Дыхательная недостаточность. Легочное сердце

Задача 1
1. Сформулируйте клинический диагноз заболевания - хроническая дыхательная недостаточность первой степени, атопическая астма, ХОБЛ средней степени тяжести

2. Что означает понятие «гипоксия»?

Гипоксия - типовой патологический процесс, характеризующийся недостаточностью процессов биологического окисления. Развивается в результате недостаточности снабжения тканей кислородом или нарушения его использования тканями.
3.Патогенетическая классификация гипоксий (Петров)
Экзогенная (гипоксическая) нормо- и гипобарическая. Характерна артериальная гипоксия. Шахты, замкнутые пространства. Порог 3500 м (100м Hg), критическая - 8000-8500 м (50м Hg). «Горная болезнь, авиация. Физиологическая (перегрузочная). ФН. О2 - дол, венозная гипоксемия, гиперкапния Патологическая Дыхательная (респираторная). Нарушение газообмена в легких. Артериальная гипокселия. Циркуляторная (сердечно-сосудистая). СН, сосудистая недостаточность (шок, коллапс), микроциркуляция, гиповолемия. Венозная гипокселия. Гемическая. Снижение крови. Нарушение транспорта О2. Анемии. Подавление эритропоэза. Дефицит факторов эритропоэза (Fe, вит.В12, эритропоэтин). Артериальная гипоксия Тканевая. Нарушение синтеза (вит В1, РР) и ингибирование ферментов окисления (блокады цианидами). Разобщение окислительного фосфорилирования (тироксии, дикумарин, грамицидин, нирогенная и др.). Субстр : глюкоза (сахарный диабет), ЖК (миокард). Дестабилизация мембран (ПОЛ) Смешанная Общая и местная Молниеносная (асфиксия), острая, подострая, хроническая Легкая, умеренная, тяжелая, критическаяКомпенсаторные реакции при гипоксии
Срочные Дыхание. ЧД и глубина. Алкалоз. Сдвиг влево (хуже острый) Ткань - анаэробный гликолиз - лактат - ацидоз - сдвиг вправо (легче отдает) Сердце - ЧСС, СО Сосуды - дилатация (СО2, рН, аденозин) Эритропоэз - выброс из депо Долговременные Дыхание. Поверхность и мышцы Сердце. Гипертрофия миокарда Эритропоэз (эритропоэтин) Увеличение массы митохондрий

4. Обоснуйте степень ДН у данного больного.

Первая степень тяжести, т к Сатурация: Sat – 74% Газы крови: РСО2 – 60,8 мм рт. ст., РО2 - 39 мм рт. ст.

5. Перечислите основные принципы лечения ДН.

Основные задачи терапии дыхательной недостаточности:
• устранение причины, приведшей к развитию дыхательной недостаточности;

поддержание проходимости дыхательных путей; нормализация транспорта кислорода снижение нагрузки на аппарат дыхания.

Для реабилитации дыхательной функции используют ряд методов и средств. Из медикаментозных средств используют препараты, улучшающие бронхиальную: это: - препараты холинолитического действия (атропин , платифиллин, солутан и др..) или симпатомиметическими препараты (эфедрин, эуспирана, изадрин и др..) - больным с выраженными формами ДН назначают ГКС. Преднизолон в дозе 5 — 10 мг в сутки от 1 до 3 месяцев.Кортикостероиды назначают в минимальных дозах для того, чтобы проводить лечение длительно и избежать различных осложнений; - оксигенотерапия по обычной методике: применяют кислород 40 — 60% концентрации в смеси с воздухом, который подается через маски или носовые катетеры. Целесообразно сочетать кислородную терапию с бронхолитическими и мочегонными середниками. Показанным является использование в лечебном комплексе ЛФК. Комплекс, так называемой, респираторной лечебной гимнастики, включающий специальные дыхательные упражнения статического и динамического характера,тренируют вдыхая и выдыхая функции легких. Для улучшения бронхиальной проходимости и выделение мокроты применяют позиционный дренаж. Восстановлению функции легких способствует массаж. Среди методов физиотерапии: используют гальванизацию и электрофорез лекарственных веществ, синусоидальные модулированные токи, УВЧ, электромагнитное сверхвысокой частоты в дециметровом (ДМВ) и сантиметровом (СМВ) диапазоне, аэроионотерапия, ультразвук, УФО. бронхолитический эффект дает электрофорез платифиллин ( 0,1% р-н); эуфиллина

