Острый коронарный синдром: нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда

Задача №1

1) Острый инфаркт миокарда.Передний, крурноочаговый .Острый период.ГЛЖ

2) Экг признаки:Патологический зубец Q и инверсия зубца Т в отведениях V2,V3,V4.

3)Этиология инфаркта миокарда: инфаркт миокарда может рассматриваться как осложнение различных заболеваний, сопровождающихся острой коронарной недостаточностью. Так, закупорка коронарной артерии тромбом (коронаротромбоз) или эмболом возможна при эндокардите, при нек-рых пороках сердца, осложненных внутриполостным тромбозом, при коронарите, в частности при системных артериитах, и др. Однако наиболее часто инфаркт миокарда развивается у больных с атеросклерозом коронарных артерий, существенно влияя на прогноз для жизни и трудоспособность людей с этой весьма распространенной патологией. На этом основании в современных классификациях инфаркт миокарда рассматривается как самостоятельная болезнь — острая и наиболее тяжелая форма ишемической болезни сердца. Патогенез инфаркта миокарда Некроз участка сердечной мышцы при инфаркте миокарда всегда обусловлен гипоксией, возникающей вследствие ишемии из-за прекращения кровотока по артерии, снабжающей кровью данный участок. В большинстве случаев патогенез закупорки артерии совпадает с патогенезом тромбоза сосуда на изъязвленной поверхности фиброзной атеросклеротической бляшки .Установить, какие внешние факторы привели к развитию инфаркта миокарда у конкретного больного, удается не всегда. В ряде случаев инфаркт миокарда развивается после чрезвычайного физического или психоэмоционального напряжения. В обоих случаях его возникновению способствуют усиленная работа сердца и выброс в кровь гормонов надпочечников, сопровождающийся активизацией процессов свертывания крови. При усилении работы сердца повышается потребность сердечной мышцы в кислороде, а турбулентное движение крови в зоне имеющейся атеросклеротической бляшки, повышенная свертываемость крови способствуют образованию тромба на участке сужения артерии, особенно если поверхность атеросклеротической бляшки изъязвлена. Всасывание в кровь продуктов некротизированного миокарда, к-рые воспринимаются иммунной системой как чужеродный белок, может быть причиной образования аутоантител и развития аутоиммунной реакции в форме так наз. постинфарктного синдрома.

4)Факторами риска развития инфаркта миокарда являются: возраст, чем старше становится человек, тем риск возникновения инфаркта у него увеличивается.ранее перенесенный инфаркт миокарда, особенно мелкоочаговый, т.е. не-Q образующий. сахарный диабет является фактором риска развития инфаркта миокарда, т.к. повышенный уровень оказывает дополнительное пагубное действие на сосуды сердца и гемоглобин, ухудшая его кислородотранспортную функцию. курение, риск инфаркта миокарда при курении, как активном, так и пассивном, просто вдыхание табачного дыма от курящего человека, увеличивается в 3 и 1,5 раза соответсвенно. Причем этот фактор настолько "въедливый", что сохраняется в течение последующих 3 лет после того, кеак пациент бросил курить.артериальная гипертония, повышение артериального давления выше 139 и 89. высокий уровень холестерина, способствует развитию атеросклеротических бляшек на стенках артерий, в том числе и коронарных. ожирение или избыточная масса тела способствует повышению холестрина крови и как следствие ухудшается кровоснабжения сердца.

