ОТВЕТЫ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №25

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Острый стрептококковый тонзиллофарингит (стрептококковая лакунарная ангина)

1. Обоснуйте поставленный Вами диагноз

Диагноз тонзиллофарингита поставлен на основании анамнеза острого заболевания, боли в горле, затруднения глотания и лихорадки, эпиданамнеза контакта с ребенком, страдавшим сходным по клинике заболеванием, данных физикального обследования – гиперемии задней стенки глотки, увеличения миндалин, наличия в лакунах налета.

Стрептококковая этиология тонзиллофарингита предположена на основании критериев Centor: отсутствие кашля (+1), увеличенные и болезненные передние шейные лимфоузлы (+1), температура тела > 38°C (+1), отечность или налеты на глоточных миндалинах (+1), и критерий возраста - 3-14 лет (+1), 5-44 лет (0) и 45 лет и старше (-1).

Данный пациент набирает 4 балла по шкале Centor, что соответствует вероятности стрептококковой этиологии тонзиллофарингита 52-53%.

2. Какие опасные и угрожающие жизни причины боли в горле следует рассматривать в контексте дифференциального диагноза?

Эпиглоттит, перитонзиллярный абсцесс, заглоточный абсцесс,   флегмона дна полости рта (ангина Людвига).

4.Какие лабораторные исследования можно использовать для подтверждения диагноза?

Бактериологический метод – посев     материала мазка из зева (носоглотки) на культуральные среды с идентификацией возбудителя и определении чувствительности     к антимикробным препаратам;

Молекулярно-генетический метод – полимеразная цепная реакция (ПЦР) материала мазка из зева (носоглотки);

Экспресс-диагностика антигена гемолитического стрептококка (реакция коагглютинации) в ротоглотке у пациентов с тонзиллитом; Серологические методы определение титра антистрептолизина–О (АСЛ-О), либо антител против ДНК-азы и других ферментов, в т.ч. антитоксинов стрептококка в динамике, нарастание титра подтверждает острую стрептококковую инфекцию.

5.Сформулируйте план лечения.

Принципы лечения больных стрептококковым тонзиллитом предусматривают устранение интоксикационного и местного синдромов и предупреждение развития осложнений со стороны других органов и систем (первичную профилактику острой ревматической лихорадки). К средствам этиотропной терапии относят антибиотики: пенициллины, чувствительные к бета- лактамазам (амоксициллин, феноксиметил-пенициллин, бензилпенициллин), препаратом выбора является пероральный амоксициллин, при непереносимости пенициллинов могут быть использованы макролиды (азитромицин, кларитромицин) или клиндамицин, либо цефалоспорины 1-го поколения (цефазолин, цефалексин, цефадроксил), но следует учитывать возможные перекрестные реакции между антибиотиками бета-лактамовой группы. Возможно использование комбинации пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз (амоксициллин + клавулановая кислота) или цефалоспоринов 3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон), хотя доказательная база этих антибиотиков лечении стрептококкового тонзиллофарингита очень ограничена.

Срок лечения всеми перечисленными антибиотиками 10 дней, за исключением азитромицина, курс лечения которым составляет 5 дней, более короткие курсы не обеспечивают эффективной профилактики острой ревматической лихорадки.

Для симптоматической терапии используются жаропонижающие (парацетамол) или нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен и другие), местные антисептики и анестетики для орошения полости рта

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №26

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Хронический необструктивный пиелонефрит. Стадия активного воспаления.

2   Какие лабораторные исследования следует использовать для подтверждения диагноза

Общий анализ мочи, анализ мочи на концентрацию, анализ мочи по Нечипоренко, бактериологическое исследование мочи, при необходимости экскреторную урографию, биохимические показатели крови (креатинин). При наличии аномалий развития мочевыводящих путей консультация уролога

3. Какие заболевания следует рассматривать в рамках дифференциального диагноза болей в поясничной области у молодой женщины?

Хронический гломерулонефрит, интерстициальный нефрит; в качестве причины – аномалии развития мочевыводящих путей; гинекологические заболевания

4. Сформулируйте план лечения       

Если выявлена причина, к примеру с урологической патологией, то необходима консультация уролога. 

Питьевой режим (настои почечных трав, минеральная негазированная вода, морсы); фитотерапия (почечный сбор, фитолизиновая паста, канефрон); антибактериальная терапия с учѐтом предполагаемой микрофлоры (фторхинолоны, цефалоспорины 2,3го - поколения, амоксициллин); спазмолитики.

Вне обострения санаторно-курортное лечение

5. Сформулируйте прогноз

При своевременной терапии прогноз благоприятный.

Необходим контроль анализа мочи 1 раз в год, контроль показателей функции почек, соблюдение гигиены, не переохлаждаться

ОТВЕТЫ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №27

1.Предположите наиболее вероятный диагноз.        

Внебольничная пневмония с локализацией  в нижних отделах   правого легкого. Предположительная этиология – вирусно-бактериальная. Степень тяжести будет зависеть от результата    дополнительных обследований – объема поражения и анализов крови.

2.Какие исследования требуются для подтверждения диагноза?

Рентгенография грудной клетки в 2 проекциях или компьютерная томография. Бактериоскопия. Посев мокроты на    флору и чувствительность к антибиотикам. КУМ. Клинический анализ крови. Биохимический анализ крови с исследованием мочевины, креатинина, трансаминаз, билирубина. Консультация ЛОР-врача. Вирусологические исследования.

3.Проведите оценку прогноза и осуществите выбор места лечения пациента.       

По имеющимся в задаче данным физикальным данным, в соответствии со шкалой CRB-65 возможно амбулаторное лечение. Но учитывая, что этиология пневмонии, вероятно, вирусно-бактериальная, предпочтительнее госпитализация в стационар. Прогноз благоприятный.     

4.Сформулируйте план лечения

Амоксициллин/клавулоновая кислота по 625 мг 3 раза в день, внутрь или 1000 мг 2 раза в  день внутрь до 10 дней в   комбинации с ингавирином 90   мг. В дальнейшем – в зависимости от результатов лечения.

5.Опишите методы профилактики данного заболевания.

Избегать контакта с больными вирусной инфекцией