Причины функциональной недостаточности яичников.

1)антенатальный период – осложнения беременности (гестозы, гематологический конфликт и др.). Появляется нарушение морфофункциональных особенностей развития фетальных яичников, поэтому в период препубертата и пубертата их функция снижена.

2)инфекционные заболевания в ранний неонатальный период, период детства и препубертатный период (паротит, коревая краснуха и др.);

3)токсическое воздействие на яичники;

4)нарушение иннервации яичников;

5)изменение чувствительности яичников к воздействию гонадотропинов.

6)функциональная недостаточность яичников, обусловленная генетически – изменение ферментных систем, участвующих в синтезе эстрогенов.

В яичниках происходит уменьшение фолликулярного аппарата – гипопластические яичники или яичники, резистентные к гонадотропной стимуляции.

Клиника.

ü первичная аменорея или гипоменструальный синдром (реже);

ü интерсексуальный тип телосложения;

ü увеличенный объём грудной клетки, уменьшение размеров таза;

ü вторичные половые признаки значительно недоразвиты, особенно молочная железа;

ü гипоплазия наружных и внутренних половых органов (подтверждается на УЗИ и лапароскопически);

ü отставание костного возраста от календарного.

Диагностика.

 I.Функциональная диагностика – степень снижения эстрогенов более выражена, чем при центральной форме (то есть преобладание парабазальных клеток и единичные промежуточные клетки).

II. Уровень гормонов:

¯ ациклический характер выработки гонадотропинов;

¯ повышен уровень фолликулостимулирующего и лютеинезирующего гормонов (в 2-3 раза больше возрастной нормы);

¯ снижен уровень эстрогенов, прогестерона (если повышен, то исключить первичную яичниковую недостаточность – дифференцировать с гипоталамическим поражением).

III.Пробы – с либерином, кломифеном, пергоналом.

Дифференциальная диагностика.

· рентгенография черепа, турецкого седла;

· ЯМР гипоталамуса, гипофиза;

· УЗИ щитовидной железы, надпочечников.

Лечение.

Заместительная циклическая гормонотерапия.

Отсутствие полового развития.

Это отсутствие менархе и вторичных половых признаков после 15 лет.

Причины.

1. аплазия гонад – нет гормонопродуцирующей ткани гонад.

2. у девушек с удалёнными яичниками в возрасте 8-9 лет (препубертат):

Ø при двусторонних опухолях яичников;

Ø при воспалительных опухолях (пиовар, пиоовариальный абсцесс, часто – вторичное инфицирование после аппендэктомии).

3. врождённое недоразвитие гонад – все формы дисгенезии гонад.

Преждевременное половое развитие – это появление вторичных половых признаков до 8-ми лет.

Встречается редко: 2,5% случаев среди гинекологических заболеваний девочек.

Формы.

 I.изосексуального типа (центральная форма патологии);

II.органическая патология;

III.функциональная патология.

Причины.

1. Органическая патология:

ü антенатальные причины;

ü интранатальные (асфиксия новорождённых);

ü родовая травма;

ü инфекционные, токсические воздействия;

ü менингит, энцефалит;

ü гидроцефалия (сдавление гипоталамуса третьим желудочком);

ü опухоли головного мозга.

2. Функциональные расстройства:

ü инфекционные заболевания (особенно в первые годы жизни);

ü тонзилогенная инфекция в детстве и препубертате.

При органическом поражении преждевременное половое созревание появляется после или на фоне неврологической симптоматики:

· анизорефлексия;

· анизокория;

· вегетативные нарушения;

· субфебрилитет.

· гипергидроз;

· акроцианоз.

Часто – единственным подтверждением поражения центральных структур являются данные электроэнцефалографии. Функциональные нарушения не сопровождаются неврологическими симптомами.

Центральная форма.

1) полная;

2) неполная.

Полная форма.

Характерно появление вторичных половых признаков и месячных (последовательность их появления как в норме, но темпы выше нормы). Физическое развитие также ускорено, ускорен рост костей (быстрое закрытие зон роста), опережение роста в длину – рост 150-155 см, телосложение – низкий рост и диспропорциональное развитие (относительно длинное туловище и более длинные конечности), биологический возраст резко опережает календарный.

Неполная форма.

Характерно различной степени выраженное развитие вторичных половых признаков, отсутствие или появление месячных, ускорение физического развития, ускорение роста в длину, но нет такой диспропорции, часто – всё в норме, по времени период полового созревания обычно удлинён. Таким образом, неполная форма преждевременного полового развития – это растянутая во времени первая фаза пубертатного возраста.

Яичниковая форма преждевременного полового развития.

