Примерная процедура массажа шейно-воротниковой зоны при гипертонической болезни

ИНФАРКТ МИОКАРДА

Программа физической реабилитации больных инфарктом миокарда (ИМ) состоит из двух основных периодов — стационарного и постстационарного. Последний включает в себя этапы восстановительного лечения в реабилитационном центре (отделении больницы), в санатории и поликлинике. Таким образом, реабилитация больного ИМ осуществляется в 4 этапа. Каждый из этапов имеет свои задачи, успешное решение которых позволяет не только улучшить субъективное и объективное состояние пациента, но и создать условия для его социальной реабилитации.

Ранняя активизация и применение индивидуализированных программ отражается на дальнейшей судьбе человека, перенесшего ИМ.

В настоящее время в лечебных учреждениях России рекомендуется программа реабилитации, созданная в РКНПК МЭ РФ.

В соответствии с ней вьделяют 4 вида программ физической реабилитации на стационарном и столько же на постстационарном этапах, в основу которых положено деление больных ИМ на четыре функциональных класса (ФК).

Стационарный этап реабилитации Задачами лечебной физкультуры на стационарном этапе являются:

• положительное воздействие на психическое состояние пациента;

• активизация периферического кровообращения;

• снижение напряжения сегментарных мышц;

• профилактика нарушений функции желудочно-кишечного тракта, развития пиевмонии, мышечных гипотрофий, артроза левого гтлечевого сустава;

• активизация противосвертывающих систем крови;

• улучшение трофических процессов, увеличение капиллярного русла, анастомозов и коллатералей в миокарде;

• повышение функции дыхательной системы;

• постепенное повышение толерантности к физическим и адалтация к бытовым нагрузкам. Влияние физических упражнений на больных ИМ показано на схеме 2.2.

Темп и успешность выполнения поставленных задач зависят от того, к какому ФК принадлежит пациент. В основу деления пациентов с ИМ на 4 ФК тяжести положены такие показатели, как обширность и глубина инфаркта, наличие и характер осложнений, выраженность коронарной недостаточности. Осложнения ИМ в период стационарного лечения условно разделяют на три группы.

Осложнения первой группы: редкая экстрасистолия (не более 1 в 1 мин) или экстрасистолия частая, но прошедшая как эпизод; атриовентрикулярная блокада 1 степени, существовавшая до развития настоящего ИМ; атриовентрикулярная (А—V) блокада 1 степени только при заднем ИМ; синусовая брадикардия; недостаточность кровообращения без застойных явлений в легких, печени, нижних конечностях; перикардит эпистенокардитический; блокада ножек пучка Гиса (при отсутствии А—V блокады).

Осложнения второй группы: рефлекторный шок (гипотензия); А—V блокада выше 1 степени (любая) при заднем ИМ; А—У блокада 1 степени при переднем ИМ или на фоне блокады ножек пучка Гиса; пароксизмальные нарушения ритма, за исключением пароксизмальной тахикардии; миграция водителя ритма; экстрасистолия частая (более 1/мин), и/или политопная, и/или групповая, и/или К на Т, длительная (в течение всего периода

наблюдения) или часто повторяющиеся эпизоды; недостаточность кровообращения нА степени; синдром дресслера; гипертонический криз (за исключением криза в острейшем периоде ИМ); стабильная артериальная типертензия (АД _сист. ≥2ОО мм рт.ст., АД _диаст. ≥10О мм рт.ст.).

Осложнения третьей группы: рецидивирующее или пролонгированное течение ИМ; состояние клинической смерти; полная А—V блокада; А—V блокада выше 1 степени при переднем ИМ; острая аневризма сердца; тромбоэмболии в различных органах; истинный кардиогенный шок; отек легких; недостаточ- ность кровообращения, резистентная к лечению; тромбоэмдокардит; желудочно-кишечное кровотечение; желудочковая пароксизмальная тахикардия; сочетание 2 и более осложнений II группы.

В таблице 2.8 представлена классификация тяжести состояния больных ИМ на стационарном этапе.

В таблице 2.9 представлена программа физической реабилитации больных ИМ на различных ступенях стационарного этапа в соответствии с ФК.

При оценке реакции больного на физическую нагрузку, особенно при расширении режима, оцениваются ЧСС, ЧД, АД в ответ на занятия ЛГ, проводятся ЭКГ, ТЭКГ во время занятий ЛГ, а также пробы с дозированной физической нагрузкой (в конце стационарного этапа лечения).

Объем нагрузки и виды упражнений, используемых на первых четырех ступенях реабилитации (стационарный этап), представлены в таблице 2.10.

