Студопедия
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
|
Острый и хронический гломерулонефрит
Задача №1.
1) Острый нефротический гломерулонефрит с мочевым синдромом, протеинурией, лейкоцитурией, цилиндрурией, отечным синдромом.
Обоснование: жалобы на тупые, ноющие, продолжительные боли слабой интенсивности в поясничной области, уменьшение выделения мочи, общую слабость, снижение работоспособности, отеки век и лица.
анамнез: около месяца назад было обострение хронического тонзиллита, через три недели после купирования обострения тонзиллита стала отмечать снижение работоспособности, отеки век преимущественно по утрам, кратковременные изменения цвета мочи (моча цвета мясных помоев). Два дня назад появились выраженные отеки лица, боли в поясничной области, резко уменьшилось количество мочи, 6 лет назад выставлен диагноз – хронический тонзиллит.
| осмотр: лицо бледное, одутловатое, веки отечны, глаза сужены. физикальное обследование: симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон общий анализ мочи: протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия,клинический анализ крови: повышение СОЭ,биохимический анализ крови: антистрептолизин-О - 480 ЕД. (N до 250) 2) Нефротический синдром- клинико-лабораторный симптомокомплекс, клинически характеризующийся периферическими или генерализованными отеками вплоть до асцита и анасарки, а лабораторно — протеинурией более 3,5 г/сут или более 50 мг/кг/сут, гипопротеинемией, гипоальбуминемией (ниже 20 г/л), диспротеинемией, гиперлипидемией и липидурией. 3) Нефритический отек может развиваться на ранних стадиях острого гломерулонефрита вследствие снижения почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Задержка жидкости в организме приводит к увеличению объема циркулирующей крови и повышению артериального давления. Отек формируется быстро и локализуется преимущественно на лице, реже – на верхних и нижних конечностях. В первую очередь отекают ткани, богатые сосудами и рыхлой клетчаткой. Возможно одновременное развитие отека легких. 4) Основные принципы терапии: антибиотики,мочегонные,гипотензивные,иммуносупрессивная терапия,при выраженных отеках со значительным снижением диуреза- гепарин,при быстропрогрессирующем течении с быстрым развитием ПН- метилпреднизолон 5) На прогноз влияют: возраст,анурия,осложнений со стороны ССС,сроки госпитализации,длительность существования и выраженности экстраренальных симптомов,наличие эклампсии. Задача № 2. 1) Острый гломерулонефрит, осложненный эклампсией. Обоснование диагноза: В анамнезе у больной имеется перенесенное месяц назад рожистое воспаление голени. Жалобы на выраженную головную боль, тошноту, ноющие, продолжительные интенсивные боли в поясничной области, уменьшение выделения мочи, общую слабость, отеки лица, поясничной области, верхних и нижних конечностей указывает на правильность постановки диагноза. Признаки эклампсии: судорожные припадки, высокое артериальное давление, состояние оглушенности, дезориентация в пространстве, спутанность памяти и сознания, появление “тумана” перед глазами. 2) Острый нефритический синдром — воспаление почечных клубочков, которое приводит к внезапному появлению в моче крови, скоплений эритроцитов (цилиндров) и белка. Для нефритических отеков характерно: Быстрое возникновение (иногда в течение нескольких часов, суток).Первоначальное появление в области с низким тканевым давлением (например, вокруг глазниц).Накопление жидкости в полостях – брюшной, плевральной.Плотность отеков.«Скрытые отеки» - в отдельных случаях.Возникают на фоне бледной кожи. Быстро проходящие – в течение 10 – 14 суток. 3)Развившееся осложнение – почечная эклампсия. Патогенез данного осложнения. По патогенезу почечная эклампсия - ангиоспастическая энцефалопатия, в основе которой лежит выраженный спазм артерий головного мозга (как и при гипертоническом кризе) с ишемией (гипоксией) его, с последующим значительным повышением внутричерепного давления.
