Нагноительные заболевания легких

Бронхиальная астма

Задача 1

1 Бронхиальная астма, атопический вариант
2 Механизм приступа удушья обусловлен нарушением проходимости бронхов вследствие бронхоспазма, отека слизистой оболочки бронхов и гиперсекреции слизи. Все другие проявления болезни (в том числе и повышенная чувствительность бронхов к различным раздражителям, приводящая к спазму и нарушению проходимости воздуха) являются вторичными и прямо зависят от степени выраженности аллергического воспаления бронхов
3 План обследования: МРТ грудной клетки, бактериологическое исследование, общий анализ мочи ,провокационная проба, аллергическая проба
4 Основные симптомы бронхиальной астмы: приступы затрудненного дыхания, удушья, ощущение хрипов или свистов в груди. Свисты могут усиливаться при глубоком дыхании. Частым признаком является приступообразный кашель, чаще сухой или с отхождением небольшого сгустка светлой мокроты в конце приступа. Приступообразный сухой кашель может быть единственным признаком аллергической
бронхиальной астмы. В этом случае говорят о кашлевом варианте бронхиальной астмы.

5 Стабилизаторы мембран тучных клеток представлены кромогликатом натрия и недокромилом натрия.

Задача 2

1 Клинический диагноз - бронхиальная неаллергическая астма, т к считает себя больным в течение 3 лет, когда после перенесенной пневмонии стали беспокоить приступы удушья преимущественно в холодное время года. Больной постоянно пользуется беротеком до 7 раз в день.

2 Осложнение - астматический статус, т к больной беспокоен. Положение вынужден ное: сидит, нагнувшись вперед, упираясь руками в колени, в акте дыхания прини мают участие вспомогательные мышцы. Кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз, влажные. Дыхание частое, поверхностное, слышное на расстоянии; ЧД — 34 уд/мин. Грудная клетка эмфизематозна, межреберные промежутки расширены. При сравнительной перкуссии над всеми полями легких звук коро бочный

3 Критерии определения астматического статуса:
— наличие полной клинической картины удушья вследствие бронхиальной обструкции, осложненной развитием легочного сердца и гипоксической энцефалопатии;

— отсутствие эффекта от пробного введения симпатомиметиков и бронхолитиков, иногда извращенная реакция на них;
— отсутствие дренажной функции легких (задержка мокроты);
— выраженная гипоксия, гиперкапния с развитием респираторного и метаболического ацидоза
4
Так как ключевым звеном патогенеза астматического статуса является блокада B2-адренорецепторов, то основой бронхоспазмолитической терапии служит эуфиллин. Категорически противопоказано использование адреномиметиков, антигистаминов, препаратов, угнетающих дыхательный центр, мочегонных.
Помимо эуфиллина, для восстановления бронхиальной проходимости на догоспитальном этапе по показаниям используются кортикостероиды, реанимационные пособия (ингаляционный фторотановый наркоз, интубация трахеи). Объем помощи определяется стадией астматического состояния и ответом больного на проведенную терапию. Существенную специфику имеет тактика эуфиллинотерапии.
Для получения клинического эффекта при астматическом статусе необходимо создание и поддержание в крови больного стабильной, более высокой, чем при приступе бронхиальной астмы, концентрации препарата.
Это требование достигается проведением быстрой эуфиллинизации с переходом на поддерживающую инфузию, темп которой соответствует скорости выведения эуфиллина. Если перед началом эуфиллинизации препарат применяли внутрь, то стартовую дозу уменьшают на 20% и с учетом реакции больного на ее введение модифицируют темп поддерживающей инфузии.
При астматическом статусе I стадии улучшение или восстановление бронхиальной проходимости в большинстве случаев достигается на фоне введения эуфиллина. Кортикостероиды подключаются лишь при сохранении бронхиальной обструкции в период максимальной концентрации эуфиллина в крови — через 30 мин после окончания инфузии стартовой дозы.
Больным, находящимся во II стадии, одновременно с началом эуфиллинизации внутривенно вводят кортикостероиды (2 — 3 мг/кг массы тела по преднизолону).

Задача 3.

1.Аллергическая БА,среднетяжелой степени.

2.Механизмы действия глюкокортикоидов:влияют на иммунную систему и воспалительные процессы путем индукции экспрессии определенных генов;восстнавливают чувствительность в-адренорецепторов дыхательных путей.