Задача 2

1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.
Диагноз: ХОБЛ, 4 стадия, фаза обострения. Хроническое легочное сердце. Дыхательная недостаточность 3 степени, т к Тень сердца расширена за счет увеличения правого желудочка, расширение II дуги левого контура сердца.
ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия с ЧСС 96 в мин., ЭОС отклонена вправо, высокий остроконечный зубец Р во II, III отведениях, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. ФВД: ЖЕЛ – 62,4%, ОФВ1 – 28,2%, ОФВ1/ФЖЕЛ – 51%, проба с бронхолитиком – отрицательная. Сатурация: Sat – 74% Газы крови: РСО2 – 60,8 мм рт. ст., РО2 - 39 мм рт. ст.
2. На основании каких объективных критериев выставлена степень ДН?
Дыхательная недостаточность 3 степени, т к Сатурация: Sat – 74% Газы крови: РСО2 – 60,8 мм рт. ст., РО2 - 39 мм рт. ст.
3. Назовите клинико-физиологические эффекты гипоксии у данного больного?

Нарушение дыхательной системы (одышка), Нарушения ССС (тахикардия, легочная гипертензия, ЭОС отклонена вправо, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, расширение периферических вен), понижение СОЭ, повышение гематокрита и гемоглобина .
4. Назовите клинико-физиологические эффекты гиперкапнии у данного больного?
Понижение СОЭ, повышение гематокрита и гемоглобина
5. Перечислите основные показания для кислородотерапии.
Выраженный цианоз; тахипноэ; тахикардия или брадикардия; системная артериальная гипотензия или гипертензия; признаки метаболического ацидоза; признаки артериальной гипоксемии (парциальное давление кислорода в артериальной крови — РаО2 — ниже 65 мм рт. ст.).

Задача 3
1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.
Диагноз - дыхательная недостаточность 2-й степени, ХОБЛ средней степени с обострением, т к , СОЭ — 27 мм/ч, Ht - 48,3Анализ мокроты: слизисто-гнойная, вязкая, лейкоциты – 40-50 в поле зрения (преимущественно нейтрофилы), альвеолярные макрофаги – 12-15 в поле зрения, АК и ВК нет. Посев мокроты на флору и чувствительность к а/б: получен S. viridans > 107 кл-к/мл, чувствительность к ампициллину, гентамицину, цефазолину, медоцефу, ципрофлоксацину; устойчивость к эритромицину, оксациллину.СПГ: ЖЕЛ – 75%, ОФВ1 – 54%, ОФВ1/ФЖЕЛ – 65%, прирост ОФВ1 после пробы с бронхолитиком на 7%. Сатурация: Sat – 89% Газы крови: РаО2 – 58 мм рт. ст.
2. Назовите основные причины развития хронической дыхательной недостаточности.
Развивается при хронических обструктивных заболеваниях легких (хронический обструктивный бронхит, эмфизема), пневмокониозах, метатуберкулезном пневмосклерозе, интерстициальных заболеваниях легких (саркоидоз, фиброзирующий альвеолит и др.), ожирении, массивных плевральных швартах, резекции легких, пневмонэктомиях, кифосколиозе. При всех перечисленных ситуациях возникающая альвеорная гипоксия приводит к увеличению работы дыхательной мускулатуры, что в течение некоторого времени обеспечивает сохранение газового состава крови. В дальнейшем происходит утомление дыхательной мускулатуры, в связи с чем наступает снижение содержания кислорода в артериальной крови (гипоксемия), а в последующем и повышение уровня СО в крови (гиперкапния).
3. Назовите клинико-физиологические эффекты гипоксии у данной больной?
Одышка с усилением работы дыхания. При аускультации легких дыхание жесткое, рассеянные свистящие хрипы на выдохе над всей поверхностью легких. Верхушечный толчок не пальпируется.
4. На основании каких параметров определяется степень ДН?

