Дополнительные исследования

Клинический анализ крови - анемия, часто сложного генезис - железодефицитная, В12- и фолиеводефецитная, гипорегенеративная. Возможна еозинофилоцитофилия, относительный лимфоцитоз, иногда лейкопения.

Биохимические исследования - снижение уровня глюкозы в крови натощак. При проведении глюкозотолерантного теста - плоская гликемическая кривая с выраженной гипогликемической фазой. Сниженная толерантность к инсулину - выраженное падение уровня глюкозы в крови.

Нарушение баланса электролитов. Дефицит глюкокортикоидов и минералокортикоидов является причиной избыточного выделения натрия с мочой, и уровень его в крови снижается до 110 ммоль/л, хлоридов – ниже 98,4 ммоль/л, а концентрация калия поднимается выше 5 ммоль/л. Повышенный коэффициент натрий/калий.

Иногда повышенное содержание кальция в сыворотке до 4,2 ммоль/л. Гиперкальцийемия в таких случаях соединяется с гиперкальцийурией, жаждой, полиурией и гипостенурией. Абсорбция кальция в кишечнике и его выход из костей увеличиваются. Нормализация кальциевого обмена происходит при адекватной заместительной терапии.

Наблюдаются нарушения функции почек: снижается скорость клубочковой фильтрации и почечного кровотока, повышается уровень креатинина в сыворотке крови.

Типичная гипоальбуминемия, иногда также гипопротеинемия.

Нарушение гормонального фона.

Уровень АКТГ повышается при первичной недостаточности надпочечников и снижается содержание АКТГ при вторичной недостаточности. Нарушается суточный ритм секреции АКТГ - высокий уровень и утром, и вечером.

Прямым подтверждением гормональной недостаточности коры надпочечников является определение флюорогенных кортикостероидов в плазме. Если уровень кортикостероидов в крови, взятой в 8-10 ч утре, менее 170 нмоль/л (6 мкг/100 мл), то диагноз недостаточности надпочечников не вызывает сомнения. Снижается содержание у крови кортизола, кортикостерона, альдостерона.

Снижается экскреция 17-ОКС и 17-КС с мочой.

Более достоверно отображает функциональное состояние надпочечников проведения стимулирующих тестов.

1. Кратковременная проба с АКТГ После определения уровня флюорогенных кортикостероидов или кортизола в плазме крови внутримышечный или внутривенно вводят 0,25 мг (25 ОД) синтетического АКТГ (синактен). Через 30 мин концентрация кортикостероидов исследуется опять. Если функция коры надпочечников не нарушена, наблюдается не менее чем двукратное повышение кортикостероидов в крови обследуемого. Негативная проба (нет увеличения содержания гормонов в крови) свидетельствует о снижении функции надпочечников. Пробу с синактеном целесообразно соединять с лечением преднизолоном, поскольку он не мешает определению флюорогенного кортизола.

2. Длительная стимулирующая проба с АКТГ характеризует потенциальные резервы коры надпочечников, используется для дифференциальной диагностики первичной и вторичной недостаточности надпочечников. Препарат пролонгированного действия депо-синактен (1 мг) вводят парентеральный (внутримышечный). Через 1, 4, 8 и 24 ч после введения депо-синактена определяют уровень кортикостероидов в плазме крови. При первичной недостаточности надпочечников во всех пробах уровень кортизола будет низким. При вторичной недостаточности через 4ч. уровень кортизола поднимается до 700 нмоль/л (25 мкг/100 мл) и выше. Во избежание острой недостаточности надпочечников эту пробу нужно проводить, не перерывая заместительной терапии преднизолоном.

При подозрении на острую недостаточность надпочечников больному одновременно с введением синактена начинают инфузию раствора преднизолона (30-60 мг) и периодически 1 раз в час исследуют в крови концентрацию флюорогенного кортизола. Если через 4-6 ч. она остается низкой, можно говорить о недостаточности надпочечников.

