Гинекологическое исследование.

· гипотрофия наружных и внутренних половых органов;

· теряет эластичность и тургор влагалища;

· усиливается складчатость влагалища;

· уменьшается размер матки.

Полиморфизм клиники зависит от степени поражения (от недостаточности тропных гормонов).

Три формы недостаточности:

I.глобальная недостаточность – нет гонадотропина, тиреотропного гормона, адренокортикотропного гормона.

II.частичная – недостаточность гонадотропина, тиреотропного гормона, адренокортикотропного гормона варьируют: недостаточность двух из них.

 III.комбинированная – преобладает недостаточность одного и в меньшей степени другого гормона.

Диагностика:

1. анамнез – связь с патологическими родами, септическими состояниями.
2. клиника.
3. дополнительные исследования:

ü УЗИ органов малого таза, щитовидной железы, надпочечников;

ü тесты функциональной диагностики яичников – снижение кариопикнотического индекса;

ü гормоны – изменение их выработка (фолликулостимулирующий, лютеинезирующий гормоны, пролактин, либерины, гонадотропины, адренокортикотропный гормон, тиреотропный гормон);

ü гормональные пробы – введение гонадотропных гормонов вызывает повышение уровня гормонов на периферии, что свидетельствует о функциональном поражении. Снижение 17-ОКС, 17-КС в моче говорит о поражении надпочечников;

ü повышение сахара в крови или его снижение;

ü ЭЭГ нет существенных изменений.

Лечение.

Зависит от выраженности симптомов со стороны щитовидной железы, яичников, надпочечников. Кортизон, гидрокортизон, преднизолон: курс 3-4 недели, перерыв 2-3 месяца с контролем гемодинамики. Преднизолон 5-10 мг в сутки. При гипофункции щитовидной железы по 0,1 г 2-3 раза в день. При значительном дефиците массы тела – анаболические стероиды – неробол по 10 мг в течение 40-60 дней. Половые гормоны при выраженной гипоэстрогенемии и развитии гипоплазии наружных и внутренних половых органов. Начинают с эстрогенов: микрофоллин, фолликулин по 5-10 мг. Затем – прогестерон. Так, 4-6 циклов в год. Если нет выраженной гипофункции надпочечников и щитовидной железы, то только половые гормоны в циклическом режиме. Также применяют препараты фолликулостимулирующего и лютеинезирующего гормонов. Лечение приводит к восстановлению овариоменструального цикла, женщина может забеременеть и выносить ребёнка. В комплекс лечения входит:

· витаминотерапия – В, С, РР, Е;

· биостимуляторы – курсами по 15-20 инъекций – алоэ, фибс, стекловидное тело с перерывом на 1-2 недели;

· седативная терапия;

· противоанемические препараты.

НЕЙРОЭНДОКРИННЫЙ СИНДРОМ (послеродовое ожирение).

Часто – послеродовая форма. Характеризуется нарушением:

➫ овариоменструального цикла;

➫ репродуктивной функции;

➫ вегетообменных процессов.

Ведущий симптом – прогрессивное увеличение массы тела в течение 3-12 месяцев после родов (аборта). Часто, после прерывания беременности, осложнённой гестозом, или кровотечением (кровотечение после родов, аборта). При нормальной беременности и родах возникает крайне редко.

Патогенез: не выяснен.

Этиология: связь с беременностью, родами, абортом.

В норме, при беременности:

Ø уменьшается уровень фолликулостимулирующего, лютеинезирующего гормонов;

Ø повышается уровень пролактина, адренокортикотропного гормона, кортизола, соматотропного гормона;

Ø появляются гормоны плаценты: эстрогены, прогестерон, лактоген – то есть наступают метаболические сдвиги.

Масса тела при этом увеличивается, развивается гипергликемия, гиперхолестеринемия, повышается уровень триглицеридов в крови, снижается активность клеточного иммунитета, после родов или аборта в норме гомеостаз нормализуется. Восстанавливаются гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковые отношения с гонадами. Нормализуется выработка половых гормонов. У женщин с неблагоприятным преморбидным фоном (повышен индекс инфекционной заболеваемости, эндокринопатии, (ожирение и др.), соматические заболевания в период препубертата и пубертата) – нормализации функций гипоталамуса и гипофиза, а также метаболических функций не происходит. Развивается послеродовое ожирение.

Клиника.

1)нарушение липидного обмена – ожирение;

2)нарушение овариоменструального цикла;

3)гипоменструальный синдром – промежутки от 1,5-2 месяцев до 1,5 года и больше;

4)ациклические кровяные выделения – скудные и умеренные. Редко могут быть маточные кровотечения;

5)на этом фоне развивается вторичное бесплодие.