СПГ: ЖЕЛ – 75%, ОФВ1 – 54%, ОФВ1/ФЖЕЛ – 65%, прирост ОФВ1 после пробы с бронхолитиком на 7%. Сатурация: Sat – 89% Газы крови: РаО2 – 58 мм рт. ст.
5. Принципы диагностики ДН.
Обнаружение вторичного эритроцитоза и полиглобулии Спирография с оценкой ЖЕЛ, МОД, МВЛ, ОФВ1, индекса Тиффно,ФЖЕЛ, максимальной объемная скорость выдоха на уровне 25%, 50% и 75% форсированной жизненной емкости легких (МОС25%, МОС50%, МОС75%), средней объемной скорости выдоха на уровне 25–75% от ФЖЕЛ (СОС25–75%),Газовый состав крови.

Задача 4
1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.
ХОБЛ 3-й степени, ДН 2-й степени, хроническое легочное сердце, т к Тень сердца расширена за счет увеличения правого желудочка, расширение II дуги левого контура сердца.
ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия с ЧСС 96 в мин., ЭОС отклонена вправо, высокий остроконечный зубец Р во II, III отведениях, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. ФВД: ЖЕЛ – 62,4%, ОФВ1 – 43,2%, ОФВ1/ФЖЕЛ – 61%, проба с бронхолитиком – отрицательная.
Сатурация: SpO2 – 89% 6-мин. шаговая проба – 345 м.
2. Перечислите клинические признаки ХЛС, правожелудочковой недостаточности, выявленные у данного пациента. Тень сердца расширена за счет увеличения правого желудочка, расширение II дуги левого контура сердца.
ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия с ЧСС 96 в мин., ЭОС отклонена вправо, высокий остроконечный зубец Р во II, III отведениях, неполная блокада правой ножки пучка Гиса2) Признаки: Температура тела 37,6 °С. Сатурация 89%. Диффузный теплый цианоз. Румянец на щеках. Симптом «часовых стекол». Стопы и голени в нижней трети отечны. Результаты рентгенографии грудной полости: легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений, повышенной прозрачности, легочной рисунок усилен и деформирован по смешанному типу, преимущественно в базальных отделах, корни малоструктурные, синусы свободные, контур диафрагмы ровный, четкий.

3. Какое еще обследование необходимо провести данному пациенту для подтверждения хронической сердечной недостаточности и определения уровня легочной гипертензии?
Эхокардиодоплерография.

4. Какое лечение указанного заболевания и его осложнений в период обострения следует провести?.

Коррекция легочной артериальной гипоксемии: ингаляция О2, применение бронхолитиков; антибиотиков, коррекция легочного сосудистого сопротивленияКоррекция легочного сосудистого сопротивления: блокаторы Са каналов, ингибиторы АПФ, нитраты Лечение обострения ХОБЛ: ГКС,АБТ,антикоагулянты.

Задача 5

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
Хроническое легочное сердце, т к присутствует диффузный теплый цианоз. Шейные вены набухшие. Выраженные отеки стоп и голеней.Тоны сердца приглушены, ритмичны, 98 уд/мин, выслушивается акцент II тона над легочной артерией.
2. Какие клинические признаки ХЛС и правожелудочковой недостаточности выявляются у данного пациента?
Присутствует диффузный теплый цианоз. Шейные вены набухшие. Выраженные отеки стоп и голеней.Тоны сердца приглушены, ритмичны, 98 уд/мин, выслушивается акцент II тона над легочной артерией.

