Техника ручного обследования стенок полости матки.

При исслед-ии матки опред-т ее положение, форму, величину и консистенцию. Для этого пальцами введенными во влагалище, фиксируют влагалищную часть ШМ, приподняв ее немного кверху и кпереди и приблизив тем самым дно маткик передней брюшной стенке. В норме матка распол-на в малом тазу по средней линии, на одинаковом расст-ии от лонного сочленения и крестца. Дно матки обращено кверху и кпереди и не выходит за пределы плоскости входа в малый таз, а шейка обращена кзади. Между ШМ и телом матки им-ся угол, открытый кпереди. В норме матка взрослой женщины им-т форму груши, сплющенной спереди назад; поверхность ее ровная. При ощупывании матка безболезненна и смещается во свех направлениях. Физиологическое уменьшение матки наблюдается в постменопаузе. Консистенция матки в норме тугоэластическая, при беременности – мягкая, при миоме – плотная.

Неотложная помощь при внутреннем кровотечении в послеоперационном периоде у гинекологической больной.

Набл-ся при несостоятельности п\операц-х швов. Неотложная помощь: повторное чревосечение, удаление крови из б\полости и ее реинфузия, при необходимости удаление кровоточащего органа, дополнительно инфузии донорской крови, СЗП, Эр. Масса, кровезаменители: реополиглюкин, р-р Рингера-локка, 5% глюкоза. Антибактериальная терапия для предупреждения инфекц-х осложнений. Для профилактики тромбоэмболических осложнений показано раннее вставание, ч\з 10-12час после операции поворачивание на бок, на 2-е сут – ходить. ЛГ и дыхательная гимнастика.

Билет № 44.

1. Техника амниотомии

_искуственный разрыв плодного пузыря

показания:

1при полном или почти полном раскрытии ШМ (плотные плодные оболочки и задержка разрыва их),

2 при низком расположении или краевом предлежании плаценты с целью предотвращения отслойки плаценты и кровотечения

3  при многоводии

4  при необходимости родовозбуждения

Вскрывают при помощи пальцевили браншей пулевых щипцов после обработки дез. р-ром 3 пальца в перчатках вводят во влагалище и в период схватки вскрывают , если пальцем не удается, то левой рукой берется бранша и под контролем правой руки введенной во влагалище вскрывают. П/е вскрытия рука остается во влагалище, чтобы в случае выпадения петли пуповины с изливающимися водами осуществлять своевременную диагностику.

2.

Неотложная помощь при повреждении мочевого пузыря, мочеточника в гинекологической практике. Повреждение связано с прямой или непрямой травмой либо с ятрогенными осложнениями абдоминальной или влагалищной операции.случайное повреждение мочевого пузыря при лапаротомии легко поддается коррекции. При изолированном повреждении мышечного слоя без вскрытия просвета органа – дефект ушивают, место повреждения закрывают брюшиной. При вскрытии просвета мочевого пузыря с истонченной стенкой накладывают первый ряд вворачивающего непрерывного шва из рассасывающейся нити, захватывая слизистую и мышечный слой. Второй ряд швов накладывают на брюшину. Данную технику используют и при травматических разрывах. Повреждение мочевого пузыря не распознанное во время операции приводит к подтеканию мочи в брюшную полость и развитию перитонита. Диагноз- при цистографии водорастворимым контрастным веществом и флюороскопии, выполненной в переднее-задней и косой проекциях. Лечение: релапаротомия, ушивание дефекта, надлобкового дренирования мочевого пузыря, дренирования перивезикального и дугласова пространства. Канал, сформированный надлобковым катетером, закрывается самостоятельно в течение нескольких часов после его удаления. Полноценное дренирование, трансуретральная катетеризация в течение 10 дней, профилактика инфекции и антибиотикотерапия приводят к заживлению раны путем первичного натяжения и помогают предотвратить формированиесвищей.Наиболеераспространеннаялокализация повреждений мочеточника:1) место пересечения мочеточника с подвздошными сосудами ( во время лигирования воронко-тазовых связок), 2) яичниковая ямка ( во время резекции опухоли придатков), 3) зона около шейки матки и влагалища ( во время лигирования маточной артерии), 4) в непосредственной близости от мочевого пузыря ( во время его мобилизации). Тактика хирургического лечения:1. при высоких повреждениях- анастомоз «конец в конец», 2. при повреждениях, расположенных близко к мочевому пузырю- уретеронеоцистостомия, 3.при повреждениях, локализованных на 7-8см проксимальнее мочевого пузыря, и его достаточной емкости- мобилизация пузыря, фиксация к поясничной мышце и реимплантация мочеточника, 4. при повреждениях, расположенных вблизи места пересечения мочеточника с подвздошными сосудами- модифицированная операция с лоскутом Боари, 5. при высоких повреждениях и недостаточной емкости мочевого пузыря- временная уретерокутанеостомия и вторичная реконструкция мочеточника с использованием петли кишечника, 6. нефрэктомия.

 

Анастомоз «конец в конец»

ПоказанияАнастомоз «конец в конец» при разрыве, частичном или полном лигировании мочеточника показан, если повреждение локализовано выше места его пересечения с подвздошными сосудами. Во всех других случаях предпочтительнее реинплантация мочеточника в мочевой пузырь (уретеронеоцистостомия).

