Классификация женского бесплодия.

Условная, по патогенетическим факторам.

1. трубное бесплодие;

2. эндокринное;

3. иммунологическое;

4. перитонеальное;

5. вызванное гинекологическими заболеваниями;

6. вызванное экстрагенитальными заболеваниями;

7. вызванное анатомическими нарушениями;

8. необъяснимое.

Некоторые выделяют алиментарное и психогенное бесплодие.

Факторы, выделенные ВОЗ (их всего 22), приводящие к бесплодию (вот некоторые из них):

· сексуальная дисфункция;

· гиперпролактинемия;

· поражение гипоталамо-гипофизарной области;

· спайки в малом тазу;

· эндометриоз;

· туберкулёз;

· системные заболевания;

· ятрогенные факторы;

· отсутствие причин.

Трубное бесплодие

Трубное бесплодие подразделяют на первичное (составляет 50-70%) и вторичное (до 80%). В основе развития трубного бесплодия лежит нарушение перистальтики маточных труб, и нарушение тока жидкости внутри маточных труб, которые развиваются под влиянием гормональных факторов. Выделяют две формы нарушений, приводящих к развитию трубного бесплодия: 1)функциональные и 2)органические.

Функциональные нарушения – при нарушении синтеза гормонов, а также после перенесённых воспалительных заболеваний придатков матки происходит повреждение реснитчатого эпителия маточных труб. Для диагностики функциональных нарушений необходимо определять пофазно уровень эстрогенов и прогестерона.

Органические нарушения:

¯ перегиб маточной трубы;

¯ перитубулярные спайки;

¯ спаечный процесс в полости матки (вплоть до облитерации маточной трубы).

Органические изменения маточных труб могут развиваться вследствие таких заболеваний, как:

· хламидиоз;

· гонорея;

· туберкулёз;

· эндометриоз трубы;

· после перенесённых оперативных вмешательств (развитие спаечного процесса).

Диагностика трубного бесплодия.

 I.Анамнез.

II.Метросальпингография – проводится в первой фазе овариоменструального цикла. В полость матки вводят водорастворимый контраст, и делается несколько рентгеновских снимков с интервалами между ними 5-10 минут. Оценка проходимости маточных труб производится по проникновению контрастного вещества в брюшную полость. При скоплении контрастного вещества в области ампулярного отдела маточной трубы на рентгенограмме определяется булавовидное утолщение – это характерный признак гидросальпинкса. Но, при проведении метросальпингографии существует вероятность ошибочных диагнозов (при возникновении болевого синдрома развивается спазм мускулатуры маточных труб и продвижение контраста затрудняется).

III.Хромосальпингоскопия – красящее вещество вводят в полость матки под давлением. Краситель проникает в маточные трубы, прокрашивает их и стекает из ампулярных отделов труб в брюшную полость, следовательно, трубы непроходимы. Если труба непроходима, то видна зона окклюзии.

IV.Сальпингоскопия – сальпингоскоп вводят между фимбриями. При проведении сальпингоскопии производится осмотр полости маточных труб, кроме того, возможно проведение катетеризации трубы, а также рассечение спаек в полости маточных труб.

V.Лапароскопия – является наиболее достоверным методом исследования. При лапароскопии производят оценку состояния матки, яичников, маточных труб, тазовой брюшины.

Лечение трубного бесплодия.

1. При функциональных нарушениях:

ü седативные препараты;

ü спазмолитики;

ü ингибиторы простагландинов;

ü проведение циклической гормонотерапии;

ü ультразвук в импульсном режиме;

ü электростимуляция;

ü электрофорез (в первичной фазе овариоменструального цикла – электрофорез с медью, а во второй – с цинком);

ü бальнеотерапия (лечебные ванны);

ü психотерапия.

2. При органических нарушениях:

ü противовоспалительная терапия;

ü иммунотерапия;

ü физиотерапия;

ü электрофорез;

ü бальнеотерапия;

ü грязелечение.

Хирургическое лечение. Раньше применялась лапаротомия с микрохирургией труб, но сейчас широко применяются лапароскопические операции:

· сальпинголизис (пересечение спаек);

· сальпингоовариолизис (производится рассечение спаек в области придатков матки);

· сальпингостоматопластика;

· сальпингонеостомия (если имеется окклюзия в истмическом или интрамуральном отделе маточных труб, то трубу рассекают и создают новое устье).