3. Дайте описание лица Корвизара, при какой патологии наблюдается?
Обрюзгшее лицо с сонным взглядом, акроцианозом на фоне бледно-желтой кожи, багровыми, несколько выпяченными губами и постоянно полуоткрытым ртом, которым больной как бы ловит воздух; характерно для больных с тяжелыми хроническими заболеваниями сердца.
4. Что такое симптом Плеша и чем он обусловлен?
Плеша (Plesh) симптом. Признак выраженной недостаточности трехстворчатого клапана (печеночно-яремный рефлекс): набухание яремных вен при надавливании на печень снизу вверх.

5. Составьте план дополнительного обследования больного.
Электродоплерография, электрокардиография, проведение рентгенографического исследования органов грудной полости.
6. Назовите принципы лечение хронического легочного сердца.

Принципы лечения Хронического легочного сердца:
а)Коррекция легочной артериальной гипоксемии: ингаляция применение бронхолитиков; антибиотиков, коррекция легочного сосудистого сопротивления
б) Коррекция легочного сосудистого сопротивления: блокаторы Са каналов, ингибиторы АПФ, нитраты.

Задача 6

1. Сформулируйте клинический диагноз.
ХЛС
2. Какого генеза ХЛС у данной пациентки?
После травмы позвоночника

3. Назовите основные причины ХЛС.

Все заболевания, ведущие к развитию хронического лёгочного сердца, можно разделить на три большие группы:
Все заболевания, ведущие к развитию хронического лёгочного сердца, можно разделить на три большие группы:
1) Бронхолёгочная форма;болезни, поражающие воздухоносные пути и альвеолы: хронический обструктивный бронхит, эмфизема лёгких, бронхиальная астма, пневмокониозы, бронхоэктазы,поликистоз лёгких, саркоидоз, пневмосклероз и др.;
2) Торакодиафрагмальная форма;болезни, поражающие грудную клетку с ограничением подвижности: кифосколиоз, болезнь Бехтерева, состояние после торакопластики, плевральныйфиброз, нервно-мышечные болезни (полиомиелит), парез диафрагмы пикквикский синдром приожирении и др.;
3)Васкулярная форма;болезни, поражающие лёгочные сосуды: первичная лёгочная гипертензия, тромбоэмболия в системе лёгочной артерии, васкулиты (аллергический, облитерирующий, узелковый, волчаночный и др.), атеросклероз лёгочной артерии, сдавление ствола лёгочной артерии и лёгочных вен опухолями средостения, аневризмой аорты.

4. Укажите патофизиологические механизмы, которые приводят к развитию ХЛС.

Гипоксическая легочная вазоконстрикция
Влияние гиперкапнии
Нарушение бронхиальной проходимости
Анатомические изменения легочного сосудистого русла

Нарушение функции эндотелия сосудов легких в саморегуляции тонуса из-за снижения вазодилатирующих факторов
Активация при гипоксии РААС с нарастанием легочной гипертензии

Гипертоническая болезнь

Задача №1 Факторы риска сердечно-сосудистой патологии: различают модифицируемые

модифицируемые: дислипидемия (ТГ – 1,81 ммоль/л повышен (в норме 0-1,7ммоль/л), холестерин – 6,3 ммоль/л повышен (в норме 3,24-5,17 ммоль/л), ЛПНП – 4,21 ммоль/л повышен (в норме не более 3,0 ммоль/л); курит 4-5 сигарет в день в течение 10 лет; абдоминальное ожирение – умеренное;

немодифицируемые: наследственность - мать умерла в возрасте 49 лет от инсульта, отец в возрасте 42 лет от инфаркта миокарда.   