3.Биологические дефекты при БА:спазм гладких мышц,гипретрофия желез,гиперсекреция слизи,отек слизистой оболочки и ее инфильтрацияактивированными клетками,перестройка морфологических структур легочной ткани

4.на ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка и правого предсердия(заостренный зубец P-pulmonale)

5.преднизолон в/в и прием внутрь,кислородотерапия

Нагноительные заболевания легких

Задача №1

1-2)Клинический диагноз можно поставить: На основе жалоб:на постоянный, преимущественно утренний кашель с отхождением мокроты слизисто-гнойного характера в количестве до 50 мл, одышку при выполнении повышенной физической нагрузки, повышенную слабость, утомляемость, потливость. При активном расспросе отмечает периодически возникающие чувство тяжести, «дискомфорта» в подлопаточных областях. Несколько раз отмечал появление прожилок алой крови в мокроте.на основе анамнеза: Родился недоношенным ребенком. Постоянный кашель с мокротой беспокоит с детства. В детстве отмечал частые (ежегодно) пневмонии, преимущественно нижнедолевой локализации. Отставал в физическом развитии от сверстников. Был освобожден от занятий физкультурой в школе. Семейный анамнез без особенностей. Курит с 14 лет по 1\2пачки в сутки. Аллергологический анамнез не отягощен.на основе физического обследование: Грудная клетка астенической формы. Перкуторно в нижних отделах легких определятся некоторое притупление перкуторного звука. При аускультации в верхних и средних отделах легких выслушивается жесткое дыхание, в нижних отделах – везикулярное, несколько ослабленное, но фоне которого определяются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы, в межлопаточной области и в нижних отделах с обеих сторон при выполнении форсированного выдоха – сухие средне- и низкотональные хрипы. ЧДД-18 в мин. SaO2-98% на основе рентгенологических обследований: Легочные поля без очагов и инфильтратов. В нижних отделах с обеих сторон определяется сгущение, деформация легочного рисунка. Синусы свободны. Тень средостения, диафрагма – без особенностей. Можно поставить клинический диагноз: первичная бронхоэктазивная болезнь.Фаза обострение.

3) дополнительные методы обследование: физикальном исследовании,обзорных рентгенограммах ,бронхография с обязательным полным контрастированием обоих легких,Бронхоскопическое исследование,Функциональное исследование легких.

4) лечения и профилактические мероприятия на данный момент консервативного лечения является санация бронхиального дерева, предусматривающая, с одной стороны, опорожнение последнего от гнойной мокроты, а с другой - местное воздействие антимикробными средствами на гноеродную микрофлору. Наряду с санацией путем лаважа с помощью инсталляций в пораженные бронхи через трансназальный катетер или при бронхоскопии растворов антисептиков, антибиотиков, муколитических средств и т. д. существенное значение сохранили и вспомогательные средства, способствующие отхождению гнойной мокроты: так называемый постуральный дренаж, дыхательная гимнастика, вибрационный массаж грудной клетки и т. д. Большую пользу приносят правильно выбранный режим, общеукрепляющие процедуры, полноценное, богатое белками питание и т. д.

Задача №2

1) клинический диагноз можно поставить на основе: Жалоб: на постоянный кашель с отхождением большого количества (более 200 мл\сут) гнойной мокроты с неприятным запахом, периодически – с прожилками крови, на экспираторную одышку при незначительной физической нагрузке, повышение температуры до 37,8 °С, чувство «тяжести», боли в нижних отелах грудной клетки слева, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле, слабость, повышенную утомляемость, потливость, сниженный аппетит. на основе анамнеза:Больной курит на протяжении 40 лет до пачки в день. Кашель беспокоит в течение всего этого времени, в начале заболевания – утренний, с небольшим количеством слизистой мокроты, со временем кашель приобрел постоянный характер. В течение последних 5 лет стала беспокоить одышка при физической нагрузке, усилился кашель, появились ночные симптомы. Значительное ухудшение в виде усиления кашля, одышки, увеличения количества отделяемой гнойной мокроты, нарастания слабости и недомогания отмечает после перенесенной 3 года назад тяжелой левосторонней пневмонии. Стал худеть. Обострения заболевания – 3-4 раза в год, после ОРВИ, переохлаждений. Лечится стационарно с диагнозом «ХОБЛ, обострение» антибиотиками, бронхолитиками (беродуал, эуфиллин), муколитиками (амбросан, бромгексин, АЦЦ) – с улучшением. Настоящее обострение – 5 ней назад, после очередного переохлаждения. на основе обследование:Температура тела 37,6 °С. Кожные покровы чистые, влажные, акроцианоз. Концевые фаланги пальцев кистей рук – в виде «барабанных палочек», ногти – в форме «часовых стекол». Телосложение нормостеническое, грудная клетка цилиндрическая, над- и подключичные ямки сглажены. Ребра идут горизонтально, межреберные промежутки расширены. Наблюдается отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания. Частота дыхательных движений — 22 в 1 мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, ригидна. Голосовое дрожание ослаблено, но отмечается его некоторое усиление в нижних отделах слева. При сравнительной перкуссии над легкими коробочный звук, слева ниже угла лопатки и в левой аксиллярной области – его притупление.на основе рентгенографии: Рентгенография органов грудной полости: грудная клетка расширена в переднезаднем размере, повышена прозрачность легочной ткани, корни легких тяжисты, малоструктурны, очаговых теней нет, диафрагма подвижна. Определяется сгущение и деформация легочного рисунка в нижних и язычковых сегментах левого легкого. Бронхоскопия: слизистая оболочка трахеи и видимых бронхов гиперемирована, отечна, легко ранима, складки сглажены, на ее поверхности небольшое количество слизисто-гнойного секрета, эндообразований в осмотренных бронхах не найдено. Устье нижнедолевого бронха слева деформировано, слизистая в этом месте резко гиперемирована, отечна, при кашле из устья выделяется большое количество гнойной мокроты. Видимых источников кровотечения не обнаружено. Взяты промывные воды на микробиологическое исследование, ВК, атипические клетки. Гнойный секрет по возможности удален. Электрокардиограмма: синусовая тахикардия — 105 уд/мин, вертикальное положение электрической оси сердца, перегрузка правого предсердия; PQ — 0,15, QRS —0,10, QT —0,38. можно поставить диагноз: бронхоэктотическая болезнь.Фаза обострение.