Показаниями для перевода пациента с одной ступени на следующую, кроме срока, являются:

• при переводе на II ступень — начало формирования на ЭКГ коронарного зубца Т, удовлетворительная реакция больного на физическую нагрузку 1 ступени, включая ЛГ;

• при переводе на III ступень — удовлетворительная реакция на нагрузку II ступени, формирование коронарного зубца Т

и приближение сегмента STк изоэлектрической линии;
- при переводе на IV ступень активности — удовлетворительная реакция на нагрузку III ступени, отсутствие новых осложнений, частых приступов стенокардии напряжения (более 5 раз в сутки), недостаточности кровообращения нАстадии и выше, частых пароксизмальных нарушений ритма (1 раз в 2 суток) и нарушений проводимости, сопровождающихся выраженными гемодинамическими сдвигами, начало формирования рубцовой ткани.
       К моменту завершения стационарного этапа физическая активность пациента должна достигнуть того уровня, когда он мог бы обслуживать себя, подниматься по лестнице на 1 этаж, совершать прогулки до 2—3 км в 2—4 приема в течение дня без существенных отрицательных реакций.

Постстацнонарный период реабилитации больных инфарктом миокарда

            Реабилитация больных ИМ, выписанных из стационара, проводится в реабилитационном центре, санатории и/или поликлинике. На этом этапе ЛФК занимает одно из первых мест.
        Задачи постстационарного этапа реабилитации: восстановление функции сердечно-сосудистой системы путем включения механизмов компенсации кардиального и экстракардиального характера; повышение толерантности к физическим нагрузкам; вторичная профилактика ИБС; бытовая, социальная и профессиональная реабилитация; создание условий для снижения доз лекарственных средств; улучшение качества жизни.
        При направлении пациента в реабилитационный центр или в санаторий вновь определяют ФК тяжести состояния. Классификация, основанная на данных клинико-функционального исследования, предусматривает выделение четырех ФК тяжести состояния больных ИМ в фазе выздоровления. Определение ФК осуществляется с учетом клинической выраженности (латентная, 1, II, III степени) хронической коронарной недостаточности, наличия осложнений и основных сопутствующих болезней и синдромов, характера поражения миокарда (см. табл. 2.11).
        Постстационарные осложнения инфаркта миокарда условно разделены на три группы.                                                                                                                                                                I группу осложнений представляют: состояние после успешной реанимации в остром периоде ИМ; синусовая тахикардия экстракардиального генеза; НК I стадии; редкая экстрасистолия, постоянная форма мерцательной аритмии; болевой синдром, обусловленный дорсопатиями, синдромом передней грудной стенки, плечелопаточным периартрозом; перенесенный в прошлом ИМ; гипертоническая болезнь в стадии ремиссии; возраст старше 60 лет.
II группа осложнений:НК II стадии, поддающаяся лечению; аневризма сердца с НК 1 ст. или без нее; частая экстрасистолия (но не би- и тригеминия или политопная); редкие пароксизмы мерцания, пароксизмальной тахикардии (реже 2 приступов в месяц); умеренная артериальная гипертония, поддающаяся лечению.
III группа осложнений: НБ ПБ — III ст.; склонность к острой левожелудочковой недостаточности; экстрасистолия типа би- и тригеминии, политопная; пароксизмальные нарушения ритма более 2 раз в месяц; А—У блокада I—I’ степени; аневризма сердца с НК выше I стадии: артериальная гипертензия с выраженными изменениями глазного дна, нарушением азотовыделительной функции почек, с кризисным течением; рецидивирующие тромбоэмболические осложнения; другие заболевания и осложнения, являющиеся противопоказанием к направлению в санаторий.
              Пациентам, отнесенным к ФК IУ, санаторное лечение не показано.
             Перевод с IV на V и последующие ступени осуществляется под контролем клинико-инструментальных методов исследования. Программа физической реабилитации на постстационарном этапе представлена в таблице 2.12.
ЛГ в санатории проводится групповым методом, комплекс упражнений состоит из движений для всех мышечных групп, прежде всего сегментарных и ассоциативных, в исходном положении (и.п.) сидя и стоя. Большое внимание уделяется упражнениям в расслаблении напряженных мышц плечевого пояса, грудной клетки, лица и верхних конечностей. Сила ослабленных мышц постепенно увеличивается с помощью движений с сопротивлением (1—5 кг) ин изометрическом режиме (напряжение 3—8 с, 20—50% максимальной силы). После упражнений с напряжением выполняют упражнения в расслаблении и дыхательные. Кроме того, в занятиях используются упражнения на координацию движений и внимание, упражнения с предметами, на снарядах и велотренажере. В течение дня проводятся тренировки в ходьбе, ходьба

на лыжах, дозированные по времени спортивные игры.