2) предварительный диагноз – на основании: уровень АД 185/105 мм рт ст; наличие поражений органов мишеней: почек и сосудов, что подтверждается высоким уровнем креатинина в плазме и гемодинамическими нарушениями, выявленными при эходплерокардиографии; наличие более чем 5-ти факторов риска и поражение органов мишеней обуславливает очень высокий риск; гипертоническая болезнь 3 степени ,2 стадии, уровень риска – очень высокий.

3) Ведущий патогенетический механизм в развитии заболевания - нейрогенная теория Ланга – Мясникова. Основное ее положение сводится к признанию в качестве ведущего звена патогенеза гипертонической болезни нарушений высшей нервной деятельности, возникающих под влиянием раздражителей внешней среды и приводящих в конечном счете к стойкому возбуждению вегетативных центров регуляции кровообращения и повышению АД. Указанные нарушения выражаются в форме невроза, который, как полагал А. Л. Мясников, носит ситуационный характер, «острием своим направленный на вазоконстрикторный аппарат»

4) Рекомендации по изменению образа жизни - огромное значение имеет определённая диета: уменьшение потребления поваренной соли до 3 г в сутки, снижения потребления жирного и мучного, отказ от алкоголя и курения, снижение массы тела на 10 кг снижает уровень артериального давления на 10 мм рт.ст.

5) Лечение гипертонической болезни - препараты, применяющиеся в лечении данного заболевания, относятся к разным фармакологическим группам: наиболее эффективными признаны диуретики (индапамид, фурасемид, торасемид), ингибиторы АПФ (эналаприл, берлиприл, лизиноприл, пириндоприл), ингибиторы рецепторов к ангиотензиногену II (лозартан, вальсортан).

Задача № 2.

1) Заключение по ЭКГ: ритм синусовый, ЭОС отклонена влево, признаки гипертрофии миокарда ПЖ.

2) Предварительный диагноз: АГ 1 степени, 2 стадии, риск 3 (высокий), так как АД 150/90 мм рт ст, поражены несколько органов-мишеней, факторы риска - курение (по 10—15 сигарет в день с 21 года), семейный анамнез: мать больного (58 лет) страдает артериальной гипертензией, гиподинамия, поражение органов-мишеней: ретинопатия, гипертрофия миокарда.

3) Ведущий патогенетический механизм в развитии заболевания у данного больного: активация РААС вследствие стресса.

4) Лечение: тиазидные диуретики (гипотиазид, индапамид), бета – адреноблокаторы (атенолол, метопролол, небивалол, лабеталол), антагонисты кальция (ретардированные формы нифедипина, амлодипин, дилтиазем), ингибиторы АПФ (эналаприл, периндоприл, рамиприл), блокаторы рецепторов ангиотензина-2 (эпросартан, лозартан). Дополнительные: агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин), альфа – адреноблокаторы (празозин, доксазозин).

5) Рекомендации по образу жизни: огромное значение имеет определённая диета: уменьшение потребления поваренной соли до 3 г в сутки, снижения потребления жирного и мучного, отказ от алкоголя и курения, снижение массы тела на 10 кг снижает уровень артериального давления на 10 мм рт.ст.

Задача №3

1) Обследования, которые необходимо провести у больного:

· Определение степени и стабильности АГ,

· исключение вторичной АГ,

· оценить риск: ФР, ПОМ, АКС

2) предварительный диагноз: ГБ 2 степень,3 стадия,риск 4.(Очень высокий).

Факторы риска:

· Курение(до 20 сигарет в день),

· гиперхолестеринемие,

· семейный анамнез: Матери 74 года, страдает гипертонической болезнью. Отец болел сахарным диабетом, умер в возрасте 56 лет от инфаркта миокарда.

Стадия 3 – наличие ассоцированных клинических состояний (клинические проявления ПОМ) ГЛЖ, СОСУДЫ-гипертоническая ретинопатия 3-й степени.

3)Патогенетические механизмы поддержания повышенного АД у данного больного: нейрогенная теория (Ланга – Мясникова).

