Дополнительные исследования

Изменение гормонального фона.

Содержание катехоламинов в плазме здоровых составляет 100-500 нг/л, при феохромоцитоме их уровень повышается до 800-1000 нг/л, а в период катехоламинового криза повышается в 20-30 раз. Во время проведения провокационных проб концентрация катехоламинов в плазме увеличивается в 5-15 раз.

Повышение экскреции с мочой катехоламинив и их метаболитов – метадреналина и метнорадреналина. В норме за сутки выделяется с мочой до 100 мкг катехоламинов (15-17 мкг приходится на адреналин, 65-68 мкг – на норадреналин). В период нападения экскреция катехоламинов превышает 200 мкг за 24 г. Особенно показательно сравнение содержания катехоламинов в порции мочи, собранной к нападению, и их уровень в порции мочи, собранной после нападения. Уровень катехоламинов и их метаболитов повышается в несколько десятков раз. При постоянной или постоянно-кризисной форме суточная экскреция катехоламинов повышена постоянно.

Использование высокоэффективной хроматографии для определения общих катехоламинов и их фракций в моче является чувствительным и специфическим тестом для диагностики феохромоцитомы. При использовании этого метода в 95% случаев заболевания удается выявить повышенную экскрецию катехоламинов - в 2 раза и больше. При пароксизмальной форме наиболее информативное исследование экскреции катехоламинов у 3-х часовой порции мочи, собранной после криза. В амбулаторных условиях больной собирает мочу самостоятельно.

Увеличивается экскреция с мочой основного метаболита адреналина и норадреналина - ванилилминдальной кислоты, выделение которой за сутки в норме составляет около 7 мг. Больные за 48 г к обследованию не должны употреблять шоколад, кофе, чай, мороженое, цитрусовые, морковь и бананы, что содержат ванильную кислоту. Псевдопозитивные результаты могут быть получены при лечении резерпином, раунатином, депресином, допегитом, а-метилдофа, хлорпромазином и бензодиазепинами, поэтому за 7-10 дней перед исследованием их отменяют.

Катехоламиновий криз часто сопровождается гипергликемией и нейтрофильным лейкоцитозом периферической крови.

Хромогранин высвобождается из мозгового слоя надпочечников и симпатичных нейрональних гранул вместе с катехоламинами. Хромогранин-А является также маркером пептидобразиующих нейроендокринных опухолей. Одновременное определение катехоламинов и хромогранина-А в сыворотке крови повышается специфичность метода до 95%, точность – до 88% и позитивный прогноз диагноза – до 91%. Уровень хромогранина-А в сыворотке крови значительно повышен у больных феохромоцитомой, тогда как у больных есенциальной гипертонией он может немного превышать его содержание у практически здоровых лиц.

2. Функциональные пробы.Правильной диагностике заболевания помогает проведение специальных проб.

А. Провокационные пробы применяются при пароксизмальной форме гипертензии, при начальном АО не выше 160 мм Провокационные пробы не имеют высокой специфичности. Могут вызывать тяжелые кризисы с тяжелыми осложнениями - фибрилляцией желудочков, кровоизлиянием в мозг, отеком легких, инфарктом миокарда, поэтому их проводят в условиях стационара, при наличии средств предоставления неотложки: при возникновении тяжелого криза вводят тропафен.

Проба с гистамином. Больному, что будет перебывать в горизонтальном положении, измеряют артериальное давление, потом вводят внутривенно капельно или струей 0,1 мл 1% раствора гистамина у 5 мл изотонического раствора хлорида натрия. Измеряют артериальное давление каждую минуту в течение 15мин. В первые 30 сек после введения гистамина артериальное давление может снизиться, но в дальнейшем наблюдается его увеличение. Повышение цифр на 60/40 мм рт. ст. относительно начальных цифр в течение первых 4 мин после введения гистамина указывает на наличие феохромоцитомы. Независимо от колебаний АО в течение 3 часов после начала пробы собирается моча для определения уровня катехоламинов.

В случае избыточного повышения артериального давления больному необходимо ввести а-адреноблокатори фентоламин или тропафен (гистамино-тропафеновая проба).

Проба с тирамином. Проводится в тех же условиях, что и проба с гистамином. Вводят 1 мг тирамина внутривенно, и повышение в течение 2 мин систолического давления на 20 мм рт. ст. и больше позволяет заподозрить наличие феохромоцитомы.