В реабилитационном центре и санатории рекомендуются тренировки в теплом бассейне. Сначала это просто пребывание в теплой воде с минимальными движениями конечностями, затем — свободное плавание и позже выполнение упражнений в воде. Занятия в бассейне должны проводиться под строгим контролем ЧСС, Ад, ЭКГ

В этом периоде основное значение имеют нагрузки, выполняемые в аэробном режиме. Постепенно в занятия ЛГ для больных 1—11 ФК вводятся кратковременные (от 1 до 3—4 мин суммарно) пики аэробно-анаэробных и анаэробных нагрузок. Мощность нагрузок для 1—11 ФК рекомендуется мало- и среднеинтенсивная; для лиц, отнесенных к ФК III—IV, рекомендуются малоинтенсивные тренировки. Перевод пациентов

с одной ступени на другую в период санаторного и поликлинического восстановительного лечения осуществляется при хорошей переносимости физических нагрузок предшествующей ступени. На УII ступень активности переводятся пациенты ФК 1—11 и реже — ФК III.

В период санаторного и амбулаторного лечения больного ИМ большое значение имеет лечение у психотерапевта и психолога, способствующее психологической и социальной реабилитации пациентов.

Больным, перенесшим ИМ, настоятельно рекомендуется продолжать физические тренировки в течение всей жизни.

В настоящее время для выбора адекватных физических нагрузок пациентам с ИБС, перенесшим ИМ и имеющим симптомы хронической сердечной недостаточности (ХСН), используется тест ходьбы в течение 6 мин, соответствующий субмаксимальной физической нагрузке. Пациент проходит расстояние в течение б мин в максимально быстром для него темпе (если он останавливается для отдыха, затраченное для этого время включается в общий зачет). Пройденная дистанция менее 300 м соответствует неблагоприятному прогнозу (табл. 2.13).

На основании полученных при тестировании данных пациенту рекомендуются адекватные его возможностям физические нагрузки, которые представлены в схеме 2.3.

Проведение регулярных (5 раз в неделю) физических тренировок в течение З и более недель позволяет больным с СН увеличить толерантность к физическим нагрузкам и максимальное потребление кислорода. При этом физические тренировки способствуют повышению реакции организма на лекарственную терапию.

Физические тренировки на уровне IV—V ступеней активности проводятся лицам с результатом 6-минутного теста менее 100 м, а также при аневризме левого желудочка сердца, подтвержденной с помощью клинических или инструментальных методов исследования; частых приступах стенокардии малых усилий и покоя (ФК IV, нестабильная стенокардия); нарушениях сердечного ритма (постоянная или пароксизмальная форма мерцания и трепетание предсердия, парасистолии, миграция водителя ритма, частая политопная или групповая экстрасистолия, особенно желудочковая); при нарушении атриовентрикулярной проводимости высоких степеней; недостаточности кровообращения II стадии и выше; артериальной гипертензии со стабильно повышенным диастолическим АД выше 110 мм рт.ст.; склонности к тромбоэмболическим осложнениям (тромбоэмболии в анамнезе, наличие тромбов в полости сердца, тромбофлебиты). Таким пациентам рекомендуются малоинтенсивные тренировки под регулярным медицинским контролем.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

«Ведущей причиной, с годами нарушающей адаптационные резервы системы кровообращения для урбанизированного человечества, стала хроническая гипокинезия, недостаточность запрограммированной эволюцией физической активности» (Гогин Е.Е., 1997). Современная цивилизация в значительной степени освободила человека от физических нагрузок, но эмоциональные и профессиональные напряжения если не увеличились, то и не уменьшились по сравнению с предыдущими этапами развития человечества и приобрели не меньшее значение для повышения АД, чем возраст и избыток веса.

И.П.Павлов писал, что «насколько хорошо происходит регуляция работы сердца, обусловленной мышечной деятельностью, конечно не чрезмерной, настолько же плохо происходит регуляция сердечной деятельности при различных влияниях, кои не ведут к мышечной работе».

Различные жизненные ситуации требуют резкого повышения кровообращения. Сбалансированность звеньев аппарата, участвующего в регуляции кровообращения на местном и системном уровнях, достигается и поддерживается постоянно тренирующими нагрузками, надежной системой обратных связей. Физическая активность обеспечивает устойчивость системы кровообращения, ее функциональный резерв. Брадикардия и спортивная гипотония — признаки этого резерва. Адаптационная способность систем- ной гемодинамики резко снижается в условиях гипокинезии. Избыточная тахикардия и артериальная гипертония в ответ на физическую нагрузку указывают на детренированность сердечно-сосудистой системы.