Характеризуется повышенной секрецией половых гормонов опухолью яичника (часто). Это феминизирующие гормонпродуцирующие опухоли яичника:

❋ гранулёзоклеточные;

❋ гранулёзотекаклеточные опухоли – вырабатывают повышенное количество эстрогенов. Величина опухолей от нескольких мм до больших размеров. Опухоли потенциально злокачественные.

Клиника.

Первые симптомы – межменструальные кровотечения или ациклические кровянистые выделения из влагалища у девочек до 8-ми лет. При этом вторичные половые признаки обычно слабо развиты. Развитие внутренних и наружных половых органов соответствует девочкам в первую фазу пубертатного периода. Длина и масса тела, костный возраст соответствуют календарному возрасту.

Диагностика.

Лёгкая. Трудно выявить причину. Имеет значение последовательность развития того или иного синдрома. Необходим тщательный сбор анамнеза.

Дополнительные методы исследования.

1.УЗИ органов малого таза;

2.лапароскопия с биопсией – при подозрении на опухоль;

3.исследование гормонов:

· повышение уровня эстрогенов;

· повышение прогестерона;

· уровень фолликулостимулирующего и лютеинезирующего гормонов может быть снижен (принцип отрицательной связи).

4.РЭГ, ЭЭГ;

5.рентгенография зон роста, турецкого седла;

6.функциональная диагностика.

Лечение.

При наличии опухоли необходимо только хирургическое удаление с сохранением здоровой ткани яичника. В течение нескольких месяцев после операции симптомы преждевременного полового развития исчезнут и появятся в нормальное время.

Адреногенитальный синдром.

Часто развивается при гетеросексуальном преждевременном половом развитии. Это врождённая гиперплазия надпочечников, сопровождается гиперфункцией андрогенов в коре надпочечников. Это следствие генной мутации, обусловлен дефицитом ферментов. Кариотип нормальный – 46ХХ. Формы адреногенитального синдрома (клиника зависит от недостаточности фермента – 21- или 11-гидроксилазы).

Общее для всех форм:

➫ нарушается синтез кортизола;

➫ нарушается синтез адренокортикотропного гормона;

➫ происходит гиперплазия надпочечников, их коры;

➫ усиливается синтез предшественников андрогенов.

Надпочечник плода в норме начинает функционировать на 3-ем месяце внутриутробного развития. При повышении уровня андрогенов происходит вирилизация наружных половых органов. Нарушений внутренних половых органов обычно не происходит.

При рождении девочка имеет:

ü гипертрофированный клитор (пенисообразный, разной степени увеличения);

ü мошоночный тип больших половых губ;

ü влагалище открывается в урогенитальный синус (путают с гипоспадией).

При этом часто путают пол ребёнка. Распознание ошибки: по поводу гипоспадии родители с девочкой обращаются к урологу, который находит там матку и яичники. При всех дефицитах ферментов происходит вирилизация (особенно выраженная при дефиците 21- или 11-гидроксилазы). При накоплении большого количества тестостерона происходит постепенная маскулинизация девочек, поэтому в первые годы жизни появляется оволосение по мужскому типу, быстрый рост и закрытие зон роста. Поэтому они имеют низкий рост, интерсексуальный тип телосложения, гипоплазию внутренних и наружных половых органов.

1) адреногенитальный синдром с потерей соли – ведёт к резкому снижению образования кортизола, проявляется:

ü чрезмерной рвотой;

ü обезвоживанием;

ü гиперкалиемией;

ü нарушением сердечной деятельности.

2) адреногенитальный синдром с гипертензией – гипертензия на фоне нарушения водного и электролитического баланса.

Эти два синдрома встречаются крайне редко: 1:30000-50000 девушек.

3) простая вирилизирующая форма адреногенитального синдрома – нет соматической патологии. При дефиците 21-гидроксилазы проявления адреногенитального синдрома могут наступить в различные периоды. Поэтому выделяют три формы адреногенитального синдрома:

1) врождённая (ложный гермафродитизм);

2) препубертатная (постнатальная);

3) постпубертатная.

Клиника.

Препубертатная форма – дефеминизация, маскулинизация (после формирования женского типа).

Диагностика.

По данным анамнеза и по клинике.

1. Ретропневмоперитонеум надпочечников – раньше.

2. Сейчас – УЗИ, компьютерная томография надпочечников: двустороннее увеличение надпочечников с сохранением их формы.

3. Рентгенография черепа, турецкого седла, зон роста.