2) общий анализ крови,анализ мокроты,рентгенография,бронхография,кт,бронхоскопи.

3)локализация и тип бронхоэктазов,исключение наличие опухоли или инородного тела.получение материала для бак и цитологии ,биопсия

4)дифференциальный диагноз:ХОБЛ,мелкие бронхиальные кисты,туберкулез.

5)лечения и профилактические мероприятия на данный момент консервативного лечения является санация бронхиального дерева, предусматривающая, с одной стороны, опорожнение последнего от гнойной мокроты, а с другой - местное воздействие антимикробными средствами на гноеродную микрофлору. Наряду с санацией путем лаважа с помощью инсталляций в пораженные бронхи через трансназальный катетер или при бронхоскопии растворов антисептиков, антибиотиков, муколитических средств и т. д. существенное значение сохранили и вспомогательные средства, способствующие отхождению гнойной мокроты: так называемый постуральный дренаж, дыхательная гимнастика, вибрационный массаж грудной клетки и т. д. Большую пользу приносят правильно выбранный режим, общеукрепляющие процедуры, полноценное, богатое белками питание и т. д.

Задача № 3

Клинический диагноз можно поставить на основе: Жалоб:на повышение температуры тела до 39,0-40,0 С, сопровождающееся ознобом, проливными потами, на время снижающееся до 37,5-38,0 после приема аспирина, кашель с отхождением большого количества (более 100 мл\сут) гнойной мокроты с неприятным запахом, периодически – с примесью крови, на одышку в покое, усиливающуюся при движении, самообслуживании, разговорной речи, интенсивные боли в правой половине грудной клетки, связанные с дыханием, выраженную слабость, полное отсутствие аппетита.на основе анамнеза: Принял таблетку анальгина, продолжал злоупотреблять алкоголем. Состояние ухудшалось, болевой синдром нарастал, появилась одышка, сухой кашель, выраженная слабость, головные боли. При измерении температуры тела – 40,0С. За медицинской помощью не обращался, продолжал принимать анальгин, аспирин, парацетамол – с временным облегчением состояния. Вчера отмечал одновременное отхождение гнойной мокроты с примесью крови «полным ртом», что вынудило вызвать скорую помощь. Работал разнорабочим, в настоящий момент не работает. Курит на протяжении 40 лет до пачки в день. Неоднократно судим. 20 лет назад перенес туберкулез легких, лечился стационарно, в настоящий момент с учета снят. Кашель беспокоит давно, по поводу которого за медицинской помощью не обращался, самостоятельно не лечился. Наличие одышки, приступов удушья отрицает. На основе обследование:Температура тела 38,7 °С. Кожные покровы бледные, с серо-землистым оттенком, повышенной влажности, тургор и эластичность их снижены. Акроцианоз. Больной пониженного питания, ИМТ-17,6. Пальпируются увеличенные лимфоузлы в аксиллярной области справа, диаметром до 1 см, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные. Одышка в покое 32 в мин. Наблюдается отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. При пальпации грудная клетка болезненна справа, ригидна. При сравнительной перкуссии над легкими ясный легочной звук, в нижних и средних отделах справа – его притупление. При аускультации легких дыхание везикулярное, наблюдается его ослабление в нижних отделах правого легкого, там же выслушивается небольшое количество влажных мелкопузырчатых хрипов. SaO2-88% на основе дополнительных методов обследование:В нижней доле правого легкого на фоне инфильтративных изменений легочной ткани определяется округлое полостное образование диаметром до 8 см с уровнем жидкости. В остальных отделах легочной рисунок умеренно усилен, деформирован по смешанному типу. Корни легких расширены, правый – неструктурен. Синусы свободны. Подчеркнута горизонтальная междолевая плевра. Контуры диафрагмы четкие, ровные. Тень средостения – без особенностей. Электрокардиограмма: синусовая тахикардия — 118 уд/мин, вертикальное положение электрической оси сердца, нагрузка на правые отделы сердца. Можно поставить диагноз: Острый Абсцесс нижней доли правого легкого.

