Опишите возможные осложнения.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз и его обоснование: «Геморрагический шок».

Обоснование диагноза: Предполагаемым источником кровотечения являются интрамедуллярные сосуды бедренной кости, поврежденной в результате травмы (деформация и гематома в области верхней трети левого бедра свидетельствуют о переломе). Распирающий характер боли, выраженный напряженный отек и значительное увеличение диаметра бедра свидетельствуют о продолжающемся кровотечении. Вероятность повреждения крупных магистральных сосудов бедра невелика, так как с момента травмы прошло более часа. Точно оценить объем внутренней кровопотери достаточно сложно, однако можно с уверенностью сказать, что она превышает 30% объема циркулирующей крови (ОЦК), так как сопровождается клиническими признаками шока (снижение систолического АД менее 90 мм рт. ст, вследствие чего нарушается нормальная перфузия и оксигенация органов и тканей).

Головокружение и патологическая сонливость обусловлены гипоксией коры головного мозга, однако могут быть и признаками ЧМТ; снижение ударного объема сердца компенсируется тахикардией (для поддержания сердечного выброса); бледные, холодные с мраморным рисунком кожные покровы свидетельствуют о повышении общего периферического сосудистого сопротивления (централизация кровообращения). 

Диагноз подтверждается лабораторными данными, свидетельствующими о выраженной анемии (снижение уровня гемоглобина, гематокрита и эритроцитов). Наличие гематурии дает основание предположить травматическое повреждение костей и органов таза, что также является источником кровотечения.

2. Для уточнения диагноза необходимо провести следующие исследования:

Рентгенография костей таза и бедра, для уточнения локализации и характера перелома.

Рентгенография костей черепа и КТ головного мозга, для исключения переломов, ЧМТ, эпидуральной /субдуральной гематомы.

УЗИ органов брюшной полости, для исключения травматического повреждения внутренних органов.

Коагулограмма, для определения коагуляционного потенциала крови и исключения дефицита плазменных факторов свертывания.

3. Неотложные мероприятия должны включать:

· Обеспечение проходимости дыхательных путей, ингаляция 100% увлажненным кислородом.

· Обеспечение венозного доступа (не менее двух периферических катетера или периферический и центральный венозный доступ).

· Восполнение ОЦК – инфузионная терапия.

· Если после восполнения объемом гемодинамика не стабилизировалась (артериальная гипотония) необходимо ввести средства инотропной поддержки: допамин в дозе 5 – 10 мкг/кг/мин через дозатор.

· С целью устранения дефицита плазменных факторов крови – трансфузия свежезамороженной плазмы.

· При необходимости эритроцитарная масса (снижение гемоглобина менее 80 г/л). 

· В случае прогрессивного ухудшения состояния – комплекс сердечно-легочной реанимации.

4. Тактика инфузионной и трансфузионной терапии:

Основной целью инфузионной терапии при геморрагическом шоке является восстановление ОЦК, нормального соотношения между водными секторами организма, а также восстановление электролитного баланса.

Инфузионную терапию необходимо начинать с быстрого (струйного) введения растворов кристаллоидов (раствор Рингера, физиологический раствор натрия хлорида) в объеме не менее 2 литров. Затем можно ввести коллоидные растворы (гидроксиэтилкрахмал, растворы модифицированного жидкого желатина). Соотношение объема перелитых кристаллоидов и коллоидов должно составлять 2:1 или 3:1. Рекомендуется поддерживать систолическое АД на уровне 90-100 мм.рт. ст. Такое системное АД обеспечивает адекватную перфузию и оксигенацию органов и тканей и не препятствует формированию спонтанного гемостаза. Необходимо контролировать уровень гематокрита и избегать чрезмерной гемодилюции (риск развития дилюционной коагулопатии).

Основной целью трансфузионной терапии является восстановление клеточного и плазменного состава крови. При высоком риске и наличии дефицита плазменных факторов свертываниия крови необходимости осуществить трансфузию СЗП. Для восполнения объема циркулирующих эритроцитов - эритроцитарную массу. 

5. Продолжающееся кровотечение является угрожающим жизни состоянием и требует выполнения экстренного хирургического вмешательства. Предоперационная подготовка осуществляется в экстренном порядке на операционном столе и заключается в быстром осуществлении неотложных мероприятий. Операционно-анестезиологический риск крайне высокий. Операция выполняется по жизненным показаниям.

6. Возможные осложнения.

· Асистолия, вследствие резкого снижения ОЦК и преднагрузки, уменьшения конечного диастолического объема и давления, критического снижения ударного объема и сократительной способности миокарда (закон Старлинга для сердца). Риск асистолии особенно высок во время индукции в анестезию, так все анестезиологические препараты обладают в той или иной мере кардиодепрессивным действием. Препаратом выбора для индукции является кетамин.

· Развитие острого синдрома диссеменированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС). Основной причиной развития ДВС-синдрома при кровопотере является абсолютный (вследствие абсолютного снижения ОЦК) и относительный (вследствие гемодилюции) дефицит факторов свертывания крови.

· Развитие острого респираторного дистресс синдрома (РДС), вследствие тотальной гипоксии и активации механизмов системного воспаления. Также, причинами развития РДС при кровопотере может служить массивная гемотрансфузия и развившийся ДВС-синдром.

Общественное здоровье и организация здравоохра-нения

Ситуационная задача № 1

В административном округе В. в отчетном году зарегистрирована следующая динамика показателей естественного движения населения:

Показатели естественного движения населения в округе В. и по области

   При анализе показателей службы родовспоможения установлено, что в последние 2 года у врачей акушеров-гинекологов коэффициент совместительства составлял 1,8; заработная плата выросла на 30%. Доля беременных женщин, своевременно поступивших под наблюдение женской консультации, увеличилась с 70% до 72%, удельный вес нормальных родов - с 17% до 20%. Возросла доля детей, родившихся у женщин в возрасте 30-39 лет – на 15%. Средняя масса тела новорожденных у матерей в возрасте 30-39 лет составила 2,8 кг, σ =± 0,4 кг, в то время как средний вес новорожденных у женщин в возрасте 20-29 лет составлял 3,1 кг, σ =± 0,2 кг. 

Какие виды относительных показателей использованы для оценки демографической ситуации и деятельности службы родовспоможения?

На основе анализа представленной информации сделайте выводы о тенденциях медико-демографических показателей в округе В. Типичны ли они для Свердловской области, для Российской Федерации? Какие ведущие факторы оказывают влияние на данную группу показателей в современных условиях?

Сравните показатели средней массы тела новорожденных. В какой группе детей отмечается большее разнообразие веса?