На фоне гипокинезии роковыми в плане заболевания ГБ становятся такие факторы риска, как врожденная генетическая обусловленность, возраст, пол, перенесенные заболевания и эмоциональные перенапряжения.

По Г.Селье, проявления стресса, направленные на формирование приспособительных механизмов, обозначены как эустресс, а приводящие к дисфункции — дистресс. При дистрессе сначала временно, а затем устойчиво поражаются механизмы саморегуляции различных функциональных систем.

Ведущим фактором патогенеза психосоматических заболеваний, к которым относится ГБ, при эмоциональном стрессе является окислительный, или оксидантный, фактор. Стресс вызывает накопление в тканях свободных радикалов, ведущих к свободному перекисному окислению липидов мембран различных клеток, особенно нейронов головного мозга. При этом в ЦНС изменяется чувствительность нейронов к нейромедиаторам и олигопептвдам. Это в свою очередь приводит к формированию очага застойного возбуждения, ведущего к стойкому нарушению механизмов саморегуляции АД.

В механизмах эмоционального стресса принимает участие и окись азота (N0). Блокада N0-синтазы — ключевого фермента образования NО в организме — повышает чувствительность к стрессорным нагрузкам. Дефицит NO приводит к сужению под влиянием нейромедиаторов кровеносных сосудов, вследствие чего повышается АД и нарушаются функции сердца, почек и других органов, к тому же под влиянием дистресса снижается иммунитет.

Указанные изменения носят сначала преходящий, транзиторный характер и легко устраняются, если субъект выходит из конфликтной ситуации. Однако при длительных, особенно непрерывных, конфликтных ситуациях наблюдается суммация изменений, что приводит к выраженной поломке механизмов саморегуляции кровообращения, в результате чего измененные физиологические функции начинают проявляться и вне конфликтной ситуации, становясь стойкими и часто необратимыми. Следовательно, чем раньше вмешаться в динамику формирования психосоматических расстройств при эмоциональном стрессе, тем более эффективны будут антистрессорные мероприятия.

Повреждающие влияния стресса зависят и от того, к какому психологическому типу относится человек — типу А или типу Б.

Под психологическим типом А (в отличие от медлительного, не стремящегося постоянно к успеху типа Б) понимается поведение, для которого характерны чрезмерное соперничество, стремление к успеху, агрессивность, чувство борьбы с постоянной нехваткой времени, настороженность, прерывистая речь. Исследования показывают, что у лиц типа А чаще развивается ИБС и повышается Ад по сравнению с типом Б.

Большое количество исследований доказывает наличие в человеческой популяции определенного процента лиц, сохраняющих нормальные физиологические показатели даже при длительных и остро выраженных психоэмоциональных напряжениях.

Как показали экспериментальные исследования, устойчивых к эмоциональному стрессу животных преобладают парасимпатические

влияния на сердце. У таких особей в гипоталамусе более выражено содержание катехоламинов, веществ Р-пептида, вызывающего дельта-сон, бета-эндорфина и антиоксидантов.

Выявление этих факторов открыло возможность направленного повышения устойчивости предрасположенных к стрессу субъектов с помощью специальных воздействий, к которым, прежде всего, относятся физические тренировки.

Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и, в частности ГБ, в первую очередь определяется общей выносливостью организма, которая формируется повседневной двигательной активностью и физическими упражнениями.

Развитие общей выносливости организма, повышение его физической работоспособности являются необходимыми тренировками сердечно-сосудистой системы и способами профилактики ГБ. А.М.Кочаров и Н.К.Новикова (1996) при обследовании большой группы пациентов показали, что увеличение уровня физической работоспособности с помощью аэробных нагрузок, повышающих выносливость, позволяет снизить риск прогрессирования артериальной гипертонии.

Профилактика ГБ должна начинаться с детства, когда нормальное развитие всех органов и систем во многом зависит от развития мышечной системы. Эта зависимость прослеживается в течение всей жизни человека. Гипокинезия, влекущая за собой развитие гяподянаиви, нерациональное и несбалансированное питание, снижение защитных свойств организма и различные заболевания, эмоциональные перегрузки, возрастные изменения — все это способствует формированию мышечного дисбаланса, который влияет на состояние коронарного и периферического сопротивления.

В основе снижения АД в результате физических тренировок лежит многофакторный механизм, реализующийся на разных «этажах» регуляции АД. Оно снижается в результате уменьшения активности симпатико-адреналовой системы, восстановления измененной чувствительности барорецепторов, изменения в распределении объемов жидкости, нормализации функций ренин-ангиотензиновой и депрессорной систем, вследствие чего снижаются общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) и сердечный индекс (СИ).