Техника операцииПодготавливают проксимальную и дистальную культи мочеточника. Через проксимальный конец вводят стент и продвигают его до почечной лоханки, другой конец стента через дистальный конец мочеточника вводят в мочевой пузырь. После завершения операции дистальный конец стента с помощью цистоскопа проводят через уретру для постоянного мониторинга количества мочи. Во избежания смещения стента его фиксируют нитью к катетеру, установленному в мочевом пузыре. Анастомоз формируют атравматическими рассасывающимися швами (обычно 5-0). Любое натяжение анастомозируемых тканей неизбежно приводит к неудаче. Важно адекватно дренировать забрюшинное пространство.

УретеронеоцистостомияТехника поясничной петли при антирефлюксной реимплантации мочеточника. Используя экстраперитонеальный доступ через параингвинальный разрез, мочеточник выделяют на уровне его пересечения с подвздошными сосудами. Начиная с этого места, мочеточник выделяют дистально настолько, насколько позволяет рубцово-спаечный процесс. Далее мочеточник пересекают, дистальный конец перевязывают, на проксимальный накладывают шов-держалку. Переход здоровой, хорошо васкуляризированной ткани мочеточника в поврежденную и ишемизированную части легко распознаваем.

Расстояние до проксимальной культи мочеточника определяют после наполнения мочевого пузыря физ. Раствором через введенный в него катетер.

Техника поясничной петли при антирефлюксной  реимплантации мочеточника

В последнее время предпочтение отдают фиксации мочевого пузыря к поясничной мышце.

Используя экстраперитонеальный доступ через параингви-нальный разрез, мочеточник выделяют на уровне его пересече­ния с подвздошными сосудами. Начиная с этого места, мочеточник выделяют дистально настолько, насколько по­зволяет рубцово-спаечный процесс. Далее мочеточник пересе­кают, дистальный конец перевязывают, на проксимальный накла­дывают шов-держалку. Переход здоровой, хорошо васкуляризированной ткани мочеточника в повреждённую и ишемизированную части, как правило, легко распознаваем. Даль­нейшее выделение в непосредственной близости от свища нео­бязательно и связано с риском инфицирования места импланта­ции. В любом случае повреждённый сегмент мочеточника не­пригоден для реимплантации.

Расстояние до проксимальной культи мочеточника опреде­ляют после наполнения мочевого пузыря физиологическим ра­створом через введённый в него катетер. После отслаивания брюшины от мочевого пузыря его мобилизуют тупым или ост­рым путём. Латеральную пупочную связку лигируют и пересе­кают. Накладывают несколько швов-держалок на мочевой пу­зырь, который затем дренируют. Повторно измеряют расстояние между мочеточником и мочевым пузырём. Для достижения адек­ватной антирефлюксной реимплантации мочеточник должен не только доходить до планируемого места имплантации без какого-либо натяжения, но и быть длиннее этого расстояния не менее чем на 1,5 см. Мобилизация контралатеральной стенки мочевого пузыря позволяет подтянуть его ещё на 4-5 см.

Мочевой пузырь подшивают к фасции поясничной мышцы дву­мя швами (дексон 3-0) и рассекают между швами-держалками в месте предполагаемой имплантации мочеточника. На­чиная с этого места, ножницами формируют канал в слизистой пузыря по направлению к старому отверстию мочеточника. Последний на шве-держалке изогнутым зажимом проводят через подслизистый туннель. После дилатации конца мочеточника на протяжении 0,5 см формируют анастомоз между мочеточником и слизистой мочевого пузыря, накладывая 4 рассасывающихся шва. Для защиты анастомоза в мочеточнике устанавливают стент до уровня почечной лоханки, который, как и цистостомическую трубку, выводят через отдельный разрез.Мочевой пузырь ушивают двумя рядами швов: первый — непрерывный шов рассасывающейся нитью на слизистую, второй — узловые швы из полидиоксанона на мышечный слой. Пери-везикальное пространство дренируют. Катетер и цистостоми­ческую трубку оставляют на 8 дней.

Описанная выше открытая антирефлюксная имплантация мочеточника предпочтительнее других типов реимплантации. Согласно приобретённому опыту, важно максимально сблизить мочеточник и мочевой пузырь и фиксировать последний к пояс­ничной мышце, предварительно мобилизовав его, с тем чтобы наложить анастомоз без малейшего натяжения.

Одномоментность антирефлюксной имплантации важна для сохранения функции почек. В случае рецидивирующей инфек­ции мочевых путей при нормальной внутривенной пиелограмме следует заподозрить рефлюкс. Микционная цистоуретрография подтверждает или исключает данное осложнение. Техника, опи­санная выше, предотвращает развитие вторичного рефлюкса.

При использовании трансперитонеального доступа возмож­на полная экстраперитонизация места имплантации лоскутом брюшины, предварительно выделенным со стенки мочевого пузы­ря. После проведения лучевой терапии брюшина часто бывает плотно спаяна с мочевым пузырём, легко рвётся, что затрудняет выкраивание лоскута. В таком случае место имплантации оста­ётся расположенным интраперитонеально без каких-либо послед­ствий. Оставляют внутрибрюшной дренаж. В случае закупорки трансуретрального катетера сгустками крови дренирование мо­чевого пузыря обеспечивает силиконовый катетер 16 F, введён­ный через надлобковую цистостому. Подобный «клапан безо­пасности» способен компенсировать некоторые недостатки пос­леоперационного ухода.