Лабораторное подтверждение диагноза

Гипогликемия.

Возможное повышение содержания кетоновых тел.

Нарушение электролитного баланса:

1) гиперкалиемия (более 5 ммоль/л);

2) гипонатрийемия (менее 140 ммоль/л);

3) гипохлоремиря (менее 90 ммоль/л);

соотношение натрий/калий превышает 20.

Повышения содержания мочевины, остаточного азота.

Ацидоз, снижение щелочного резерва крови.

Признаки свертываемости крови в гемограме: повышение уровня гемоглобина, лейкоцитоз, еозинофилия, ускоренное ШОЕ.

В моче: ацетон, протеинурия, цилиндрурия (гиалиновые, зернистые цилиндры), лейкоцитоз, микрогематурия.

Лечение

1. Заместительная терапия глюко- и минералокортикоидами.

Основным лечебным мероприятием после установления диагноза острой недостаточности надпочечников является массивная кортикостероидная терапия. Преимущественно используют водорастворимые препараты гидрокортизона (кортизола), обязательно методом внутривенной инфузии.

Сначала немедленно одномоментно вводят в вену 100 мг гидрокортизона гемисукцината.

На протяжении суток внутривенно капельно вводят дополнительно 300-400-600 мг гидрокортизону гемисукцината вместе с инфузией изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы.

Одновременно с внутривенным введением глюкокортикостероидов желаемое внутримышечное введение суспензии гидрокортизона ацетата (для создания стабильного мускульного депо). Сначала вводят по 50-100 мг, потом повторяют инъекции каждые 4-6 часов по 50-75 мг гидрокортизону.

При надпочечной запятой суточная доза кортикостероидов повышается до 800-1500 мг. ДОКСА вводят подкожно в дозе 2-4 мл, потом - по 1 мл 1 раз в день под контролем АО.

Дополнительно к инфузии кортизона с целью повышения артериального давления рекомендуется вводить минералокортикоиды. ДОКСА вводят подкожно 1 мл 0,5% масляного раствора, инъекции повторяют с интервалом 4-6 часов. При неэффективности мероприятий с сохранением неуправляемой гипотонии внутривенно капельно вводят допамин - 80 мг у 400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 15-50 капель на минуту.

Несмотря на то, что рядом с поражением коры надпочечников в патологический процесс вовлекается и его мозговой слой (особенно при туберкулезном или другом деструктивном поражении надпочечников), недостаточности катехоламинов нет – тому не используют гормоны мозгового слоя надпочечников адреналин или норадреналин.

После достижения АО 100 мм рт. ст. дозу гидрокортизона, что вводится внутривенно, снижают до 50-75 мг на одно введение.

2. Устранение дегидратации и гипогликемии.

В сочетании с гормональной терапией проводится внутривенная инфузионная терапия, направленная на коррекцию имеющихся нарушений водно-электролитного, углеводного и белкового обмена.

В первое время объём внутривенных инфузий составляет 3-4 л, в течение первых 2 часов вводят к 2-ым литрам растворов.

Используют изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы для устранения гипогликемии и другие растворы, необходимые для коррекции водно-электролитных нарушений.

3. Возобновление электролитного баланса.

ПЕРВИЧНЫЙ АЛЬДОСТЕРОНИЗМ (синдром Кона, гипоренинемическийий гиперальдостеронизм)

В 1955 г. Конн описал синдром, что характеризуется артериальной гипертонией и снижением уровня калия в сыворотке крови, развитие которого связано с альдостерономою (аденомой коры надпочечников, что секретирует альдостерон).

Первичный гиперальдостеронизм чаще встречается у взрослых, чаще всего болеют женщины (соотношение 3:1) в возрасте 30-40 лет. Среди детей частота заболевания у девочек и мальчиков одинакова.

Основные етиопатогенетический, клинико-морфологические варианты первичного гиперальдостеронизма.

1. Альдостерома (синдром Кона) - альдостеронпродецирующая опухоль надпочечников (70% случаев первичного гиперальдостеронизма). Альдостеронпродецирующая аденома коры надпочечников, как правило, односторонняя, размером не более 4 см. Множественные и двусторонние аденомы встречаются исключительно редко. Рак надпочечников как причина альдостеронизма встречается также нечасто - 0,7-1,2%. При наличии аденомы биосинтез альдостерона не зависит от секреции АКТГ.

2. Двусторонняя гиперплазия надпочечников(30% случаев) или множественный аденоматоз кори надпочечников (15%):

а) идиопатический гиперальдостеронизм (гиперпродукция альдостерона, что не подавляется);

б) неопределенный гиперальдостеронизм (гиперпродукция альдостерона, что избирательно подавляется);

в) гиперальдостеронизм, что полностью подавляется глюкокортикоидами.

3.Альдостеронпродецирующая аденома, что полностью подавляется глюкокортикоидами.

4. Карцинома коры надпочечников.