5) Диета №10 а)сократить употребление жиров; б)резко уменьшить употребление продуктов, содержащих насыщенные жирные кислоты (животные жиры, сливочное масло, сливки, яйца), так как они способствуют гиперлипидемии; в)увеличить потребление полиненасыщенных жирных кислот, которые содержатся в следующих продуктах: жидкие растительные масла, рыба, птица, морские продукты, полиненасыщенные жирные кислоты снижают уровень липидов в крови; г)необходимо увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов (овощи и фрукты); Режим: постельный режим (до тех пор, пока есть признаки нарастания коронарной недостаточности) Лечение: Группы препаратов:обезболивающие,органические нитраты,дезагреганты,антикоагулянты,В-бловаторы,ингибиторы ,РААС

Задача №2

1) ИБС, СН ΙΙΙ фк, ХСН 3 стадии, Осложнение - перенесенный ИМ

2) Этиология ИБС:главным этиологическим фактором ИБС является атеросклероз коронарных артерий. Факторы риска, предрасполагающие к его развитию, следует рассматривать как факторы риска ИБС. Наиболее важными из них являются: гиперлипидемия (высокая концентрация ХНП, снижение ХВП, повышение уровня триглицеридов); АГ; курение;гиподинамия (физическая детренированность); избыточная масса тела и высококалорийное питание; СД или инсулинорезистентность периферических тканей); генетическая предрасположенность.

3) Патогенез стенокардии напряжения В результате увеличения потребности миокарда в кислороде при физической нагрузке и невозможности его полноценного обеспечения кровью из-за сужения венечных артерий возникает ишемия миокарда. При этом в первую очередь страдают слои миокарда, расположенные под эндокардом. В результате ишемии развиваются нарушения сократительной функции соответствующего участка сердечной мышцы.

4) Факторы риска у данного больного: Наследственность: отец больного умер внезапно в возрасте 50 лет от сердечного приступа. Старший брат пациента умер в возрасте 48 лет внезапно. Избыточная масса тела (Подкожно-жировой слой развит избыточно)

5) ЭКГ - смотрим признаки ишемии миокарда, возможно наличие признаков перенесенного инфаркта. Селективная коронарография – визуализация сужения главных коронарных артерий,; сцинтиграфия – визуализация миокарда, позволяющий выявить участки ишемии; Лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови) – выявить гиперлипидемию – фактор риска ИБС, исключить или подтвердить проявление резорбционно- некротического синдрома; УЗИ – оценить сократительную способность миокарда, определить размеры его полостей. Однотонная позитронно-эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОПЭКТ) Реногенография грудной полости в двух проекциях (прямой и боковой)- признаки гипертрофии камер сердца. Лечение: Антиагреганты – АСК 75-325 мг/ сут. Противопоказания - язвенная болезнь, болезни печени, повышенная кровоточивость, непереносимость препарата. Контроль по анализу свертываемости крови. Антигиперлипидемические средства (статины) Сивмастатин 10-40 мг/сут. Противопоказание – заболевания печени в острой стадии, беременность. Применять вечером во время еды. Контроль по липидограмме. Ингибиторы АПФ – Каптоприл – 120 мг/сут. Противопоказания –двустороний стеноз почечных артерий, аутоиммунные заболевания, наруфения функций печени, почек, насичие сухого кашоля (появление побочного действия будет скрыто уже существующим кашлем). Не эффективны при первичном альдостеронизме. Показаны пациентам с делудочковой дисфункцией,сопутствующей АГ, ГЛЖ, СД. Контроль давления системный.

. Задача №3

1) Прогрессирующая стенокардия III ФК.

2) Факторы риска: мужской пол,уровень холестерина превышает рекомендуемые нормы ,курение,ГБ,ЧСС >70 при наличии ИБС,низкая физическая активность,избыточная масса тела,семейная предрасположенность

3)Дополнительные исследования: ЭхоКГ проба с дипиридамолом (курантилом), чреспищеводная электрическая стимуляция сердца (ЧПЭС), стресс-эхокардиография, ультразвуковое исследование сосудов, суточное мониторирование по Холтеру, суточное мониторирование АД.

4) Тактика ведения: а) Улучшить прогноз и предупредить ИМ и внезапную сердечную смерть, повысить продолжительность жизни б) Уменьшить частоту и интенсивность приступов в) Информирование больного и его родственников г) Рекомендации: Аспирин, статины, иАПФ, бета-блокаторы, антиангинальные препараты.