Острая ревматическая лихорадка. Митральные пороки

Задача № 1.
1) У пациентки ревматизм с формированием митрального стеноза. Жалобы на одышку инспираторного характера, возникающую при незначительной физической нагрузке и в покое, приступы удушья в ночное время, возникающие в горизонтальном положении, отеки нижних конечностей, на лице — румянец щек с цианотичным оттенком, акроцианоз, при аускультации хлопающий I тон, тон открытия митрального клапана, протодиастолический шум, акцент II тона над легочной артерией,Э хоКГ: створки митрального клапана утолщены. Площадь левого атриовентрикулярного отверстия — 2,2 см2. 2) Изменения гемодинамики: Венозная” (“пассивная”) легочная гипертензия. «Первый барьер» может быть преодолен только при повышении давления в левом предсердии до 20–25 мм рт. ст. и выше (в норме — около 5–7 мм рт. ст.), что затрудняет венозный кровоток в малом круге кровообращения. Повышенное давление в легочных венах гидравлически передается через капилляры на легочную артерию, и развивается так называемая “венозная”, или “пассивная”, легочная гипертензия. “Артериальная” (“активная”) легочная гипертензия. Чрезмерное повышение давления в левом предсердии (более 25–30 мм рт. ст.) повышает риск разрыва легочных капилляров и отека легких. Для предотвращения этого возникает защитный рефлекторный спазм легочных артериол (рефлекс Китаева). В результате уменьшается приток крови к легочным капиллярам из правого желудочка, но одновременно резко возрастает давление в легочной артерии (легочная артериальная, или “активная” гипертензия). “Второй барьер”. Длительное существование легочной гипертензии приводит к развитию необратимых пролиферативных и склеротических процессов в стенке артериол малого круга кровообращения, их облитерации. Гипертрофия и дилатация правого желудочка —развивается в результате длительного существования легочной артериальной гипертензии и повышенной нагрузки сопротивлением на правый желудочек. В дальнейшем при снижении сократительной способности развивается правожелудочковая недостаточность с застоем крови в венозном русле большого круга кровообращения. 3) Ритм перепела-раздвоение второго тона, выслушиваемое над верхушкой сердца и в точке Боткина — Эрба при сужении левого предсердно-желудочкового отверстия; обусловлен появлением дополнительного тона (щелчка) открытия митрального клапана. 4) Тактика ведения и лечения. Консервтивное лечение: Диуретики в умеренных дозах, так как избыточный диурез может привести к уменьшению трансмитрального градиента давления, гиповолемии, падению СВ, Бета-адреноблокаторы. Их используют для уменьшения тахиаритмии, что препятствует повышению давления в ЛП при нагрузке. Антагонисты Са (дилтиазем или верапамил). Они показаны при тахиаритмиях в случаях, если бета-адреноблокаторы противопоказаны; Хирургическая коррекция порока (при наличии показаний) Профилактика ревматизма Профилактика тромбозов и тромбоэмболий Антикоагулянты (в частности варфарин с поддержанием МНО на уровне 2,0 – 3,0).

Задача №2.
У больной острая ревматическая лихорадка. II степень активности. Митральная недостаточность. Порок- недостаточность митрального клапана. Изменения гемодинамики: В результате неполногосмыкания створок митрального клапана кровь во время систолы левого желудочка устремляется не только в аорту, но и в левое предсердие. Во время диастолы в левом желудочке возвращается избыточный объем крови, происходит развитие эксцентрической гипертрофии левого предсердия и желудочка. Снижение эффективного сердечного выброса — определенное количество крови “бесцельно” циркулирует между ЛЖ и ЛП, вызывая только их объемную перегрузку. В результате эффективный СВ снижается и уменьшается перфузия внутренних органов и периферических тканей. Объем митральной регургитации зависит не только от размеров клапанного дефекта, но и от величины ОПСС. При повышении сосудистого сопротивления (например, при значительном подъеме АД у больных с сопутствующей АГ) объем митральной регургитации увеличивается. Развитие застоя крови в легких повышается давление в ЛП и венах малого круга кровообращения.с появлением соответствующей клинической симптоматики.