Основное ее положение сводится к признанию в качестве ведущего звена патогенеза гипертонической болезни нарушений высшей нервной деятельности, возникающих под влиянием раздражителей внешней среды и приводящих в конечном счете к стойкому возбуждению вегетативных центров регуляции кровообращения и повышению АД. Указанные нарушения выражаются в форме невроза, который, как полагал А. Л. Мясников, носит ситуационный характер, «острием своим направленный на вазоконстрикторный аппарат»

4)Лечение:

· Тиазидные диуретики (гипотиазид, индапамид)

· Бета – адреноблокаторы (атенолол, метопролол, небивалол, лабеталол)

· Антагонисты кальция (ретардированные формы нифедипина, амлодипин, дилтиазем)

· Ингибиторы АПФ (эналаприл, периндоприл, рамиприл)

· Блокаторы рецепторов ангиотензина-2 (эпросартан, лозартан)

Дополнительные классы

· Агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин)

· Альфа – адреноблокаторы (празозин, доксазозин)

5) рекомендации по образу жизни:

· огромное значение имеет определённая диета: уменьшение потребления поваренной соли до 3 г в сутки,

· снижения потребления жирного и мучного,

· отказ от алкоголя и курения

· снижение массы тела на 10 кг снижает уровень артериального давления на 10 мм рт.ст.

ИБС. Стенокардия

Задача №1

1) Предварительный диагноз: Стабильная стенокардия.ФК 2.

2) Дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза:нагрузочные тесты,ЭхоКг,коронарография,холтеровское мониторирование ЭКГ.

3)Лечебные мероприятия следует рекомендовать больной:Антитромбоцитарная терапия,Бадреноблокаторы,Ингибиторы АПФ,Гиполипидемические средства. При стабильной стенокардии напряжения II ФК нитраты принимают перед предполагаемыми факторами напряжения. Можно использовать формы умеренно пролонгированного действия: изосорбида динитрат (Кардикет 20, Изомак 2о, Нитросорбид 20 – 80 мг/сут); изосорбида-5 – мононитрат (Моночинкве, Моносан, Мононит 40 – 120 мг/сутки).

задача №2

1)Предполагаемый диагноз: ГБ 3 степень, ХСН 2 стадия (период А ), ФК-3, осложнение - расстройство желудочковой проводимости. Для 2 стадии характерно наличие выраженной длительной недостаточности кровообращения. Для периода А характерно нарушение гемодинамики в МКК/БКК.ФК 3 заметное ограничение физической активности, что подтверждается результатами 6-минутного теста.

2)Изменения ЭКГ, выявленные при пробе с физической нагрузкой Нарушение ритма сердца, связанное с замедлением или прекращением прохождения электрического импульса по проводящей системе сердца называют сердечной блокадой.

3) Диагностика данного заболевания:Определение уровня ренина и норадреналина в плазме крови, электролиты, альдостерон, ФГК, радиокардиография.

4-5)Лечение а) немедикаментозное лечение: соблюдение определённой диеты, определённый режим физ. нагрузок, психологическая реабилитация.

б) медикаментозное лечение: тиазидные препараты (гидрохрортиазид. хлорталидон), диуретики умеренными дозами.

задача №3

1) ИБС, СН 3 ФК, АГ 3 степени

2) Факторы риска: сильного психо-эмоционального перенапряжения, дислипидемия, АГ, табакокурение, назкая физическая активность, избыточная масса тела, мужской пол, наследственная предрасположенность.

3) Доп. методы исследования: ЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ, коронароангиография, сцинтиграфия, КТ

4) Дальнейшая тактика ведения пациента: цель- улучшить прогноз и предупредить возникновение ИМ и внезапную смерть, а также снизить частоту и интенсивность приступов стенокардии. Группы препаратов: антитромбоцитарнаые, гиполипидемические, β-адреноблокаторы, ИАПФ, нитраты, пролонгированные антагонисты кальция.