М.МсМаhоn и R.Раlmег выделяют два основных пути воздействия тренировки на АД при начальной стадии ГБ: прямой — через изменения гемодинамики, и опосредованный — через нормализацию питания, обмена веществ и методику релаксации (схема 2.4).

Задачами ЛФК при гипертонической болезни являются: улучшение гемодинамики и повышение выносливости организма, изменение обменных процессов (увеличение толерантности к глюкозе, снижение холестерина и липопротеинов низкой плотности, активизации жирового обмена), улучшение состояния двигательной системы (устранение миофасциальньих изменений и мышечного дисбаланса, повышение выносливости мышц).

Большое значение для лиц с повышенным АД имеет использование в программах физических тренировок упражнений, корригирующих патологические изменения в мышцах в виде гипертонусов мышц. С этой целью используются упражнения в расслаблении и постизометрическая релаксация мышц верхних конечностей, плечевого пояса, трудной клетки и др., напряжение которых выявлено при функциональном мышечном тестировании.

В целях повышения аэробной производительности организма и повышения, таким образом, его выносливости используются изотомические движения циклического характера (ходьба, бег, ходьба на лыжах, велотренировки).

Лица, начинающие физические тренировки до 34—35 лет и не имеющие признаков ГБ, могут заниматься физическими упражнениями и бегом в аэробном и аэробно-анаэробном режиме, т.е. при ЧСС от 65 до 85% максимального возрастного пульса.

Лицам, начинающим тренировки в возрасте старше 35 лет, особенно имеющим признаки заболевания сердечно-сосудистой системы, избыточный вес, заболевания опорнодвигательного аппарата, следует пройти медицинское обследование, включающее исследование с нагрузочным тестом. Определение пороговой нагрузки при велоэргометрической пробе (или с использованием тредмила) помогает выбрать адекватный режим тренировки, соответствующий нагрузке при максимальной ЧСС, равной 80% от порогового пульса. При невозможности проведения исследования с физической нагрузкой может быть рекомендован режим аэробных тренировок при ГБ 1 стадии в пределах 60—75%, а при ГБ II стадии 40—65% ЧСС, максимального для возрастной группы (табл. 2.14).

Занятия ЛГ необходимо проводить 3—5 раз в неделю по 20—30 мин. Предпочтение отдается упражнениям, устраняющим чрезмерное напряжение мышц, особенно плечевого пояса, шеи, рук, лица; движениям, включающим в работу крупные мышечные группы туловища и нижних конечностей (до 1/6—1/7 мышечной массы) в изотоническом режиме и в чередовании с релаксацией их и дыхательными упражнениями (табл. 2.15, 2.16).

Наиболее физиологичными для сердечно-сосудистой, дыхательной и двигательной систем, для нормализации обмена веществ являются бег и ходьба, при которых реакция сосудистого сопротивления и АД бывают наиболее адекватными. Поэтому при начальных признаках ГБ лицам молодого возраста могут быть разрешены бег или быстрая ходьба, велотренировки. Тренировки должны быть регулярными и повторяться 4—5 раз в неделю при продолжительности их 20—30 мин или 2—3 раза в неделю по 40—60 мин.

При достоверном повышении работоспособности и стабилизации Ад на нормальных цифрах во время занятий ЛФК могут быть рекомендованы кратковременные (3—5 с) изометрические напряжения (1—3 «пика») мелких и средних мышечных групп конечностей при ЧСС 65—85% максимального возрастного пульса.

Специалисты (Ragerstrom D., Hackel C., 1993; Гогин Е.Е.) рекомендуют методику тренировки молодых лиц, страдающих гипертонической болезнью, проводимую под медицинским контролем, по ниже приведенному плану.

Занятия проводятся не реже 2—З раз в неделю: 1-я неделя — 10—20 мин прогулки шагом. 2-я неделя — 10—20 мин прогулки шагом в меняющемся темпе ходьбы. 3-я неделя — двухразовый бег по 1 мин с 3—4 минутами ходьбы до, после и между пробежками. 4-я неделя — трехкратный бег по 1 мин с 3—4 минутами ходьбы до, после и между пробежками. 5-я неделя — трехкратный бег по 2 мин с 3-минугной ходьбой до, после и между пробежками. 6-я неделя — двухразовый бег по З мин с такими же паузами ходьбы. С 7-й по 11-ю неделю — двухразовый бег сначала по 4 мин, потом увеличивая его длительность на 1 мин каждую неделю.

