и на животе в области пупка) у мужчин превышает 15 мм, ау женщин 25 мм (табл. 2.2 1).

Медицинские исследования показали, что 15% жира в массе тела у мужчин и 23% жира у женщин является предельно допустимыми для хорошего здоровья. Более высокое его содержание — фактор риска сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и болезней обмена веществ. Однако в общей популяции населения России у мужчин в среднем содержание жира 23%, а у женщин — 32%. Здесь необходимо отличать среднее от нормального. Имея несколько лишних килограммов, можно в нашей популяции быть средним, т.е. таким же, как и многие из окружающих людей. Однако это не означает, что такой средний человек обладает нормальным состоянием здоровья, чаще наоборот.

Локальное жироотложение. В последнее время выяснялась большая значимость для здоровья не только процентного содержания жировой ткани, но и характера ее распределения на теле, В связи с этим выделяют две формы локального жироотложения:

· андроидное ожирение (центральное), более типичное для мужчин, для которого характерно локализация основной массы жира на животе.

·  гинюидное ожирение (периферическое), типичное для женщин — большая часть жировой ткани локализуется на ягодицах и бедрах. При этом сохраняются стройная талия и небольшой живот.

Показателем, к какой группе ожирения по данному признаку относится человек, может служить отношение обхвата талии и бедер. Обычной измерительной лентой определяют обхват талии на уровне пупка в нормальной фазе дыхания и обхват в наиболее широкой части таза (индекс = обхват талии/обхват бедер). Например, обхват талии 60 см и бедер — 90 см, тогда данный индекс = 60/90 = 0,77. Когда это соотношение значимо превышает у мужчин 1,0 и у женщин 0,8, риск сердечно-сосудистых заболеваний возрастает в 3—4 раза, а инсульта — к 9—10 раз. Как показали исследования, чем больше величина этого индекса, тем выше значения Ад, содержание липопротеинов низкой плотности, глюкозы, инсулина и натрия в крови. В группу наибольшего риска входят женщины и мужчины, у которых основная масса жира сконцентрирована на животе. Иногда при этом данные лица могут быть относительно худыми (при низком ИМТ имеют высокую величину соотношения талии к бедрам).

Клиническая картина. Ожирение развивается постепенно. При начальных стадиях какой-либо симптоматики не отмечается, затем появляются повышенная утомляемость, слабость, апатия, повышенная потливость, грибковые заболевания стоп и др. Присоединение заболеваний, ассоциированных с ожирением, сопровождается жалобами и симптоматикой, характерной для соответствующей патологии. При ожирении отмечаются выраженные изменения со стороны:

• сердечно-сосудистой системы (дистрофия миокарда, нарушения коронарного кровообращения, поражение сосудов мозга и нижних конечностей, артериальная гипертензии, варикозное расширение вен, тромбофлебит);

• органов дыхания (вследствие высокого стояния диафрагмы и уменьшения ее подвижности вентиляционная функция дыхательной системы ухудшается, что также сопровождается ухудшением крово- и лимфотока в грудной полости, появлением застойных явлений);

• органов пищеварения (жировая инфяльтрация печени, холециститы, желчекаменная болезнь, панкреатяты, гиперсекреция желудочного сока,

сопровождаюшаяся гиперхлоргидрией, запоры);

опорно-двигательного аппарата (остеопороз, артрозы, связанные с обменными нарушениями, а для нижних конечностей — дополненные увеличенной нагрузкой на суставы, спондилоартрозы);

• водно-соленого обмена (пастозность и отеки);

• функционального состояния желез внутренней секреции (гиперинсулинемия при высоком уровне глюкозы (диабет типа 2), гиперкортицизм, снижение секреции соматотропного гормона, снижение чувствительности ЦНС к нарушениям гормонального статуса).

Все это существенно ограничивает работоспособность пациентов, качество их жизни, приводя к значительным психосоциальным ограничениям. Поскольку ожирение является фактором риска таких заболеваний, как атеросклероз, гипертоническая болезнь и диабет, то продолжительность жизни в зависимости от степени ожирения уменьшается на 8—10 лет.