Проба с глюкагоном. Проводится натощак и в тех же условиях: 0,5 или 1 мг глюкагона вводят внутривенно, артериальное давление измеряют каждые 30 сек в течение 10мин. Результаты пробы такие же, как при введении гистамина и тирамина.

Б. Лечебные пробы проводятся при постоянной гипертензии и артериальном давлении не ниже 160/110 мм рт. ст.

Проба с клофелином (клонидином). Больному, что находится в лежащем положении в отдельной комнате, в вену вводят катетер и через 30 мин берут кровь для определения количества норадреналина и катехоламинов в плазме. Потом больной принимает внутрь 0,3 мг клофелина и через 3 г опять проводят забор крови для определения содержания указанных гормонов. У больных феохромоцитомой содержание гормонов в плазме крови после приема клофелина не изменяется, тогда как у больных эсенциальную гипертензией уровень норадреналина снижается к норме и даже ниже.

Клофелин-глюкагонная проба. К и через 3 г после приема клофелина (клонидина) из расчета 0,3 мг/кг берут кровь для определения содержания в плазме адреналина, норадреналина, дофамина, дофа, дигидроксифенилгликола и 3,4-дигидроксифенилуксусной кислоты. После этого вводится 1 мг глюкагона и через 2 минуты опять берут кровь для определения уровня катехоламинов в плазме. Клонидин снижает концентрацию норадреналина, тогда как глюкагон повышает содержание норадреналина в плазме крови.

Проба с а-адреноблокаторами фентоламином (режитином) или тропафеном. Проводят в тех же условиях, что и пробу с гистамином. Вводят внутривенно 5-10 мг фентоламина (1 мл 1% раствора) или тропафена. Критерий позитивной пробы - быстрое снижение АО в течение 1-2 мин не менее чем на 70/40 мм в сравнении с начальным, что позволяет заподозрить наличие феохромоцитомы. Следует учитывать, что после применения а-адреноблокаторов возможное развитие ортостатического коллапса, поэтому после проведения пробы больные в течение 1,5-2 г должны лежать.

4. Топическая диагностика - установление локализации опухоли.

А. Визуализация надпочечников.

Компьютерная томография - метод выбора в диагностике всех опухолей надпочечников. Точность диагностики - 90-100%. Устанавливаются размеры опухоли, ее плотность, структура, соотношение с соседними органами, сосудами.

Метод магнитно-ядерного резонанса имеет похожие характеристики.

Экскреторная урография позволяет выявить только косвенные признаки большой опухоли – значительное смещение почки, отклонение мочеточника.

Супраренография в условиях оксиретроперитониума информативная в 60-80% случаев.

Томография позабрюшинного пространства в условиях пневморетроперитониум: парасакрально в забрюшинную клетчатку вводят 1500-3000 см3 кислороду или закиси азота. Через 45 мин выполняют томографию области надпочечников. Метод позволяет визуализировать опухоли более 2 см в диаметре, информативность 80%.

Аортография позволяет выявить опухоли больших размеров 3-4 см с хорошим кровоснабжением. Изображение опухоли на ангиограмах выходит в 70% случаев.

Венокаваграфия, особенно селективная венография надпочечных вен, имеет большую чувствительность. Катетеризация вен надпочечников дополняется селективным забором крови для количественного определения содержания гормонов. Возможные псевдонегативные результаты.

Селективная ангиография надпочечниковых артерий дополняется селективным забором крови из обоих надпочечников на разных уровнях сосудистого русла. Исследование может осложниться развитием криза.

Ультразвуковое сканирование (эхография) - метод скринингового обследования, неинвазивный. Чувствительность исследования не очень высока. Трудности возникают при выраженном ожирении, малых размерах опухоли.

Сцинтиграфия надпочечников с I-131-тирозином, йодхолестерином дает высокий процент определения стороны поражения (85%). Псевдонегативные результаты возможны при маленьких опухолях. Более информативная гаммаграфия с метилбензилгуанидином.

Б. Поиск вненадпочечниковых опухолей представляет наибольшие трудности для диагностики. Программа обследования включает цистоскопию, рентгенографию органов грудной полости.

Аортография, селективная артериография артерий надпочечников малоинформативные в результате низкого васкуляризации большинства опухолей.