2)Осложнения:цирроз печени,синусовая тахикардия,ГБ.

3)Предрасполагающие факторы к развитию данного заболевания имелись у пациента:туберкулез,алкоголизм,курение,условия труда,кашель.

4)Лечение: Антибактериальная терапия Подавление интоксикации, восстановление электролитного гомеостаза, кислотно-щелочного равновесия Деблокирование микроциркуляторного русла в очаге поражения для доступа антибактериальных препаратов и ускорения репарации ткани, коррекция иммунологического статуса Обеспечение оптимального дренажа полости деструкции в легком Лечение осложнений Консервативная терапия – у 90% Хирургическое лечение – у 10% Дезинтоксикационная терапия: Гидратация – в/в реополиглюкин, гемодез (300 – 500 мл), нативная плазма, криоплазма Эфферентные методы – плазмаферез, гемосорбция Иммунозаместительная (в/в введение иммуноглобулинов) и иммуномоделирующая (интерферон, нуклеинат натрия, тактивин, тималин) терапия Хирургическое лечение Резекция доли – при локальном процессе Трансплантация легкого3) План обследования, лечения: Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, в том числе компьютерная томография органов грудной клетки, для оценки первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов.

Бронхоскопия с получением материала для морфологического исследования (отпечатки опухоли, смыв с бронхов, прямая биопсия, транстрахеобронхиальная пункция лимфатических узлов). Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, шейно-надключичных областей.

Радиоизотопное исследование скелета. Компьютерная томография головного мозга с в/в контрастированием. При периферическом раке легкого с целью верификации диагноза применяется трансторакальная (чрескожная) пункцию опухоли. - Лечение рака легкого Только своевременное хирургическое лечение может дать радикальный эффект.

При противопоказаниях к операции и наличии метастазов применяется лучевая терапия, химиотерапия (бензотэф по 24 мг внутривенно в 20 мл изотонического раствора 3 раза в неделю. На курс лечения 15—20 инъекций; спиразидин внутривенно по 20—40 мг ежедневно. Курсовая доза 200—400 мг; циклофосфан внутривенно или внутримышечно по 0,2 г ежедневно. На курс лечения 8—14 г).

При развитии перифокальной пневмонии показано курсовое лечение антибиотиками по общим принципам лечения хронической пневмонии. По показаниям используются анальгетические препараты, кардиотонические средства.

Рак легкого.Плевриты

Задача №1 1)Сухой плеврит левого легкого. Обоснуйте клинического диагноза: Больной жалуется на постоянные интенсивные боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся на высоте глубокого вдоха и при кашле, непродуктивный кашель, выраженную слабость, озноб, повышение температуры тела до 39,5 °С. Заболел остро 4 дня назад, когда после переохлаждения появился озноб, повысилась температура тела до 39,5 °С Боли становились менее интенсивными в положении на больном бокубольной при дыхании щадит левую половину грудной клетки, которая отстает при дыхании. Одышка в покое до 24 дыхательных движений в минуту. Дыхание поверхностное. Грудная клетка при пальпации эластична. При сравнительной перкуссии слева ниже угла лопатки определяется притупление перкуторного звука.лейкоциты — 11,6 тыс/л СОЭ — 38 мм/ч. Рентгенография органов грудной полости. высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, снижение прозрачности легочного поля над диафрагмой и в области левого реберно-диафрагмального синуса. 2)Клиническое значение наблюдающейся аускультативной картины: дыхание ослаблено, выслушивается шум трения плевры, справа дыхание везикулярное- это свидетельствует о сухом плеврите. 3)Обследовиние: рентгенологическое,УЗИ,исслед.плеврального выпота,ОАК ЛечениеАБТ,коррекция нарушений белкового обмена,дезинтокс.терапия,эвакуация плеврального содержимого,санация плевральной полости.