Многие вышеперечисленные расстройства при адекватной реабилитационной программе могут полностью исчезнуть или значительно компенсироваться.

Лечение

Лечение всегда комплексное, целью его является уменьшение массы тела путем создания в организме пациента отрицательного энергетического баланса с помощью усиления мышечной активности и редукции энергетической ценности пищи. Также актуально лечение сопутствующей патологии, так как именно она нередко ограничивает возможности основных методов лечения — диеты и физических упражнений. Длительность терапии требует создания значительного уровня мотивации у пациента, перестройки стиля жизни, поэтому психотерапия — важнейший и однозначно необходимый компонент в работе врача и инструктора ЛФК при лечении ожирения (табл. 2.22).

Лечебная физкультура

Основные задачи ЛФК при алиментарном ожирении:

• усиление обмена веществ для создания значительного энергетического дефицита независимо от этиологии и патогенеза заболевания; укрепление мускулатуры брюшного пресса и спины;

• улучшение деятельности внутрибрюшных органов;

• улучшение деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем, их функционального состояния;

• улучшение состояния опорно-двигательного аппарата;

• нормализация жирового и углеводного обменов;

• снижение массы тела;

• повышение физической работоспособности; улучшение психосоциальной адаптации.

Формы ЛФК В терапии больных ожирением используется практически весь арсенал форм ЛФК: утренняя гимнастика, процедуры ЛГ, упражнения на тренажерах, ходьба, терренкур, самостоятельные занятия пациента.

Средства ЛФК — физические упражнения, закаливание. Ядром лечебного воздействия на организм пациента с ожирением являются аэробные упражнения, развивающие выносливость: дозированная ходьба, бег, плавание, аэробные танцы и гимнастика, работа на велоэргометре, бег на тредмиле и т.п. Именно эта группа упражнений, расширяя адаптационные возможности кардиореспираторной и центральной нервной систем, существенно активизирует обмен веществ и, тем самым, повышает расход энергии, обеспечивая снижение веса.

Физические тренировки аэробной направленности часто объединяют под общим названием -«аэробика». Именно такие тренировки приводят к существенной активизации систем кровообращения и дыхания, а отсюда к повышению обмена веществ входе нагрузки; увеличению концентрации митохондрий в мышечной ткани; увеличению сети капилляров в области работающих мышц, в том числе и в миокарде; улучшению сократительной способности сердца, экономизации его работы; нормализации жирового и углеводного обмена; снижению общего холестерина, триглицеридов и мочевой кислоты в плазме; увеличению концентрации липопротеинов высокой плотности в плазме; улучшению толерантности к глюкозе; повышению чувствительности клеток, в том числе и мышечных, к инсулину; расширению диапазона интенсивности нагрузок, при которых жир используется как источник энергии; снижению концентрации катехоламинов; повышению толерантности к различным видам стресса — холодовому, тепловому, психическому и др.; повышению физической и психической работоспособности.

Физические упражнения, используемые с целью лечения болезней, связанных со стрессом («болезни цивилизации», в том числе и обменные), должны удовлетворять трем критериям:

1. Самый важный критерий с физиологической точки зрения — упражнение должно быть аэробным.

2. Упражнения должны включать в себя ритмичные и координированные движения, а не беспорядочные или сложно-координированные. Любые упражнения, удовлетворяющие этим двум критериям, можно считать полезными в физиологическом плане.

З. Третий критерий играет решающую роль и лежит в области психических факторов — «неэгоцентричность» выполняемых физических упражнений. «Неэгоцентрическое упражнение» — это любое физическое упражнение, свободное от компонента самооценки. Истинной наградой в таком упражнении является сам процесс его выполнения. Здесь нет места соображениям, касающимся победы, поражения, соперничества. Этим объясняется, почему даже тяжелая производственная, домашняя работа или спортивная деятельность, требующие много энергии, не оказывают оздоравливающего действия. Бег Трусцой не будет оказывать терапевтического действия, если пациент сердится на себя из-за того, что бежит хуже других или медленнее обычного. Когда упражнение переплетается с самооценкой, его оздоровительный характер становится сомнительным. Отсюда важнейшим компонентом лечения ожирения является психотерапия.