4. Исследование гормонов:

Ø повышение тестостерона в крови;

Ø увеличение 17-КС в моче;

Ø увеличение адренокортикотропного гормона;

Ø снижение уровня кортизола;

Ø уменьшение количества эстрогенов, прогестерона;

Ø уровень фолликулостимулирующего и лютеинезирующего гормонов в норме или слегка повышен.

5. Для подтверждения диагноза проводят пробы с адренокортикотропным гормоном и с дексаметазоном.

Лечение.

1. коррекция наружных половых органов: в 1-2 года ампутация клитора, рассечение урогенитального синуса.

2. глюкокортикоидная заместительная терапия под контролем тестостерона: по 10-20 мг преднизолона в сутки.

3. с 2-х лет терапия эстрогенами: начинают с низких доз в тоническом режиме, чтобы сформировать вторичные половые признаки по женскому типу и увеличить матку при её гипоплазии.

4. потом – циклическая гормональная терапия.

ЛЕКЦИЯ № 7.

БЕСПЛОДИЕ.

Бесплодие – это неспособность зрелого организма к зачатию. Бесплодный брак – это отсутствие беременности в течение 1 года регулярной половой жизни без применения контрацептивов.

Бесплодие бывает первичное (не было ни одной беременности) и вторичное (хотя бы одна беременность была, даже эктопическая). Может быть мужское и женское бесплодие. В 50% случаев – сочетанное.

Бесплодие делят на абсолютное (отсутствие матки, яичников, яичек) и относительное (в результате лечебных мероприятий может быть зачатие).

Обследование.

В консультации «Брак и семья» или консультации по планированию семьи. Обязательно обследование обоих супругов. Порядок обследования супружеской пары сложный. Методы должны быть неинвазивные, информативные, безопасные.

Тщательный сбор анамнеза (особенно семейного):

Ø нарушение детородной функции по женской линии;

Ø генетические заболевания;

Ø заболевания репродуктивной и эндокринной систем;

Ø перенесённые инфекции, особенно в детстве, препубертатном и пубертатном периодах;

Ø соматическая патология;

Ø различные вредности;

У женщины специфический анамнез:

Ø менструальная функция;

Ø детородная функция;

Ø половая функция.

У мужчины – наличие детей.

Необходимо выяснить:

Ø заболевания репродуктивной системы;

Ø травмы;

Ø сексуальный анамнез;

Ø количество сексуальных партнёров;

Ø ритм, характер, регулярность половой жизни (регулярная половая жизнь – не менее 3 раз в месяц).

Общий осмотр.

Смотрим проявления нейроэндокринных нарушений:

ü ожирение;

ü росто-весовой коэффициент;

ü гипофизарный нанизм;

ü заболевания щитовидной железы;

ü болезнь Иценко-Кушинга;

ü дисфункции гонад;

ü синдром Шихана;

ü признаки евнухоидизма и др.

Синдром галактореи; гирсутизм – гиперандрогенемия; измерение конечностей, объёма грудной клетки, межвертельный размер и др. (морфограмма).

Гинекологический статус.

Сексуальное оволосение.

У мужчин:

➫ признаки простатита, эпидидимита, варикоцеле, что снижает количество эякулята;

➫ развитие наружных половых органов, размеры яичек, явления гипотрофии (генитальный инфантилизм).

У женщин:

1) исследование в зеркалах:

¯ узкое, длинное влагалище;

¯ маленький размер шейки матки – генитальный инфантилизм;

¯ стриктуры;

¯ заращения;

¯ рубцовые изменения влагалища и др.

2) бимануально – гипоплазия матки.

На основании этих данных ставится предварительный диагноз. По нему назначается план обследования.

ОБЯЗАТЕЛЬНО ИССЛЕДОВАНИЕ СПЕРМЫ!!!

Обязательны:

1) тесты функциональной диагностики – базальная температура в течение 2-3 месяцев, кариопикнотический индекс – 2-3 месяца;

2) посткоитальный тест – выявляет иммунологическое бесплодие;

3) тест Куртсрока-Мюллера – материал забирается отдельно у супругов, слияние на предметном стекле;

4) консультация эндокринолога;

5) УЗИ щитовидной железы, надпочечников;

6) снимок черепа, турецкого седла;

7) компьютерная томография головы, надпочечников;

8) если трубное бесплодие развилось вследствие воспаления в области придатков, аппендэктомии, операции на гениталиях, приведшей к возникновению спаечного процесса, то параллельно проводят тесты функциональной диагностики;

9) метросальпингография;

10) хромосальпиногография;

11) эндоскопический метод – в конце обследования, так как инвазивный – гистероскопия;

12) диагностическое выскабливание (маточная аменорея, эндометрит).