После проведения лапароскопических операций меньше риск развития спаечного процесса. При небольшом процессе сразу проводят хромосальпингоскопию. При обширном процессе выполняют отсроченную хромосальпингоскопию – через 6 месяцев.

Перитонеальное бесплодие.

Развитие спаечного процесса вокруг органов малого таза создаёт препятствие движению яйцеклетки в брюшной полости на дороге к ампулярному отделу маточной трубы, вследствие чего и развивается перитонеальное бесплодие. Зачастую перитонеальное бесплодие сочетается с трубным.

Факторы, способствующие развитию перитонеального бесплодия:

1) воспалительные процессы в органах малого таза;

2) пельвиоперитонит;

3) операции на органах малого таза;

4) врачебные манипуляции:

ü метросальпингография с использование масляного контрастного вещества ведёт к развитию асептического воспаления, в результате которого развивается спаечный процесс;

ü гидротубации (сейчас они уже не используются).

Диагностика.

а)анамнез; б)метросальпингография – характерно осумкованное распределение контрастного вещества по спайкам; в)лапароскопия.

Лечение перитонеального бесплодия.

Рассасывающая терапия не эффективна, поэтому применяется только хирургическое лечение – адгезиолизис.

Мужское бесплодие.

Особенность – смотрим спермограмму:

1. количество спермы:

Ø в норме – 2-5 мл;

Ø увеличение количества спермы происходит при нарушении функции дополнительных желез;

Ø уменьшение количества спермы происходит при гипоандрогенемии.

2. количество сперматозоидов – в норме, не менее 50 млн. (нижняя граница – 20 млн.), причём подвижных сперматозоидов должно быть более 25%, а морфологически незрелых – 50%.

3. вязкость – должна быть нормальной;

4. реакция – в норме, 7,2-7,8;

5. количество лейкоцитов – 10 тысяч в одном мл или единицы в поле зрения;

6. должна отсутствовать агглютинация;

7. должны отсутствовать бактерии.

Патология спермограммы:

· тератозооспермия;

· олигозооспермия;

· азооспермия;

· аспермия.

Классификация мужского бесплодия.

 I. нарушение регуляции функции яичек:

ü гиперпролактинемия;

ü нарушение синтеза ФСГ, ЛГ;

II. первичные нарушения в яичках:

ü крипторхизм;

ü орхит;

ü варикоцеле;

ü иммунные заболевания;

ü действие химических агентов;

ü хромосомные заболевания.

III. непроходимость семявыносящего протока;

IV. патология дополнительных желез;

V. психогенные факторы;

VI. нарушение полового акта:

ü редкие половые сношения;

ü применение смазочных средств;

ü импотенция;

ü гипоспадия;

ü ретроградная эякуляция.

ЛЕКЦИЯ №8

МИОМА МАТКИ.

Миома матки занимает первое место по частоте встречаемости среди новообразований женских половых органов. Миома матки – это доброкачественная, ограниченная капсулой опухоль из гладкомышечной ткани. Миома матки относится к группе мезенхимальных опухолей (она развивается из мезенхимы полового бугорка). Для миомы характерен рост в виде узлов. Узлы могут быть одиночные и множественные.

Локализация миомы матки:

1.Дно и тело матки – наиболее часто (90-95%)

2.Реже – перешеек и шейка матки (чаще из надвлагалищной части шейки матки) (5%).

Классификация миомы матки.

По отношению к эндометрию выделяют 3 вида миомы матки:

· Интерстициальная - растет в толще стенки матки

· Субмукозная - растет в полость матки

· Субсерозная - растет в сторону брюшной полости.

Множественная миома матки – это миома, при которой поражаются разные слои стенки матки (сочетание субсерозной, интерстициальной и (или) субмукозной локализации).

Патогенез.

Образование миомы происходит из зон роста вокруг сосудов. Происходит гипертрофия и гиперплазия клеток. Гистохимически выделяют активные и малоактивные зоны роста.