Жалобы.

нейро-вегетососудистые и психические нарушения:

¯ повышение аппетита;

¯ головная боль;

¯ жажда;

¯ гипертермия;

¯ повышение артериального давления;

¯ депрессивные состояния.

Внешний вид.

❋ большая окружность грудной клетки и большой межвертельный размер за счёт ожирения - кушингоидный морфотип;

❋ на животе, бёдрах, ягодицах – растяжки;

❋ слабый гипертрихоз на лице, белой линии живота.

Источник гиперандрогении – надпочечники (гиперкортицизм), яичники.

Сопутствующие заболевания.

ü сахарный диабет;

ü гипертоническая болезнь;

ü холецистит, полиартрит;

ü дискинезия желчевыводящих путей.

Диагностика.

1. Анамнез (патологическая беременность, роды).

2. Клиника.

3. Дополнительные критерии:

1. прицельная рентгенография турецкого седла и черепа:

Ø усиление пальцевых вдавлений;

Ø внутренний гиперостоз лобной и затылочной костей;

Ø уменьшение размеров турецкого седла.

1. ЭЭГ – изменения, указывающие на функциональные нарушения в диэнцефальной области.
2. УЗИ – мало информативно. Обязательно УЗИ щитовидной железы, надпочечников, органов малого таза на органическую патологию.
3. лапароскопия:

Ø нормальная матка и придатки;

Ø при более выраженном и длительном процессе – увеличение яичников с мраморной гладкой поверхностью без просвечивания доминантных фолликулов (могут быть редкие атретичные фолликулы).

1. раздельное диагностическое выскабливание:

Ø эндоцервикс без патологии;

Ø эндометрий – железисто-кистозная гиперплазия за счёт внегонадной выработки эстрогенов. В соскобе может быть неполноценная фаза секреции (при гипоменструальном синдроме).

1. гормоны:

Ø повышение содержания адренокортикотропного гормона, инсулина, тестостерона, кортизола;

Ø тенденция к повышению уровня лютеинезирующего гормона и пролактина;

Ø эстрогены в норме или уменьшены.

1. тесты функциональной диагностики:

Ø ановулярный цикл;

Ø КПИ от низкого до 45%;

Ø симптомы зрачка, слизи, кристаллизации зависят от уровня эстрогенов.

1. определение толерантности к глюкозе - нарушение углеводного обмена, что клинически проявляется сахарным диабетом или диабетоидными состояниями.

Лечение.

Основные задачи:

1)снижение массы тела;

2)лечение железисто-кистозной гиперплазии;

3)нормализация овариоменструального цикла (овуляция и двухфазность).

Диетотерапия:

· отрицательный энергетический баланс – приём пищи 5-6 раз в сутки, за счёт снижения калорийности до 1200-1800 ккал;

· жиры животные заменить на растительные;

· снижение потребления инсулиногенных веществ (углеводов);

· нормализация функции желудочно-кишечного тракта;

· 2-3 раза в неделю устраивать разгрузочные дни;

· уменьшить потребление жидкости до 1-1,5 л в день;

· уменьшить количество соли в рационе до 5-8 г в сутки;

· совсем исключить пряности, соления, острую пищу и алкоголь;

· необходима физическая нагрузка под контролем специалиста.

Лекарственная терапия с учётом нарушения обмена веществ:

· при гиперкортицизме – дифенин 1 таблетка 3 раза в сутки 2-3 месяца;

· учитывая нейроциркуляторные явления – добавить верошпирон 0,1 г в сутки 2-3 месяца с контролем жидкости. По схеме от 8 до 1-2 таблеток в сутки;

· при высоком уровне пролактина – парлодел 2,5 мг 2 раза в сутки 5-6 месяцев, что приводит к нормализации овариоменструального цикла без половых гормонов;

· если этого не происходит, то лечение как при ановуляции другого генеза, то есть кломифен с 5 по 9 день в первый месяц по 50 мг, во второй – по 100 мг, в третий – по 150 мг (под контролем тестов функциональной диагностики);

· при железисто-кистозной гиперплазии в соскобе лечение начать с гестагенов: 17-ОПК, нарколут, депо-провера первые три месяца в непрерывном режиме, далее в циклическом (то есть во вторую фазу цикла).

Контрольное УЗИ, выскабливание, затем – с 5 по 9 день – кломифен, во вторую фазу – 17-ОПК по 12,5 мг на 14, 18 дни цикла или нарколут по 5-10 мг в день с 14 по 25 день цикла.

➫ иммуностимулирующая терапия;

➫ седативная терапия;

➫ витаминотерапия.

ЛЕКЦИЯ № 6.