А. Пубертантные формы адреногенитального синдрома

Обусловленные неполным дефектом ферментативной системы (дефицит С-21-гідроксилази), заболевание оказывается лишь в период полового дозревания. В пубертатном периоде оказывается дефицит гормональных резервов кортизола в организме. Клинические проявления гипокортицизма при данном варианте отсутствуют. До полового дозревания организм развивается нормально - внешне больные имеют достаточно выраженные женские признаки. Но при антропометрических исследованиях имеются признаки маскулинизации скелета - некоторое увеличение ширины плеч. Внешние половые органы обычно изменены мало - имеется только небольшая гипертрофия клитора. Менструации могут появляться своевременно. Замедленное развитие молочных желез.

С началом полового дозревания оказываются основные признаки заболевания, вызванные гиперпродукцией андрогенов: гипоменструальний синдром, лунные часто носят ановуляторный характер, возможная вторичная аменорея. Характерная первичная бесплодность.

По мере подавления функции собственных гонад наблюдается синдром дефеминизации: прекращается последующее развитие молочных желез, появляются симптомы маскулинизации (оволосение лица, бедер, вокруг сосков, по белой линии живота). В отличие от больных с простой вирильной формой адреногенитального синдрома, гирсутизм выражен умеренно, тембр голоса остается нормальным. Характерное появление сальности кожи, сыпей, угрей на лице и грудях. Часто присоединяется ожирение.

При адреногенитальном синдроме периода пубертации наблюдается раннее (с 10-12 лет) оволосение на лобке и в подмышечных ямках. Молочные железы гипопластическая. Оказывается незначительное увеличение клитора, сужение влагалища, гипоплазия матки. В большинстве больных из первых же менструаций наблюдаются задержки от 1 до 4 месяцев, менструальный цикл ановуляторный. У многих больных развивается вторичный склерокистоз яичников, что сопровождается более выраженным гирсутизмом и первичной бесплодностью.

Диагностика

Экскреция 17-КС с мочой повышена, уровень 17-ОКС в пределах нормы (истощение резервов глюкокортикоидной функции коры надпочечников неполное).

Дифференциально-диагностическое значение имеет большой и малый тест притеснения коры надпочечников глюкокортикоидами. Чаще при проведении пробы используется дексаметазон, что выявляет наиболее выраженное тормозящее влияние на выделение АКТГ. В результате приема дексаметазона быстро и значительно снижается выделение с мочой не только суммарных 17-КС, но и андростерона, дегидроепиандростерона и прегнандиола.

Выраженность андрогенизации при данной форме адреногенитального синдрома не всегда отвечает экскреции 17-КС с мочой. Степень вирилизации зависит от повышения уровня тестостерона у крови, экскреции с мочой в избыточном количестве метаболитов 17-оксипрогестерона и прогестерона - прегнантриола и прегнандиола, поэтому определение тестостерона в крови и прегнантриола и прегнандиола в моче приобретает диагностического значение.

Посредством радиоиммунологических методов определяют уровень АКТГ крови.

Экскреция эстрогена с мочой обычно повышена, но преобладают физиологически неактивные формы - естрон и естрол.

Данные пневмопельвиографии у больных пубертатной по форме адреногенитального синдрома имело информативные. Возможное развитие вторичного склерокистоза, рентгенологическая разница в размерах матки и яичников увеличивается. При ранней диагностике пубертатных форм адреногенитального синдрома размеры надпочечников не изменены, у больных с развернутой клиникой определяется их умеренная гиперплазия.

Б. Адреногенитальний синдром у взрослых

Первые проявления после завершения периода полового дозривания - гирсутизм гипоолигоменорея, вторичная бесплодность, строение половых органов и развитие молочных желез нормальная. Однако менструальный цикл с манифестацией заболевания нарушается - становится ановуляторным, является единственным признаком вирилизации. Наблюдается рост волос на лице, вокруг сосков, на конечностях развивается. Характерной особенностью адреногенитального синдрома у взрослых имеется скрытая кортикальна недостаточность - общая слабость, головная и мускульная боль, снижение работоспособности, наблюдается склонность к гипотензии в сочетании с признаками вегето-сосудистой дистонии.

Диагностика

Хотя уровень экскреции 17-ОКС может оставаться в пределах нормы, резервные возможности коры надпочечников при проведении функциональных проб с АКТГ (синактеном) снижены. В больных старше 30 лет может быть снижен и базальный уровень экскреции 17-ОКС с мочой. Экскреция 17-КС при данной форме немного повышается. Посредством дексаметазоновой пробы можно уточнить источник гиперпродукции андрогенов. При рентгенологическом исследовании матки, яичников и надпочечников существенных отклонений не выявляют.