Оптимальным средством профилактики ГБ и ИБС являются физические тренировки при энерготрате на каждом занятии до 500 ккал и 2000 ккал/нед.

Для лиц старшего возраста рекомендуются занятия ЛГ, ходьба и малоинтенсивные велоэргометрические тренировки под контролем ЧСС, Ад и «двойного произведения».

Противопоказания к назначению ЛФК:

тяжелая форма ГБ, состояние после криза или резкого снижения АД с ухудшением общего состояния больного, тяжелая форма сердечной недостаточности.

Благоприятное влияние на больных ГБ оказывает массаж шейно-воротниковой зоны. Курс лечения состоит из 12—15 процедур. Основными приемами, которые используются при массаже, являются поглаживание и растирание (Макарова И.Н., Филина В.В., 2003).

Примерная процедура массажа шейно-воротниковой зоны при гипертонической болезни

Границы области массажа сзади: верхняя — волосистая граница головы, нижняя — на уровне нижних углов лопаток.

Спереди массируется верхняя часть грудной клетки до третьего ребра.

Положение пациента: сидя, лоб опирается о специальную подставку или кисти, при этом руки, согнутые в плечевых и локтевых суставах, должны лежать на подставке.

Положение массажиста: стоит за спиной пациента.

План: массаж задней и передней поверхностей шейно-воротниковой зоны, массаж лба, височных, околоушных областей, затылка.

Последовательность выполнения приемов:

1. Поверхностное, затем глубокое плоскостное поглаживание задней и передней поверхности шейно-воротниковой зоны.

2. Спиралевидное растирание передней поверхности от средней линии к плечевым суставам.

3. Плоскостное поглаживание передней поверхности грудной клетки.

4. Спиралевидное растирание задней поверхности по трем линиям:

а) от затылочной кости по задней поверхности шеи, по надплечьям к плечевым суставам,

б) от позвоночника по горизонтальной линии к плечевым суставам,

в) от 5—7 грудного позвонка косо вверх к плечевым суставам.

5. Раздельно-последовательное поглаживание задним ходом сверху вниз от затылка и надплечий.

6. Попеременное растирание по трем линиям.

7. Спиралевидное поглаживание.

8. Спиралевидное растирание паравертебральных областей.

9. Раздельно-последовательное поглаживание вторыми и третьими пальцами паравертебральных областей сверху вниз.

10. Накатывание на большой палец по трем линиям.

11. Глажение.

12. Растягивание тканей над VII шейным позвонком короткими движениями больших пальцев или III и IУ в разных направлениях.

13. Плоскостное поглаживание с отягощением по трем линиям.

14. Последовательное поглаживание двумя руками, расходясь в разные стороны от средней линии, лба, височных и околоушных областей, затылка и шеи.

15. Спиралевидное растирание этих областей.

16. Плоскостное поглаживание лба, височных и околоушных областей, затылка, шеи, надплечий.

17. Глубокое плоскостное поглаживание передней и задней поверхности шейно-воротниковой зоны.

18. Поверхностное поглаживание всей массируемой поверхности шеи и грудной клетки.

Методические указания

1) продолжительность первых 2—3 процедур 7—10 мин, далее — до 12 мин;

2) при высоком АД выполняются только приемы плоскостного, спиралевидного поглаживания и спиралевидное растирание в сочетании 2:1;

3) не рекомендуется использование смазывающих средств;

4) нельзя касаться волосистой поверхности головы, если пациент этого не переносит;

5) лицам пожилого возраста массаж выполняется с меньшими интенсивностью и продолжительностью; при этом до 60% времени отводится на выполнение поглаживания;

6) Оптимальное время проведения массажа с 10.30 до 13.30 и с 16.30 до 17.30.

После однократной процедуры массажа Ад снижается на 15—20 мм рт.ст., А_даст — на 10—15 мм рт.ст. Этот эффект проявляется через 5—20 мин. В сочетании с медикаментозным лечением и ЛГ массаж способствует ускорению снижения и стабилизации Ад.

ГИПОТЕНЗИЯ АРТЕРИАЛЫiАЯ

Артериальную гипотензию диагностируют при уровне Ад ниже 100/60 мм рт.ст. для лиц в возрасте 25 лет и ниже 105/65 мм рт.ст. для лиц старше 30 лет. Более точно нижнюю границу нормального систолического Ад определяют по формуле: у мужчин — 65 + возраст, у женщин — 55 + возраст (Оауi К., 1974).

Различают физиологическую и патологическую артериальную гипотензию, хотя границу между ними не всегда можно четко провести.