3. Проба с лизин-вазопресином. Выполняют внутривенную инфузию 4 ОТ лизин-вазопресина в течение 2-х часов. В норме уровень кортикостероидов крови должен повыситься в 3-3,5 раза в сравнении с начальным. Лизин-вазопресин нередко вызывает тошноту, усиленную кишечную перистальтику и частые позывы на дефекацию. Проба противопоказанная при ишемической болезни сердца.

4. Инсулинотолерантний тест.Проводится путем внутривенного введения простого инсулина в дозе 0,1 ОД на 1 кг массы тела. Методика выполнения теста и его интерпретации аналогичные пробе с АКТГ. Инсулиновая проба противопоказанная лицам с ишемической болезнью сердца, эпилепсией, пациентам с начальным низким уровнем флюорогенных кортикостероидов в крови (ниже 170 нмоль/л).

Для диагностики гипоальдостеронизма проводится определение концентрации альдостерона в плазме крови или его экскреции с мочой. Более достоверно, чем одномоментное определение уровня альдостерона, оценить его баланс в организме позволяют фармакодинамические тесты.

5. Проба с ангиотензином.Специфическим стимулятором секреции альдостерона является ангиотензин. 0,5 мг ангиотензину у 50-100 мл изотонического раствора хлорида натрия или глюкозы вводят внутривенно капельно в течение 50-60 мин под постоянным контролем артериального давления. Отсутствие повышения концентрации альдостерона в конце инфузии указывает на гипоальдостеронизм.

6. Проба с низкосолевой диетой применяется для выявления скрытой недостаточности секреции альдостерона. Определение альдостерона при первичной хронической недостаточности надпочечников показывает, что уровень альдостерона в крови может быть в норме или снижен, тогда как содержание ренина повышено в связи с снижением объема плазмы.

Визуализация надпочечников.

Компьютерная томография, ангиография, ультразвуковая эхография, радиоизотопное сканирование позволяют определить топографические изменения надпочечников и характер патологического процесса, что вызывал их функциональную неполноценность. Рентгенография области почек позволяет в некоторых случаях выявить кальцификацию в области надпочечников.

Иногда применяют чрезкожную аспирационную биопсию надпочечников.

Изменение ЭКГ обусловлено метаболическими и электролитными нарушениями. Обычно оказывается высокоамплитудный заостренный зубец Т, который в отдельных отведениях может даже превосходить по высоте наибольший зубец комплекса QRS. Возможное замедление предсердно-желудочковой или внутрижелудочковой проводимости.

Иммунологические исследования

Выявленный специфический маркер “аутоиммунного адреналита” - антитела к надпочечниковому ферменту 21-гидроксилазы (Р450с21). Характерные высокие титры антител к антигенам надпочечников, нарушение показателей клеточного иммунитета при аутоиммунном характере процесса.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить между первичной и вторичной недостаточностью надпочечников, а также с заболеваниями, что характеризуются гиперпигментацией, артериальной гипотензией и желудочно-кишечными расстройствами.

При вторичной недостаточности надпочечников гипофизарного происхождения, в отличие от первичной, наблюдаются бледность кожи, признаки эндокринной недостаточности - гипотироз, гипогонадизм, недостаточный рост и сниженный уровень кортикотропина в плазме крови.

В отличие от гипофизарной недостаточности, при полигландулярной недостаточности аутоиммунного происхождения в крови больных определяются органные специфические аутоантитела.

Гиперпигментация может быть наследственной, национальной или вызванной индивидуальной чувствительностью к солнечным лучам. Она наблюдается также при пеллагре, дерматомиозите, склеродермии, при метастазах меланомы, циррозе печенки, гемохроматозе, при длительном употреблении препаратов, что содержат мышьяк, серебро, золото, висмут.

Гемохроматоз характеризуется отсутствием гиперпигментации на слизевых оболочках и характерным отложением гемосидерина в потовых железах, наличием пигментного цирроза печенки и сахарного диабета, серо-коричневой пигментацией кожи.