Задача №2 1)Геморрагический плеврит левого легкого. 2)Клиническое значение наблюдающейся перкуторной и аускультативной картины.: неинтенсивные ноющие боли в нижних отделах левой половины грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе. Заболела остро около 2-х недель назад: имела место травма – пациентка упала с высоты 1 м на левуюПри осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 36,7 °С. Кожные покровы обычного цвета, чистые, влажные. Форма грудной клетки нормостеническая. ЧД 19 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка при пальпации эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание слева в нижних отделах грудной клетки ослаблено. При сравнительной перкуссии: слева ниже угла лопатки, в н/3 и с/3 межлопаточного пространства - притупление, в остальных участках легкого звук ясный легочный. При аускультации легких: справа дыхание везикулярное, слева над участком перкуторной тупости значительно ослаблено. половину грудной клетки.Рентгенография органов грудной полости: В легких без очаговых и инфильтративных теней. Слева определяется жидкость от 4-го ребра. Анализ плевральной жидкости: геморрагическая, относительная плотность 1013, проба Ривальта отриц. Микроскопия: лейкоциты – 5-6 в поле зрения. Эритроциты – сплошь в поле зрения. 3)Обследовиние:рентгенологическое,УЗИ,исслед.плеврального выпота,ОАК. Лечение,коррекция нарушений белкового обмена,дезинтокс.терапия,эвакуация плеврального содержимого,санация плевральной полости.

Задача №3 1) Рак левого легкого. Обоснование:поступил в отделение пульмонологии с жалобами на выраженную одышку преимущественно инспираторного характера, возникающую при любых физических нагрузках, слабость, снижение трудоспособности, повышение температуры тела до 37,60С, боли и чувство «тяжести» в левой половине грудной клетки (в горизонтальном положении легче находиться на левом боку). Похудел на 2 месяца на 10 кг, отмечает снижение аппетита. Около 8-ми месяцев назад находился на лечении в пульмонологическом отделении по поводу внебольничной пневмонии S4 слева.состояние средней тяжести, температура тела 37,8 °С. Кожные покровы бледные, чистые, влажные, акроцианоз. Форма грудной клетки нормостеническая. ЧД 25 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка при пальпации эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание над левой половиной грудной клетки значительно ослаблено. При сравнительной перкуссии слева в 9-ти точках значительное притупление перкуторного звука, над правым легки - звук ясный легочный. Аускультация легких: над левым – дыхание значительно ослаблено, в подлопаточной области не определяется, над правым легким – жесткое везикулярное, хрипов нет. Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая на 3,0 см кнаружи от правого края грудины, верхняя на уровне нижнего края III ребра, определение левой границы затруднено. В анализах крови: НЬ — 110 г/л, лейкоциты — 7,6 тыс/л: палочкоядерные нейтрофилы — 1%, сегментоядерные нейтрофилы — 65%, эозинофилы — 1%, лимфоциты — 20%, моноциты — 2%, СОЭ — 35 мм/ч. 2)Дифференциальная диагностика у данного пациента: Чаще всего приходится дифференцировать рак легкого с хронической пневмонией, абсцессом легкого, туберкулезом, эхинококкозом и кистой легкого. 3) План обследования, лечения: Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, в том числе компьютерная томография органов грудной клетки, для оценки первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов. Бронхоскопия с получением материала для морфологического исследования (отпечатки опухоли, смыв с бронхов, прямая биопсия, транстрахеобронхиальная пункция лимфатических узлов). Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, шейно-надключичных областей. Радиоизотопное исследование скелета. Компьютерная томография головного мозга с в/в контрастированием. При периферическом раке легкого с целью верификации диагноза применяется трансторакальная (чрескожная) пункцию опухоли. - Лечение рака легкого Только своевременное хирургическое лечение может дать радикальный эффект. При противопоказаниях к операции и наличии метастазов применяется лучевая терапия, химиотерапия (бензотэф по 24 мг внутривенно в 20 мл изотонического раствора 3 раза в неделю. На курс лечения 15—20 инъекций; спиразидин внутривенно по 20—40 мг ежедневно. Курсовая доза 200—400 мг; циклофосфан внутривенно или внутримышечно по 0,2 г ежедневно. На курс лечения 8—14 г). При развитии перифокальной пневмонии показано курсовое лечение антибиотиками по общим принципам лечения хронической пневмонии. По показаниям используются анальгетические препараты, кардиотонические средства.