• Физиологическая артериальная гипотензия встречается нередко у здоровых людей, выполняющих обычную физическую и умственную работу; она не сопровождается какими-либо жалобами и патологическими изменениями в организме. Выделяют таюке физиологическую артериальную гипотензию высокой тренированности (преходящего характера), возникающую у спортсменов.

• Патологическая артериальная гипотензия может быть острой и хронической. Острая артериальная гипотония чаще всего — следствие острой сердечно-сосудистой или сосудистой недостаточно- сти при шоке различного генеза. Особое место занимает гипотензия положения, или ортостатическая, возникающая у больных после хирургических вмешательств (прежде всего на органах брюшной полости) или в стадии реконвалесценции после острых инфекционных заболеваний и др.

Хроническая гипотония подразделяется на: а) первичную (эссенциальную) и

б) вторичную (симптоматическую). Жалобы больных неоднородны: отмечаются вялость, апатия, ощущение общей слабости и утомленности по утрам, отсутствие бодрости даже после длительного сна; ухудшение памяти, рассеянность и неустойчивость внимания, пониженная работоспособность.

Лечение патологических состояний, сопровождающихся хронической артериальной гипотензией, включает, кроме этиологической терапии, выполнение ряда профилактических мероприятий: ночной сон не менее 8 ч, утренняя гигиеническая гимнастика, водные тонизирующие процедуры после физических упражнений, систематическое чередование труда и активного отдыха (туризм, лыжные или велосипедные прогулки, плавание и спортивные игры, не требующие интенсивных физических усилий, сложной координации движений и напряженного внимания); правильная организация труда.

Определенное положительное действие в большинстве случаев оказывают психотерапия и лечение электросном, физиотерапевтические процедуры и средства лечебной физкультуры (физические упражнения, массаж, трудотерапия, двигательный режим и др.).

Непосредственное влияние различных средств ЛФК выражается в достоверном повышении Ад и мышечного тонуса. Это свидетельствует о преобладании возбудительного процесса в ЦИС. В частности, физические упражнения вызывают поток проприоцептивных импульсов, который устремляется в ЦНС, изменяя ее функциональное состояние. Это приводит к рефлекторному, через сосудодвигательные центры, повышению Ад. В то же время увеличивающийся при занятиях ЛФК скелетно-мышечный тонус обусловливает и вторую рефлекторную цепь воздействия на Ад: усиливающаяся при повышении мышечного тонуса проприоцепция рефлекторно также оказывает стимулирующее влияние на Ад. Можно предположить, что повышение Ад при занятиях ЛФК — интегральный результат основных механизмов: непосредственно самих физических упражнений (моторика), повышающегося при них мышечного тонуса и сдвига лабильности ЦИС (Темкин И.Б., 1974). Поэтому закономерно применение специально подобранных и дозированных физических упражнений в качестве оздоравливающих и тренирующих, профилактических и терапевтических средств (рефлекторная терапия). Систематическая

тренировка физическими упражнениями ведет к повышению функционального состояния сердечно-сосудистой системы у здорового человека и нормализует различные отклонения функций аппарата кровообращения в патологии и при детренированности (Мошков В.Н., 1977; Журавлева А.И., 1995).

Задачи ЛФК:

1. Нормализация равновесия торможения и возбуждения в коре головного мозга (прежде всего путем усиления возбуждения), выработка и упрочение новых безусловных и условно рефлекторных моторных связей, а также прессорной напряженности регуляции кровообращения.

2. Тренировка центральной нервной, сердечно-сосудистой систем и локомоторного аппарата, повышение мышечного тонуса — мощного регулятора Ад.

3. Совершенствование ряда качеств, умений и навыков — произвольная регуляция правильного полного дыхания в процессе статических напряжений, произвольное расслабление мышц, координация движений.

4. Уменьшение субъективных проявлений заболевания (головные боли, общая слабость, головокружение и др.).

С целью улучшения функции дыхания в занятия лечебной гимнастикой (ЛГ) вводятся изотонические упражнения, направленные на увеличение силы дыхательной мускулатуры, увеличение подвижности диафрагмы и ЖЕЛ, улучшение легочной вентиляции увеличение максимальной легочной вентиляции и др. Упражнения рекомендуется проводить в и.п. лежа на спине (на животе), что способствует, во-первых, повышению тонуса и силы мышц брюшного пресса, во-вторых, увеличению подвижности диафрагмы, в-третьих, активации кровообращения в брюшной полости, конечностях и сосудах головного мозга.