Порфирия также сопровождается генерализованой коричневой пигментацией, однако характерное наличие большого количества уропорфирина в плазме, моче и кале.

Отравления солями тяжелых металлов (мышьяк, цинк, свинец, ртуть и др.) могут сопровождаться пигментацией кожи и края десен, но пигментация слизевых оболочек отсутствует.

Местная пигментация встречается при язвенном колите, циррозе печенки, меланосаркоме, пигментно-сосковой дистрофии кожи (асаnthosis nigricans), нейрофироматозе

При пеллагре на пигментирующих участках кожи, которые на конечностях имеют вид носков и перчаток, оказываются признаки дерматита. Кроме того, при этом заболевании постоянно встречаются диарея и деменция.

Следует учитывать расовую принадлежность больного, а также возможность наличия солнечного загара. Сравнительно часто скрыто перебегающая хроническая недостаточность надпочечников под воздействием избыточной солнечной радиации переходит в клинически выраженную недостаточность надпочечников.

С гипотонической болезнью дифференциальный диагноз несложный и проводится посредством лабораторных тестов.

Анорексия и желудочно-кишечные расстройства встречаются при заболеваниях органов пищеварения, беременности, нефрите, неврастении.

Снижение массы тела больного всегда наблюдается при хронической недостаточности надпочечников, поэтому при дифференциальной диагностике необходимо также иметь в виду заболевания, что сопровождаются исхуданием: хронические инфекции (туберкулез), синдром малабсорбции, злокачественные новообразования, лейкемия. Уровень глюкокортикоидов в крови в этих случаях в норме или немного снижен, однако в ответ на стимуляцию АКТГ реакция не изменена.

Лечение

При гипокортицизме диета должна быть высококалорийной, содержать достаточное количество белков, повышенное количество кухонной соли (8-10 г на сутки) и витаминов, особенно аскорбиновой кислоты.

I. Ликвидация причинных факторов, что вызывали поражение надпочечников.

При туберкулезной этиологии проводится противотуберкулезное лечение, при аутоиммунных поражениях лечение предусматривает дифференцированное применение иммуномодуляторов с учетом дефицита Т-супрессоров (тимозин, левомизол и др.).

II. Заместительная гормональная терапия.

Больные с первичной хронической недостаточностью надпочечников нуждаются в постоянном приеме кортикостероидов. В большинстве больных для полной компенсации достаточно введения только глюкокортикоидов; в некоторых случаях необходимое дополнительное назначение и минералокортикоидов.

Гидрокортизон (кортизол) является препаратом выбора и назначается по 30 мг на день (20 мг утром и 10 мг вечером). Кортизон обычно применяется в дозе 40-50 мг (25 мг утром и 12-15 мг вечером). Другие синтетические глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон, триамцинолон и др.) менее желаемы, поскольку они не выявляют минералокортикоидной действия.

При легкой степени хронической надпочечной недостаточности кортизон применяется в дозе 12,5-25 мг на сутки в сочетании с аскорбиновой кислотой по 1,0-1,5 г на сутки во время еды.

При среднетяжких и тяжелых формах хронической надпочечной недостаточности дополнительно к глюкокортикоидам назначают минералокортикоиды, среднесуточная потребность в дезоксикортикостерона ацетате составляет 1 мг. ДОКСА(дезоксикортикостерона ацетата) в таблетках по 5 мг применяют сублингвально, внутримышечный назначают 0,5% масляный раствор по 1 мл; триметил-ацетатдезоксикортикостерона, препарат пролонгированного действия, назначают по 1 мл 2,5% раствору внутримышечный 1 раз на 2-3 недели; фторгидрокортизон(кортинеф, флоринеф) применяют по 0,05-0,1 мг один раз на день в период субкомпенсации и 2-3 раза в день в период декомпенсации заболевания.