Задача №3 1) Острая легочная недостаточность, Ревматоидный клапанный эндокардит, 3 степень активности, ГЛЖ. 2)Порок сердца – митральная недостаточность. Особенности гемодинамики: В результате неполного смыкания створок митрального клапана кровь во время систолы левого желудочка устремляется не только в аорту, но и в левое предсердие. Во время диастолы в левом желудочке возвращается избыточный объем крови, происходит развитие эксцентрической гипертрофии левого предсердия и желудочка. Снижение эффективного сердечного выброса — определенное количество крови “бесцельно” циркулирует между ЛЖ и ЛП, вызывая только их объемную перегрузку. В результате эффективный СВ снижается и уменьшается перфузия внутренних органов и периферических тканей. Объем митральной регургитации зависит не только от размеров клапанного дефекта, но и от величины ОПСС. При повышении сосудистого сопротивления (например, при значительном подъеме АД у больных с сопутствующей АГ) объем митральной регургитации увеличивается. Развитие застоя крови в легких повышается давление в ЛП и венах малого круга кровообращения.с появлением соответствующей клинической симптоматики. Обычно давление в ЛП и МКК повышается незначительно. Происходит значительное увеличение объема ЛП, тогда как уровень давления в нем может оставаться нормальным или слегка повышенным. При выраженной гипертрофии и дилатации левых отделов сердца постепенно формируется левожелудочковая недостаточность, с дальнейшим развитием легочной артериальной гипертензии и формированием гипертрофии и дилатации ПЖ. При тяжелом течении появляются признаки правожелудочковой недостаточности с застоем крови в большом круге кровообращения. 3) Активность процесса выставляется на основании клинических проявлений (Зев – небные дужки гиперемированы, миндалины увеличены, определяются гнойные пробки, обратился к участковому врачу с жалобами на одышку инспираторного характера при физической нагрузке, слабость, повышенную утомляемость, периодические эпизоды сердцебиения, состояние ухудшилось в течение последних двух недель, когда отмечалось повышение температуры до 38,5 0С, боли в горле). ЭКГ-ФКГ и рентгенологических признаков (Признаки гипертрофии левого желудочка, Увеличение левой границы сердца преимущественно за счет левого желудочка). Физикального обследования (При аускультации сердца – тоны сердца приглушены, ритмичны, в пятой точке аускультации определяется диастолический шум, усиливающийся при наклоне вперед). Лабораторных признаков (повышение СОЭ, титров противострептококковых антител, фибриногена, альфа-глобулинов и т.д.). 4) Стадии дезорганизации соединительной ткани Мукоидного набухания; фибриноидного набухания; гранулематозную; склеротическую. Первая и вторая стадии - проявление активного ревматического процесса, морфологически выражаются неспецифическим экссудативным компонентом.

Задача №4 1)Митральный стеноз, ГЛЖ 2) В результате длительного течения склеротических процессов митрального отверстия, его створки утеряли эластическую способность. Это повлекло за собой неспособность к их смыканию и, как следствие, возникновения обратного тока крови (регургитации). 4) Эхокардиография Специальных методов консервативного лечения больных с данных пороком сердца не существует. При развивающейся сердечной недостаточности проводят общепринятое методы лечения: - лечение основного заболевания - длительная оксигенотерапия - СРАС-терапия 5) Хирургическое лечение (протезирование митрального клапана) показано при недостаточности митрального клапана 3-4 степени (даже при удовлетворительном состоянии больного), а также при признаках дисфункции левого желудочка (снижение сердечного выброса, конечный систолический размер более 45 мм)

задача №5 1)Порок митрального клапана.Недостаточность митрального клапана. 2) детстве перенес корь и скарлатину, часто болел гриппом. В 16-летнем возрасте после перенесенной ангины длительное время лечился в районной больнице по поводу заболевания, протекавшего с отеками ног. 3. 4.Лечение:симптоматическое. При развитии СН: ингибиторы АПФ,диуретики,периферические вазодилятаторы.