Улучшение функционального состояния аппарата внешнего дыхания приводит к лучшей переносимости как стандартных, так и бытовых физических нагрузок, уменьшает утомление в течение дня. В дальнейшем, наряду с дыхательными упражнениями, в занятиях широко используют общеукрепляющие упражнения, способствующие укреплению мускулатуры и, следовательно, нормализации тонуса сосудистой системы. По мере улучшения состояния больного и его переносимости физических нагрузок занятия дополняют специальными упражнениями, способствующими более высокому и длительному возрастанию Ад (прессорное действие). При этом заболевании применяют статические упражнения нения в медленном и среднем темпе, включающие крупные мышечные группы, и скоростно-силовые упражнения.

Наиболее выраженное благоприятное влияние на организм больных оказывают упражнения в изометрическом режиме малой интенсивности, средней и большой продолжительности или большой и средней интенсивности, но малой продолжительности. Их выполняют из различных исходных положений с гимнастическими предметами, на снарядах и без них.

Интенсивность развиваемого статического усилия принято выражать в процентах от максимально возможного. Применяемые в ЛФК упражнения в изометрическом режиме так же, как и вообще силовые упражнения в методике спортивной тренировки (В.В.Кузнецов), можно разделить на следующие группы: а) малой интенсивности (20—30% от максимального усилия); б) умеренной интенсивности (30—40%); в) средней интенсивности (50%); г) большой интенсивности (60—70%); д) высокой интенсивности (70—80%); е) околопредельной интенсивности (90—95%); з) предельной интенсивности (100%).

По продолжительности развиваемого статического усилия упражнения в изометрическом режиме делятся на три основные группы:

а) малой продолжительности (до 5 с); 6) средней продолжительности (6—30 с); в) большой продолжительности (свыше 30 с).

Внимание! Следует учитывать, что максимум вегетативных сдвигов наблюдается не непосредственно после выполнения упражнений в изометрическом режиме, а через 1—3 мин после их окончания (феномен Линдгарда).

Статические упражнения после снижения нагрузки упражнениями в произвольном расслаблении мышц и дыхательными упражнениями следует включать сразу же за силовыми и скоростно-силовыми упражнениями.

Методические рекомендации применения упражнений в изометрическом режиме (И.Б.Темкин):

На протяжении одного занятия ЛГ рекомендуется включать 1—5 упражнений силового характера.

Напряжение мышц при выполнении статических усилий чаще составляет 20—40% максимальных возможностей, значительно реже — 60—70%. Упражнения более высокой интенсивности — противопоказаны.

Продолжительность статического усилия в каждом из упражнений зависит от его интенсивности и находится с ней в обратной пропорции.

Упражнения малой интенсивности выполняются 30—60 с, умеренной и средней интенсивности — 5—25 с, более высокой интенсивности — не более 2—5 с.

Каждое упражнение повторяется 2—5 раз с паузами между повторениями от 10до 30 с.

В процессе выполнения упражнений в изометрическом режиме малой интенсивности дыхание должно быть равномерным, глубоким, с некоторым удлинением фазы выдоха; кратковременные упражнения значительной интенсивности выполняются на выдохе или при задержке дыхания на фазе выдоха. При выполнении упражнений в статическом усилии совершенно недопустимы непроизвольные задержки дыхания на фазе вдоха.

После каждого повторения упражнений в изометрическом режиме обязательны упражнения в произвольном расслаблении мышц, дыхательные упражнения и паузы для отдыха.

Упражнения в изометрическом режиме «рассеиваются» в основном разделе процедуры ЛГ и чередуются с упражнениями изотонического характера.

Общая продолжительность статических усилий в процедуре ЛГ зависит от функционального состояния больного, периода курса восстановительного лечения и, естественно, от мощности мышечных групп, принимающих участие в выполнении упражнения, и интенсивности напряжения.

В курсовое лечение включается и массаж, цель которого — регулирующее влияние на динамику основных корковых процессов и функциональное состояние ангиорецепторов, усиление рефлекторных связей коры головного мозга с сердечно-сосудистой системой, улучшение общей гемодинамики и сосудистого тонуса, улучшение функции вспомогательных экстракардиальных факторов кровообращения, ликвидация застойных явлений в органах брюшной полости.

Рекомендуется легкий массаж, методика и дозировка которого зависят от состояния, клинического проявления болезни и переносимости процедуры.

При проведении общего массажа особое внимание обращается на пояснмчно-крестцовую область, нижние конечности и область живота.

Методика массажа: массаж паравертебральных зон — от нижележащих сегментов к вышележащим, области крестца, ягодичных мышц и подвзошных костей (поглаживание плоскостное и обхватывающее, растирание, штрихование и пиление, пересекание, растирание, разминание и вибрация). Курс массажа: 10—12 процедур.