Объективными критериями эффективного действия глюкокортикоидов является: увеличение массы тела, исчезновение или уменьшение диспепсического синдрома, уменьшение пигментации кожных покровов и слизевых оболочек, улучшение или возобновление толерантности к глюкозе. Лабораторными показателями эффективного действия минералокортикоидов является повышение содержание натрия и снижения калию в плазме крови.

После удаления одной надпочечной железы по поводу болезни Иценко-Кушинга гормональные препараты не назначаются, после удаления второй надпочечной железы (2-й этап) в первые сутки применяют 75-100 мг водорастворимого гидрокортизона внутривенно капельно и одновременно внутримышечный по схеме: 1-2-й день - по 50-75 мг каждые 3 часа, З-й день - 50 мг каждые 4-5 часов, 4-5-й день - по 50 мг каждые 5 часов, 6-7-й день - 50 мг через 8 часов, 9-10-й день - по 50 мг 2 раза в день. С 8-9-го дня переходят на пероральное употребление кортикостероидов, преднизолон назначается по 5-10 мг на сутки, либо 5 мг утром в сочетании с 1 таблеткой ДОКСА, либо 1 таблетку кортинефа и 25 мг кортизона во второй половине дня. При наличии гипертензии заместительная терапия гормонами соединяется с гипотензивными средствами.

При операциях, травмах, инфекциях, стрессах дозы глюко- и минералокортикоидов увеличиваются в 2-3 раза в сравнении с поддерживающей дозой. При появлении диспепсического синдрома пероральное употребление глюко- и минералокортикоидов заменяют парентеральным. Хирургическое вмешательство у больных хронической недостаточностью надпочечников проводят при условии внутривенного введения гидрокортизона (100-200 мг в зависимости от вида операции). В течение первых 3-4-х дней пооперационного периода гидрокортизон вводят также парентеральный, а затем постепенно переходят на обычные дозы препаратов заместительной терапии.

Больные не могут заниматься тяжелым физическим трудом. Окружающие должны быть информированы о необходимости соблюдения режима в производственных и домашних условиях. Запрещается употребление алкоголя, прием барбитуровых снотворных, использование щелочных минеральных вод для запивания таблеток, что содержат кортикостероиды.

Пациенты должны знать, что любое стрессовое состояние (инфекция, физическое или умственное перенапряжение и др.) требует увеличения приема глюкокортикоидов. При появлении слабости, недомогания, повышении температуры, болях в животе, диарее и других признаках ухудшения состояния необходимо немедленного обращаться за медицинской помощью.

 ОСТРАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НАДНИРНИКИВ

Острая недостаточность надпочечников - синдром, что развивается в результате резкого снижения или полного исключения функции коры надпочечников.

Этиология

 1. Синдром Уотерхауса-Фридериксена - первичная острая недостаточность коры надпочечников.

Синдром Уотерхауса–Фридериксена, как и первичная хроническая недостаточность коры надпочечников, связанный с разрушением их коры. Поскольку деструктивный процесс в этом случае протекает боль интенсивно (обычно это кровоизлияние в надпочечников, реже острая ишемия надпочечников, синдром недостаточности надпочечников развивается внезапно, без предыдущей стадии хронического дефицита кортикостероидов.

Причиной может быть внутриутробное кровоизлияние в надпочечники во время тяжелых или усложненных родов, кровоизлияние в надпочечники при менингококковой или другой тяжелой септической инфекции, при синдроме острой диссеминированой внутрисосудистой коагуляции, а также в результате острого тромбоза сосудов надпочечников.

Острая недостаточность надпочечников изредка осложняет некоторые системные заболевания (узелковый периартериит, системная красная волчанка и др.). Наличие в этих условиях кровоизлияния в надпочечники или их острая ишемия обусловлены тромбозом центральной вены надпочечников или (чрезвычайно редко) тромбозом или эмболией многочисленных мелких артериальных сосудов надпочечников.

2. Аддисонический криз - острая декомпенсация первичной хронической недостаточности надпочечников (болезни Аддисона).