Сравнительно редко причиной первичного альдостеронизма имеется злокачественная опухоль коры надпочечников.

5. Вненадпочечниковый гиперальдостеронизм (опухоль яичников, кишечника, щитообразной железы).

Злокачественные опухоли составляют 2-6% всех случаев.

Клинические проявления

1. Артериальная гипертония

. Стойкая артериальная гипертензия иногда сопровождается сильными головными болями в участке лба. Гипертензия является стабильной, но возможно и наличие пароксизмов. Злокачественная гипертензия наблюдается очень редко.

Гипертензия не реагирует на ортостатическую нагрузку (ренинзависимая реакция), резистентная к пробе Вальсальви (при проведении пробы АО не увеличивается, в отличие от других вариантов гипертоний).

АО корректируется спиронолактонами (400 мг/добу 10-15 дней), как и гипокалиемия.

2. “Калиопенична почка”

Почти во всех случаях первичный альдостеронизм сопровождается гипокалиемией в результате избыточной потери калия почками под воздействием альдостерона. Дефицит калия вызывает формирование «калиопеничной почки». Поражается эпителий дистальных отделов почечных канальцев, что в сочетании с общим гипокалиемическим алкалозом вызывает нарушение механизмов окисления и концентрации мочи.

На начальных стадиях заболевания почечные нарушения могут быть незначительными.

1) Полиурия, преимущественно ночная, достигает 4 л на сутки, никтурия (70% больных). Полиурия при первичном гиперальдостеронизме не подавляется препаратами вазопресина, не уменьшается при ограничении приема жидкости.

2) Характерная гипоизостенурия - 1008-1012.

3) Возможная транзиторная, умеренная протеинурия.

4) Реакция мочи чаще щелочная, что повышает частоту сопутствующего пиелиту и пиелонефритов.

Жажда, компенсаторная полидипсия развиваются как реакция на полиурию. Полидипсия и полиурия в ночное время рядом с нервно-мышечными проявлениями (слабость, парестезии, нападения миоплегии) является обязательными компонентами гипокалиемического синдрома. Полидипсия имеет центральный генезисов (гипокалиемия стимулирует центр жажды) и рефлекторный генезисов (в связи с накоплением натрия в клетках).

Отеки не характерные - только в 3% больных с сопутствующим поражением почек или недостаточностью кровообращения. Полиурия, накопления натрия в клетках не способствуют содержанию жидкости в интерстициальном пространстве.

3. Поражение мышц

Мускульная слабость, псевдопараличи, периодические нападения судорог разной интенсивности, наблюдается тетания, явная или латентная. Возможные подергивания мышц лица, позитивные симптомы Хвостека и Труссо. Повышенный электрический потенциал в прямой кишке.

Характерные парестезии в разных мускульных группах.

4. Изменения в центральной и периферической нервной системе

Общая слабость оказывается в 20% больных.

Головные боли наблюдаются в 50% больных, имеют интенсивный характер - обусловлена повышением АО и гипергидратацией головного мозга.

5. Нарушение углеводного обмена.

Гипокалиемия подавляет секрецию инсулина, содействует развитию сниженной толерантности к углеводам (60 % больных).

Дополнительные диагностические тесты

1. Гипокалиемия

Повышенная экскреция калия с мочой (в норме 30 ммоль/л).

2. Гипернатриемия

3. Гиперосмолярнисть

Специфическая стабильная гиперволемия и высокая осмолярность плазмы. Повышение внутрисосудистого объема на 20-75% не изменяется при введении физраствора или альбумина.

Алкалоз имеется в 50% больных - рН крови достигает 7,60. Повышенное содержание бикарбонатов крови до 30-50 ммоль/л. Алкалоз соединяется с компенсаторным снижением уровня хлора в крови. Изменения усиливаются при употреблении соли, устраняются спиронолактонами.

4. Нарушение гормонального фона

Уровень альдостерона в крови чаще повышен при норме 2-16 нг/100 мл до 50 нг/100 мл. Забор крови должен проводиться при горизонтальном положении больного. Повышенное содержание в крови метаболитов альдостерона.

Изменение суточного профиля секреции альдостерона: определение уровня альдостерона в сыворотке крови в г ранку и в г дня. При альдостероме содержание альдостерона в крови в г дня ниже, чем в г ранку, тогда как при мелко- или крупновузловой гиперплазии концентрация альдостерона в указанные периоды почти не изменяется или немного выше в г ранку.

Повышенная экскреция альдостерона с мочой.

Сниженная нестимулируемая активность ренина плазмы - кардинальный симптом первичного гиперальдостеронизма. Секреция ренина подавляется гиперволемиею и гиперосмолярностью. У здоровых содержание ренина в крови при горизонтальном положении - 0,2-2,7 нг/мл/година.