Морфогенез миомы:

➫ Образование активной зоны роста в области эндометрия с нарушенным метаболизмом;

➫ Рост опухоли без дифференцировки клеток;

➫ Рост опухоли с дифференцировкой и созреванием клеток.

Микроскопически определяется наличие активных зон роста вокруг тонкостенных сосудов.

Изменения в миометрии при миоме:

· Гипертрофия или атрофия мышечных клеток

· Увеличение количества сосудов в миометрии – как артерий, так и вен – которые имеют много коллатералей (особенно при интерстициальной форме миомы).

Нервные элементы могут подвергаться деструкции, или возникают реактивные изменения в них.

Морфологические особенности доброкачественных опухолей матки:

1. Миома - преобладают мышечные элементы

2. Фиброма - преобладают фиброзные элементы

3. Фибромиома - смешанное строение.

Гистологическая классификация миомы матки:

 I.Простая - развивается по типу доброкачественной мышечной гиперплазии;

II.Пролиферирующая - истинная доброкачественная опухоль;

III.Предсаркома - предраковое состояние, но трансформация в саркому не обязательна.

Факторы, предрасполагающие к развитию миомы матки:

1. Изменение восприимчивости рецепторов матки к действию половых гормонов - овариоменструальный цикл может быть нормальным, могут быть ановуляторные циклы – чаще на фоне гиперэстрогенемии.

2. Нарушение соотношения между фракциями эстрогенов - преобладание эстриола в 1 и 2 фазе овариоменструального цикла, но изменение секреции эстрогенов – это не основной фактор, способствующий развитию миомы.

3. Нарушение корреляции между звеньями гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы - при миоме происходит нарушение базальной и пиковой секреции фолликулостимулирующего, лютеинезирующего гормонов и пролактина нарушается соотношение фолликулостимулирующего и лютеинезирующего гормонов в 1 и 2 фазу овариоменструального цикла.

4. Нарушается андрогенная функция яичников и надпочечников - развивается дефицит 17- кетостероидов.

Клиника.

Клиника миомы матки зависит от:

Ø Локализации

Ø Величины

Ø Количества узлов.

Величина миоматозных узлов может составлять от нескольких мм до десятков см.

А) Субсерозная миома.

При субсерозной миоме матки происходит формирование подбрюшинных (субперитонеальных) узлов.

Узлы при субсерозной миоме могут быть двух типов - на широком основании, на узкой ножке. В ножке узла идут питающие сосуды.

Особенности субсерозной миомы:

· она не влияет на сократительную функцию матки

· не происходит изменения объема полости матки.

Клинические проявления субсерозной миомы:

1) постоянная боль внизу живота

2) нарушение функции соседних органов:

· мочевого пузыря – при локализации субсерозных узлов на передней стенке матки

· прямой кишки – при локализации узлов на задней стенке матки.

· мочеточников – при расположении миоматозных узлов по ребрам матки (в широкой связке матки).

Клинические проявления нарушения функции мочевого пузыря:

ü частые позывы на мочеиспускание (через каждые 10-15 минут)

ü учащенное мочеиспускание с малым количеством мочи

Клинические проявления нарушения функции прямой кишки:

ü запоры

ü тенезмы.

Клинические проявления сдавления мочеточников и сосудов, идущих в широкой связке матки:

ü гидроуретер

ü гидронефроз.

Осложнение субсерозной миомы матки - перекрут или пережатие ножки узла (особенно узла на тонкой ножке). При этом возникает нарушение кровообращения узла, развивается отек и некроз узла. Клинически это проявляется в виде:

➫ выраженного болевого синдрома и

➫ синдрома интоксикации (повышение температуры тела, лейкоцитоз)

➫ при пальпации - узел более мягковатой консистенции, резко болезненный.

➫ на УЗИ - изменение эхогенности, жидкостные включения.

При перекруте ножки субсерозного узла необходимо выполнять экстренное хирургическое вмешательство.

Б) Субмукозная миома.

Для субмукозной миомы характерно появление клинических симптомов даже при незначительном размере узла, так как происходит изменение объема полости матки.