Уровень 17-КС в моче при прирожденном адреногенитальном синдроме в среднем ровный 140 мкмоль/добу (у здоровых 33+5 мкмоль/ сутки), ДЭА - 22 мкмоль/ сутки (у здоровых 2,4+1,0 мкмоль/сутки), прегнандиола - 40 мкмоль/сутки (у здоровых 3,3+1,0 мкмоль/сутки), прегнантриола - 60 мкмоль/сутки (у здоровых 1,6+0,3 мкмоль/сутки), тестостерона - 170 нмоль/сутки (у здоровых 21+2 мкмоль/сутки). Выделение андростерона в три раза превышало норму (у здоровых 13 мкмоль/сутки). Экскреция нейтральных 17-КС и продуктов метаболизма стероидных гормонов при пубертантной форме АГС и АГС взрослых изменялась в 2 раза и меньше, чем при простой вирилизирующей форме.

Для всех больных на адреногенитального синдрома при нагрузке дексаметазоном характерное снижение уровня 17-КС и их фракций.

Большое значение в диагностике прирожденной дисфункции коры надпочечников имеет семейный анамнез - наличие в семье детей, что погибли в грудном возрасте при явлениях эксикоза и наличии неправильного строения внешних половых органов.

Дифференциальный диагноз

Ятрогенна андрогенизация: аномалия развития половых органов у новорожденных может быть обусловлена приемом матерью во время беременности андрогенов, эстрогенов или прогестерона. В последующем симптомы вирилизации не прогрессируют.

Андростерома вызывает формирование вирильного синдрома у детей старшего возраста или у взрослых. Возникновение опухоли у девочек (что раньше имели нормальный женский фенотип и половые органы) вызывает формирование прогрессирующего гипертрихоза, увеличения клитора, огрубения голоса, гипертрофию скелетных мышц, ускоренный рост. Возникновение андростероми у женщин вызывает прогрессирующую дефеминизацию. Больные приобретают мужской фенотипу, увеличивается клитор, грубеет голос.

Типичным симптомом гормонально-активной опухоли надпочечников является резкое повышение уровня 17-КС в моче. При инструментальных исследованиях (пневмосупраренография, ультразвуковое сканирование) определяется односторонняя опухоль надпочечников.

Кортикоандростерома вызывает формирование вирильного синдрома и преждевременное половое и соматическое развитие, поскольку наблюдается повышенная секреция как андрогенов, так и глюкокортикоидов.

Опухоли коры надпочечников отличаются "автономностью" - синтез ими гормонов не контролируется АКТГ, поэтому подавление аденокортикотропной функции гипофиза экзогенными глюкокортикоидами не приводит к снижению стероидогенеза опухолью: дексаметазоновые пробы негативные.

Вирилизирующие опухоли яичников исключаются при гинекологическом исследовании, пельвиографии, проведении комбинируемых проб (дексаметазон+хориогонин, инфекундин+преднизолон).

Синдром Штейна-Левенталя характеризуется сохранением женского фенотипа, умеренно выраженным гирсутизмом. Доминирующими симптомами является нарушение менструального цикла, бесплодности, значительное увеличение яичников. Однако следует помнить о возможности вторичного склерокистоза яичников при адреногенитальном синдроме.

При урожденной форме адреногенитального синдрома половые органы могут находиться в интерсексуальном состоянии, и определить пол ребенка бывает очень тяжело. Экспертиза половой принадлежности проводится на основании определения генотипу.

Лечение

Назначение глюкокортикоидов снижает продукцию АКТГ гипофизом и подавляет секрецию андрогенов надпочечниками, что сопровождается регрессией симптомов вирилизации: формируются вторичные женские половые признаки, появляются менструации, развиваются молочные железы и другие признаки женского фенотипа.

Половое развитие мальчиков также определяется временами началу лечения. Если прием глюкокортикоидов начат с 3-4-х годов, половое развитие удовлетворяет вековым нормам. Начало терапии в пубертатном периоде приведет к увеличению размеров яичек и полового члена только через несколько лет от начала систематической терапии.

Суточные дозы преднизолона определяются возрастом больных (1-3 года - 5 мг, 4-6 лет - 5-7 мг, 7-14 лет - 7-10мг, 15-18 лет - 10-15 мг). При урожденных формах адреногенитального синдрома преднизолон принимают пожизненно, поскольку даже кратковременная отмена препарата вызывает возобновление проявлений заболевания. В случае присоединения интеркурентного заболевания дозу глюкокортикоидов увеличивают. Лечение проводят под контролем АО, вырасту, "костного возраста", уровня экскреции кортикостероидов.

При сольтеяющих формах адреногенитального синдрома кроме глюкокортикоидов необходимое использование и минералокортикоидов - дезоксикортикостерон по 5 мг на сутки. С увеличением возраста пациента возможная компенсация только посредством преднизолона и обогащенной натрием диеты. При возникновении надпочечного криза доза препаратов и солевых растворов увеличивается.

Лечение прирожденных форм адреногенитального синдрома может включать и выполнение пластических операций по формированию внешних половых органов - резекция клитора, раскрытие урогенитального синуса, формирование малых половых губ. Хирургическая коррекция, что феминизирует, проводится не раньше, чем через год после начала лечения глюкокортикостероидами. Во время операции дозу гормонов увеличивают.

При урожденном адреногенитального синдрома целесообразное изменение пола соответственно биологическому в любом возрасте - гормональная терапия сопровождается выраженной феминизацией больных с женским генотипом. Употребление андрогенов, прекращение приема глюкокортикоидов антифизиологческое.