Острая недостаточность коры надпочечников может быть осложнением первичной или вторичной хронической недостаточности при неадекватной заместительной терапии, снижении дозы или отмене глюкокортикостероидов. Факторами, что провоцируют аддисонический криз, могут быть стрессовые ситуации: острые инфекции, интоксикации, оперативное вмешательство, беременность.

Аддисонический криз развивается постепенно, в течение нескольких дней. При латентной хронической недостаточности надпочечников кризисы возникают на фоне стрессов. Предвестники криза: усиление астенизации больного, потеря веса, рост гиперпигментации и гипотонии, боли в суставах и мышцах.

3. Двусторонняя адреналектоимия по поводу болезни Иценко-Кушинга, глюкокортикостеромы.

Острая недостаточность надпочечников после двусторонней адреналектомии развивается в результате неадекватной заместительной терапии кортикостероидами или в случае использования противопоказанных препаратов, в частности, снотворных из группы барбитуратов, которые убыстряют распад кортикостероидов в печенке.

4. Урожденная аплазия надпочечников. Острая недостаточность надпочечников, связанная с урожденным нарушением ферментных систем в надпочечниках или с изменением чувствительности к АКТГ надпочечников, обычно развивается в детском или раннем детском возрасте.

Синдром Дебре–Фибигера - урожденная форма гиперплазии коры надпочечников, ее сольтеряющая форма, связанная с ферментным дефектом гидроксилиревания стероидного кольца в положении 21. При этом заболевании развивается дефицит глюкокортикоидов и минералокортикоидов, что сопровождается выраженными метаболическими (главным образом электролитными) нарушениями.

Синдром Шепарда развивается на 2-м году жизни и характеризуется неполноценной секреторной реакцией надпочечников на эндогенную стимуляцию АКТГ - урожденная надпочечная ареактивность. Клинически синдром проявляется астенизацией, гиперпигментацией кожи, мускульной слабостью и адинамией. Под действием разных провоцирующих (стрессовых) факторов, а иногда спонтанно может развиваться острый пароксизм, что характеризуется непрестанной рвотой, гипотонией, судорогами и комой. Синдром является редким патологическим состоянием.

5. Метастазы опухоли в надпочечники.

6. Дисфункция коры надпочечников при стрессовых состояниях.

7. Синдром отмены на фоне длительной кортикостероидной терапии.

8. Заболевание гипоталамо-гипофизарной области с дефицитом АКТГ: гипопитуитарный синдром, синдромы Шмидта, Симондса, Шиена, состояние после удаления аденом гипофиза, лучевой терапии гипофиза, при болезни Иценко-Кушинга, пролактинома.

9. Заболевание ЦНС: опухоли головного мозга, краниофарингиомы, базальный менингит, энцефалит, глиомы глазного нерва.

10. Адреногенитальный синдром сольтеряющая форма.

11. Изолированная недостаточность секреции альдостерона.

Патогенез

Резкий дефицит глюкокортикоидов, минералокортикоидов.

1. Снижение содержания кортизола вызывает:

1) снижение адаптации и сопротивляемости организма;

2) нарушение всех видов обмена веществ: 

а) замедление глюконеогенеза из белков и жиров, гипогликемию;

б) снижение утилизации белков;

в) снижение содержания гликогена в печенке и мышцах.

2. Снижение уровня альдостерона вызывает:

1) снижение реабсорбции натрия в почках с увеличением потери натрия и хлора с мочой;

2) замедление всасывания хлорида натрия через кишечник и потерю натрия и жидкости через ШКТ.

Развивается тяжелая дегидратация, обезвоживание в результате потери внеклеточной жидкости. Происходит вторичный переход воды из внеклеточного пространства в клетку. Снижается объем циркулирующей плазмы, развивается шок.

Нарушается электролитный баланс:

а) гипохлоремия с непрестанной рвотой, профузным проносом;

б) задержка калия в организме с повышением содержания калия в клетках, межклеточной жидкости, крови с снижением сократительной способности миокарда.