5) Патогенетическое лечение при почечной эклампсии. В случае развития эклампсии рекомендуются медикаменты гипотензивного и седативного действия, а также способные воздействовать на отек мозга (внутривенно эуфиллин, дибазол, лазикс, маннитол, сернокислая магнезия, гексоний или пента-мин, аминазин, концентрированный раствор глюкозы), микроклизмы из хлоралгидрата (0,5-1 г в 100 мл воды). В тяжелых случаях показаны люмбальная пункция, кровопускание. Задача №3 1) Острый нефротический гломерулонефрит. Обоснование: Анализ мочи по Нечипоренко: эритроциты — 3600 в 1 мл, лейкоциты — 2500 в 1 мл, гиалиновые цилиндры – не определяются. В норме результаты анализа мочи по Нечипоренко следующие: содержание лейкоцитов до 2000 в 1 мл (или 1-5 в поле зрения), эритроцитов до 1000 в 1 мл (или 1-3 в поле зрения), цилиндров – до 20 в 1 мл СОЭ - 18 мм/ч. 2) Обследование: ОАК, Биохим АК,иммунологическое исследование крови, ОАМ, иссл.по Зимницкому и нечипаренко, проба Реберга, измерение суточного диуреза, ЭКГ, УЗИ,обзорная урография. 3) Дифференциальный диагноз: Острый гломерулонефрит следует дифференцировать в первую очередь от острого пиелонефрита, острого интерстициального нефрита, протекающего обычно с гематурией. Для острого гломерулонефрита необычны высокая лейкоцитурии, упорные боли в поясничной области, лихорадка с ознобом; при остром пиелонефрите редки отечный синдром, сердечная астма. Об остром интерстициальном лекарственном нефрите следует думать при поражении почек на фоне лечения антибиотиками (особенно метициллином, цефалоспоринами), наличии эозинофилии в крови, кожных высыпаний и других признаков лекарственной аллергии, резком снижении относительной плотности мочи. 4) Клинические формы данной патологии: Классический,нефротический, моносимптомный. 5) Госпитализация после постановки диагноза:Постельный режим,запрещение употребления жидкости,в первые дни-полное голодание,Стол № 7.После выписки временная нетрудоспособность.Диспанцерное наблюдение после выписки в течение 3 лет.
Задача №4. 1. Хронический нефротический гломерулонефрит. Обоснование:Жалобы на общую слабость, постоянную тяжесть в поясничной области, выраженные отеки лица, туловища, нижних конечностей, увеличение массы тела на 5 кг за 1 неделю. Из анамнеза: тяжесть в поясничной области, одутловатость лица по утрам. Позднее заметила небольшую отечность голеней, которая постепенно нарастала. Еще через два месяца голени стали полностью отечными, отечность лица стала более выраженной, появилась пастозность рук. Частые ангины. Физикальное обследование: лицо бледное, одутловатое, веки отечны, глаза сужены. Выраженные плотные отеки на туловище, нижних конечностях, верхние конечности пастозные, симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон. Дополнительные методы: повышенное СОЭ, протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, биопсия почек: в биоптате 8 клубочков, определяется пролиферациея мезангиальных клеток, расширение мезангия, отложение иммунных комплексов в мезангии и под эндотелием. 3) Причины хронизации: тяжесть структурного поражения почек, иммуноморфологическая активность, несоблюдение правил лечения в остром периоде, переохлаждение, физический труд, длительное пребывание в вертикальном положении после перенесенного ОГН. 4) Диета: снизить количество соли до 3-5 г в сутки. 5) Показания к назначению цитостатиков: нефротическая форма ХГН при отс-и эффекта от лечения глюкокортикоидами, при развитии побочных явлений от них или развитии зависимости.Смешанная форма ХГН Задача №5 1) Диагноз: хронический гломерулонефрит, смешанная форма. Обоснование диагноза:Жалобы: на головные боли, головокружения, «шум в ушах», мелькание «мушек» перед глазами, общую слабость. Отягощенный анамнез: около 10 лет назад после купания в холодном озере отмечал повышение температуры тела до фебрильных.
протеинурия — 720 мг/сут.Повышение СОЭ (до 18 мм/ч) в ОАК. 2) Дополнительные методы исследования: развернутый иммунологический анализ крови. 3) Патогенез повышения АД при Хроническом гломерулонефрите: Гипертонический синдром обусловлен 3-мя механизмами: 1) задержкой натрия и воды; 2)Активацией РААС, 3) Снижением функции депрессорной системы почек. 4) Прогноз неблагоприятный, так как форма Хронического гломерулонефрита – смешанная: выявлены как нефротический, так и гипертонический синдромы. 5) Симптоматическое лечение направлено на коррекцию артериальной гипертензии, лечение отечного и гематурического синдромов.
Задача №6 1)Смешанная форма ХГН,обострение. 2)Обследование: анамнез:ОАК, Биохим АК,иммунологическое исследование крови, ОАМ, иссл.по Зимницкому и нечипаренко, проба Реберга, измерение суточного диуреза, ЭКГ, УЗИ,обзорная урография. 3) основные заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз при гломерулонефрите: амилоидоз почек, поражение почек при сахарном диабете, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, поли-кистоз почек, опухоли почек, специфические поражения почек (туберкулез), поражение почек при диффузных заболеваниях соединительной ткани, нефроптоз, медикаментозное поражение почек, гипертоническая болезнь, нефропатия беременных, поражение почек при подагре («подагрическая» почка). 4) Прогноз.Неблагоприятный. 5) исключить диагноз ХПН с помощью лабораторных методов: Наиболее информативны и надежны определение максимальной относительной плотности мочи и осмолярности мочи, величины клубочковой фильтрации и уровня креатинина крови. Снижение максимальной относительной плотности мочи ниже 1018 в пробе Зимницкого со снижением клубочковой фильтрации (при суточном диурезе не менее 1,5 л) ниже 60—70 мл/мин свидетельствует о начальной стадии ХПН. Азотемию выявляют на более поздней стадии — при снижении клубочковой фильтрации до 40—30 мл/мин.
|
|