Катетеризация вен с селективным забором крови на разных путях оттока крови по ходу полых вен с определением уровня катехоламинов проводится для определения приблизительной локализации функционирующего новообразования. Ретроградная венография опасна - возможный тяжелый криз.

Радиоизотопное сканирование с метилбензилгуанидином, тропным к хромафинной ткани, позволяет выявлять все варианты параганглиом и отдаленные метастазы.

Термография имеет вспомогательное значение.

Компьютерная томография высокоинформативная, но возможные псевдонегативные результаты при опухолях, что не попадают в томографический "срез".

Ехография не инвазивная, но опухоли размером до 2 см и метастазы не оказываются.

Лечение

При катехоламиновом кризисе рекомендуется парентеральное введение фентоламина (тропафена, режитина) по 2-4 мг каждые 5-10 мин к ликвидации криза. Возможный позитивный эффект и от употребления нитропрусид натрия. Если цель достигнута, адренолитики в такой же дозе продолжают вводить каждые 2 или 4 г (в зависимости от динамики давления) в течение суток. Потом переходят к пероральному назначению адренолитиков, которые не отменяют к операции. С этой целью показанное применение блокатора а-адренергичных рецепторов феноксибензамина (дибенцилина) по 20-40 мг на день, а также пироксана, празозина (минипресс) по 2-5 мг 2-3 раза в день или лабетолола по 200-600 мг 2 раза в день под контролем артериального давления.

b-Адреноблокатори(пропранолол, индерал, обзидан, анаприлин) показаны при тяжелой тахикардии, особенно если она сопровождается аритмией. Пероральная доза индерала составляет 40-60 мг на день. Применение b-адреноблокаторов возможно только после введения а-адреноблокаторов (тропафен, режитин и др.) - несоблюдение этого условия может вызывать еще больше повышения артериального давления. Одновременное применение a- и а-адреноблокаторов предупреждает действие повышенного уровня катехоламинов на тканевом уровне.

а-Меилпаратирозин (вещество, что блокирует гидроксилирывания тирозина и синтез катехоламинов) в дозе 1-2 г на день приводит к уменьшению опухоли, снижение уровня катехоламинов в плазме и экскреции их с мочой, к нормализации артериального давления. Лечение рекомендуется начинать с дозы 250 мг каждые 6 часов, потом доза увеличивается на 250-500 мг на день, иногда до 4 г на сутки.

Блокатори кальциевых каналов(нифедипин, никардипин) имеют вазодилятирующие действие, способствуют снижению артериального давления, блокируют поступление кальция в клетки феохромоцитомы, подавляют высвобождает катехоламинов.

Установление диагноза феохромоцитомы - абсолютное показание для операции. Относительные противопоказания для видстрокуванням вмешательства: острые нарушения мозгового или коронарного кровообращения, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность, почечная недостаточность к устранению или уменьшению нарушений. При наличии отдаленных метастазов, невозможности полного радикального удаления опухоли проводят паллиативные операции - удаляют основную часть опухоли, что облегчает достижение медикаментозной коррекции. Радикальная операция приводит к полному выздоровлению в большинстве больных.

Подготовка к операции: альфа-адренолитики (тропафен, режитин, фентоламин, тразикор, трандат) и бета-аденоблокатори (обзидан, индерал) под контролем АО. Длительное применение этих препаратов практикуется только при неоперабельных опухолях или наличии отдаленных метастазов.

У больных, у которых планируется удаление феохромоцитомы, риск развития катехоламинового криза во время операции можно уменьшить предоперационной подготовкой. В последние 3 сутки перед операцией ежедневно проводят инфузии феноксибензамина (0,5 мг на 1 кг массы тела больного на 250 мл 5% раствора глюкозы в течение 2 год.). После первой инфузии назначают апаприлин (индерал) по 40 мг 1-2 раза в день. Если гипертония умеренна, инфузию феноксибензамина можно заменить приемом того же препарата (или празозина и др.) внутрь по 10-15 мг 3-4 раза в день. Доза анаприлина (индерала) остается такой же. Феноксибензамин противопоказанный больным феохромоцитомой, у которых имели место гипотензивные состояния.

Если в результате описанной консервативной терапии катехоламиновый кризисов в течение 2-3 ч не устраняется, следует прибегнуть к экстренному хирургическому вмешательству – удаление феохромоцитомы. После удаления феохромоцитомы артериальное давление быстро нормализуется.