ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №44

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.       

ИБС. ПИКС (Q-позитивный ИМ в 2012 г.). Относительная недостаточность митрального клапана. ХСН II Б. ФК IY.   

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.     

Диагноз ИБС. ПИКС (Q-позитивный ИМ в 2012 г.) установлен на основании анамнеза болезни (перенесенный 5 лет назад задне-диафрагмальный инфаркт миокарда) и данных ЭКГ, подтверждающих это событие (патологический зубец Q и отрицательный зубец Т именно в отведениях III и aVF, характеризующих изменения задне-диафрагмальной области ЛЖ).

Диагнозотносительной митральной недостаточности предполагается на основании данных аускультации сердца   (наличие систолического шума на верхушке), а так же на основании литературных данных о возможности ее развития вследствие ремоделирования миокарда ЛЖ и его папиллярных мышц на фоне основного заболевания.

Не исключаются так же дегенеративные изменения створок митрального клапана как следствие ИБС. Последнее обстоятельство требует уточнения с помощью ЭХО КГ. Диагноз ХСН II Б, ФК IY выставлен на основании одновременного наличия признаков недостаточности ЛЖ (одышка) и ПЖ (отеки на нижних конечностях, увеличение печени) в состоянии покоя.

3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.     

Пациенту рекомендовано: контроль массы тела и суточного диуреза в связи с наличием периферических и центральных отеков (особенно на фоне назначения мочегонных препаратов), выполнение рентгенографии   легких и сердца в 3 проекциях (для уточнения характера и выраженности изменения камер сердца), проведение суточного мониторирования    ЭКГ для выявления транзиторной ишемии, скрытых нарушений ритма и проводимости, выполнение ЭХО КГ для оценки структуры (наличие и размеры постинфарктных рубцовых изменений, наличие гипертрофии или дилатации ЛЖ, наличие органического поражения митрального клапана или    дисфункции папиллярных мышц и т.п.) и функции миокарда ЛЖ (выраженность гипокинеза зоны рубцовых изменений, определение ФВ ЛЖ), показано УЗИ внутренних органов для уточнения характера поражения печени. С учетом полученных данных решить вопрос о показаниях к селективной коронароангиографии.

3. Нуждается ли пациент в диуретической терапии? Если да, то диуретики каких групп Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.        

Да, пациент нуждается в назначении диуретиков.

Согласно рекомендациям ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, данному больному в первую очередь показано назначение АРМ (антагонистов рецепторов минералокортикоидов – класс доказательности I, уровень А), так как, несмотря на назначение иАПФ и β-адреноблокаторов, у него сохраняются признаки  выраженной недостаточности кровообращения.

Рекомендуется прием спронолактона или эплеренона в суточной дозе от 12,5 до 25-50 мг. Необходим контроль уровня калия крови.

4. Какие дополнительные рекомендации, касающиеся немедикаментозны методов лечения и реабилитации необходимо дать пациенту?        

Коррекция факторов риска: избегать чрезмерного потребления жидкости (у пациентов с тяжелой ХСН возможно ограничение потребления жидкости до 1,5-2 л/сут), избегать чрезмерного потребления соли (> 6 г/сут) и поддерживать здоровый вес тела, гипохолестеринемическая диета, отказ от курения, ограничение эмоциональных нагрузок, рекомендованы регулярные физические нагрузки до легкой одышки. Контроль АД (целевой уровень АД менее 140 и 90 мм рт ст), глюкозы крови (до 5,5 ммоль/л), липидного спектра крови (ОХ менее 4,7 ммоль/л, ХС ЛПВП более 1,0 ммоль/л,  ТГ менее 1,7 ммоль/л).

Продолжать лекарственную терапию: бета-блокаторы (бисопролол), ингибиторы АПФ (лизиноприл), антиагреганты (кардиомагнил),диуретики (спиронолактон), статины (розувастатин).

При получении результатов селективной коронароангиографии   решить вопрос о показаниях к операции реваскуляризации миокарда. На основании данных ЭХО КГ и селективной корогнароангиографии решить вопрос показаниях к трехкамерной (ресинхронизирующей) электрокардиостимуляции