Клинические проявления

Наиболее характерными клиническими признаками аддисонического криза является тошнота, рвота, резкая мускульная слабость, высокая температура, сердечно-сосудистые расстройства, диарея, абодминальный синдром и нарушение психики. Выраженность отдельных симптомов переменна, что обусловливает разнообразие клинических форм криза.

1. Поражение нервной системы -затарможеность, оглушенность, галлюцинации, делирий, запятая. Характерные адинамия, общая слабость, мускульная слабость, постепенное затемнение сознания.

Парестезии, нарушение глубокой и поверхностной чувствительности обусловленные гиперкалиемией.

Клонические судороги вызваны тяжелой дегидратацией.

Менингиальные симптомы формируются при возникновении отека мозга.

Акроцианоз, профузный пот, похолодение конечностей, гипертермия, некоторые абдоминальный и психические симптомы в известной мере связаны с повышением активности симпатико-адреналовой системы.

2. Поражение сердечно-сосудистой системы

Выраженное снижение артериального давления является ведущим клиническим симптомом острой недостаточности надпочечников.

Гипотония чаще всего носит характер коллапса или кардиоваскулярного шока, резистентного к стандартной противошоковой терапии, не устраняется катехоламинами, что свидетельствует об отсутствии их дефицита даже при тотальной адреналектомии. Выраженная стойкая гипотония до 0 мм вызвана гипореактивностью сосудистой стенки на эндогенных катехоламинов.

Нарушение ритма обусловлено гиперкалиемией, может проявляться фибрилляцией желудочков.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность проявляется малым, мягким пульсом, глухостью тонов сердца, уменьшением размеров сердца.

На ЭКГ: снижение вольтажа, ST ниже от изолинии, Т сплощений, негативный или двухфазный, замедление проводимости миокарда – удлинение интервалов PQ, QRS.

3. Поражение желудочно-кишечного тракта - тошнота, непрестанная рвота, диарея (иногда профузные пронос), сильные боли в животе, метеоризм, уменьшение перистальтических шумов, симптомы раздражения брюшины.

Резкие боли в животе, что симулируют острый живот, могут быть вызваны спазмами гладких мышц, повышенной перистальтикой (кишечные или желваке колики).

Характерное снижение аппетита вплоть до анорексии.

Возможен запах ацетона изо рта.

4. Дисфункция почек

Снижения клубочковой фильтрации с накоплением мочевины, остаточного азота.

5. Тотальная дегидратация

Наблюдается снижение тургора кожи и внутриглазного давления.

Формируются признаки свертываемости крови, возможная гипертермия центрального генезис.

Клинические варианты острой надпочечной недостаточности:

1. Сердечно-сосудистый.

 Доминируют коллапс, гипотония, проявления сердечно-сосудистой недостаточности. Цианоз, гипотермия, глухость тонов, пульс слабого наполнения.

2. Желудочно-кишечный.

Доминируют отвращение к еде, тошнота, рвота, нередко непрестанная рвота, пронос, боли в животе разлитого спастического характера, симптоматика "острого живота".

3. Нервно-психический.

Развивается отек мозга: преобладает адинамия, астения, депрессия, повышенная нервная возбудимость, бред с зрительными галлюцинациями. Возможные менингеальные симптомы, эпилептические судороги. Постепенно нарушается сознание: заторможенность, затемнение сознания, ступор. Эффективно устраняет судороги ДОКСА.

Синдром Уотерхауса-Фридериксена развивается быстро, за несколько часов, перебегает молниеносно. Особенности клинических проявлений синдрома Уотерхауса-Фридериксена: резкие головные боли, выраженное нервное возбуждение, судороги, озноб, гипертермия, дегидратация. Сильные боли в животе. Одышка, цианоз, тяжелый коллапс с падением температуры, отек легких. Типичные распространенные сливные петехиальные высыпания на коже.