Клиника субмукозной миомы матки:

1) Нарушение овариоменструального цикла - по типу гиперполименореи, которая в последующем может перейти в цикличные и ацикличные кровотечения:

Ø меноррагии

Ø метроррагии

2) Болевой синдром - боли периодичные, схваткообразные, усиливаются в период менструации (так как матка пытается вытолкнуть узел).

В) Интерстициальная миома матки.

Может протекать бессимптомно даже при значительных размерах опухоли.

Клиника:

1. Может быть самостоятельное определение больной над лоном опухолевидного образования

2. Более длительные и обильные менструации – гиперполименорея, так как происходит рост полости матки и увеличивается площадь эндометрия, Может быть неинтенсивная ноющая боль внизу живота

3. Симптомы сдавления соседних органов - при значительных размерах миомы.

Осложнения при субмукозной миоме развиваются редко:

1) Рождение узла - узел может полностью выполнять полость матки, и при сокращении матки появляются «схватки»; если узел располагается в цервикальном канале, то говорят – рождающаяся миома; если узел располагается за цервикальным каналом, то говорят – родившаяся миома.

2) Клиника родившегося субмукозного узла - профузное кровотечение, резкие схваткообразные боли.

3) Реже может происходить сдавление миоматозного узла с последующим его некрозом.

Г) Шеечные узлы.

Локализация миоматозных узлов в шейке матки:

1. под пузырно-маточной складкой

2. на задней стенке шейки матки, опускающиеся в Дугласово пространство

3. на боковой поверхности – интралигаментарно.

Клиника шеечных узлов:

Боли, нарушение функции соседних органов.

Диагностика миомы.

Жалобы - см. выше.

Анамнез.

А) Миома матки довольно часто сочетается с такой патологией, как:

¯ ожирение – 64%

¯ заболевания сердечно-сосудистой системы (особенно гипертоническая болезнь) – 60%

¯ заболевания желудочно-кишечного тракта (холецистит, гастрит, панкреатит, колит) – 40%

¯ неврозы – 11%

¯ эндокринопатии – 5-9%.

Б) Семейный анамнез.

¯ наличие миомы матки у матери, родных сестер

¯ наличие миомы у теть, двоюродных сестер.

В) Овариоменструальный цикл.

¯ Может быть без особенностей

¯ Может быть позднее менархе

¯ Наличие дисфункциональных маточных кровотечений в различные периоды жизни.

Г) Детородная функция - часто не нарушена.

Наличие в анамнезе факторов, предрасполагающих к развитию миомы матки:

1. Аборты - особенно большое количество абортов, так как каждый аборт- это механическая травма и гормональный срыв в организме женщины.

2. Патология родов:

· слабость

· дискоординация родовой деятельности

· перерастяжение полости матки

· ручное обследование полости матки

3. Бесплодие.

Общий осмотр.

Без особенностей.

Гинекологический осмотр.

1. Наружные половые органы - без патологии, только при наличии врожденной субмукозной миомы может определяться опухоль багрового цвета на ножке, кровоточащая.

2. Осмотр в зеркалах - может быть без патологии, при шеечных миоматозных узлах, которые растут в сторону влагалища определяются безболезненные белесоватые опухолевидные образования, можно увидеть рождающуюся миому - при этом шейка матки расширена, - визуализируется багровое опухолевидное образование, плотной консистенции или мягковатое – при отеке.

Необходимо производить дифференциальный диагноз рождающейся миомы с такой патологией, как:

· аборт в ходу

· шеечная беременность

· рак цервикального канала

3. Бимануально - пальпируется увеличенная в размерах матка.

· При субсерозных узлах - матка имеет бугристую поверхность (из-за узлов)

· При субмукозной миоме - матка шаровидной формы, поверхность ее гладкая, матка может быть асимметрична.

· При интерстициальной миоме - матка имеет гладкую поверхность.

Степень увеличения матки при миоме обозначают соответственно неделям беременности (то есть сравнивают с беременностью). Например, матка увеличена соответственно 20 неделям беременности.

Увеличение размеров матки может происходить также в таких случаях, как:

1) беременность

2) рак, саркома матки

3) опухоли, исходящие не из матки.

Поэтому, с целью проведения дифференциального диагноза производят дополнительные исследования.