Критерий диагноза синдрома первичного гиперальдостеронизма - сочетание сниженной активности ренина плазмы с гиперальдостеронемией. Дифференциально-диагностический критерий от вторичного гиперальдостеронизма при реноваскулярной гипертензии, хронической почечной недостаточности, ренинобразующей опухоли почки, злокачественной артериальной гипертонии, когда повышен и уровень ренина, и альдостерона.

5. Функциональные пробы

1. Нагрузка натрием 10 г/сутки в течение 3-5 дней. У практически здоровых лиц с нормальной регуляцией секреции альдостерона уровень калия сыворотки крови останется без изменений. При первичном альдостеронизме содержание калия в сыворотке крови снижаеться до 3-3,5 ммоль/л, резко увеличивается экскреция калия с мочой, ухудшается состояние больного (резкая мускульная слабость, нарушение сердечного ритма).

2. 3-х дневная диета с низким (20 мекв/сутки) содержанием натрия - уровень ренина остается неизменным, уровень альдостерона может даже снизиться.

3. Проба с фуросемидом (лазикс). Перед проведением пробы больной должен находиться на диете с нормальным содержанием хлорида натрия (около 6 г на сутки), в течение недели не получать никаких гипотензивных препаратов и в течение 3 недель не принимать диуретики. При проведении пробы больной принимает внутрь 80 мг фуросемида и в течение 3 г находится в вертикальном положении (ходит). Через 3 г берут кровь для определения уровня ренина и альдостерона. При первичном альдостеронизме наблюдается значительное повышение уровня альдостерона и снижения концентрации ренина в плазме крови.

4. Проба с капотеном (каптоприлом). Утром у больного берут кровь для определения содержания альдостерона и ренина в плазме. Потом больной принимает внутрь 25 мг капотена и в течение 2 г находится в сидячем положении, после чего у него опять берут кровь для определения содержания альдостерона и ренина. У больных с ессенциальной гипертензией, так же как и у здоровых, происходит снижение уровня альдостерона в результате притеснения конверсии ангиотензина И в ангиотензин II. У больных первичным альдостеронизмом концентрация альдостерона повышена, отношение альдостерон/рениновая активность более 50.

5. Спиронолактоновая проба. Больной находится на диете с нормальным содержанием хлорида натрия (6 г на сутки) и в течение 3 дней получает антагонист альдостерона альдактон (верошпирон) по 100 мг 4 раза в день. На 4-й день в сыворотке крови определяют содержание калия, и повышение его уровня крови более чем на 1 ммоль/л в сравнении с начальным уровнем является подтверждением развития гипокалиемии в результате избытка альдостерона. Уровень альдостерона и ренина в крови остается неизменным. Устраняется артериальная гипертония.

6. Проба с неальдостероновими минералокортикоидами. Больной принимает 400 мкг фторкортизолацетата в течение 3 дней или 10 мг дезоксикортикостеронацетата в течение 12 г. Уровень альдостерона в сыворотке крови та экскреция его метаболитов с мочой при первичном альдостеронизме не изменяется, тогда как при вторичном гиперальдостеронизме – значительно уменьшается. В частных случаях наблюдается некоторое снижение уровня альдостерона в крови также и при альдостеромах.

7. Тест с ДОКСА. Назначают ДОКСА по 10-20 мг/сутки в течение 3 дней. У больных на вторичный гиперальдостеронизм снижается уровень альдостерона, при синдроме Кона - нет. Уровень глюкокортикостероидов и андрогенов нормальный.

8. Ортостатическая проба (хождение в течение 4-х часов). В отличие от здоровых, уровень альдостерона парадоксально снижается.

6.Топическая диагностика поражения надпочечников

Аденоми-альдостероми имеют небольшие размеры, в 80% больных менее 3 см в диаметре, чаще располагаются в левом надпочечнике.

1. Компьютерная томография - наиболее информативное исследование с высокой чувствительностью. В 90% больных оказываются опухоли диаметром 5-10 мм

2. Сканирование надпочечников с I-131-йод-холестеролом на фоне торможения глюкокортикоидной функции дексаметазоном (0,5 мг каждые 4-и часы в течение 4-х дней). Характерная асимметрия надпочечников. Чувствительность - 85%.

3. Катетеризация вен надпочечников в с двусторонним селективным забором проб крови и определения в них уровня альдостерона. Чувствительность исследования повышается после предыдущей стимуляции аденомы синтетическим АКТГ - резко повышается продукция альдостерона на стороне опухоли. Чувствительность исследования - 90%.

4. Рентгенконтрастная венография надпочечников - чувствительность метода 60%: васкуляризация опухоли незначительная, размеры малы.

5. Ехография надпочечников.

6. Супраренорентгенография в условиях пневморетроперитонума, комбинируемая с внутривенной урографией или без нее. Метод информативный лишь при больших опухолях, чаще псевдонегативные результаты. Малые размеры альдостером, расположенных внутри, редко изменяют контуры надпочечников.