Нуждается ли больная в госпитализации, если нуждается, то, в какое отделение?

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз и его обоснование: «Затянувшийся приступ бронхиальной астмы».

Обоснование диагноза: Постепенное нарастание признаков дыхательной недостаточности в течение 2 дней, на фоне острой респираторной инфекции, которая послужила провоцирующим фактором в развитие приступа. Формирование частичной рефрактерности рецепторов к β-миметикам короткого действия (увеличение частоты приема с 6 до 10 ингаляций и высокая суточная дозировка сальбутомола приносит лишь временное облегчение). Эозинофилия свидетельствует об активной иммунной реакции, характерной для экзогенной или атопической бронхиальной астмы.

2. Дифференциальную диагностику проводят с: астматическим статусом, пневмонией (бронхитом), хронической сердечной недостаточностью.

Астматический статус отличается от приступа формированием рефрактерности β-адренорецепторов к препаратам первого ряда (сальбутамол) и развитием критической бронхообструкции.

Пневмония (бронхит). Острая респираторная инфекция, послужившая началом заболевания, не позволяет исключить дальнейшее развитие бактериального бронхита и пневмонии.

Хроническая застойная сердечная недостаточность (ХСН) может иметь схожую клиническую картину. В данной ситуации признаки дыхательной недостаточности будут обусловлены наличием гипертензии в малом круге кровообращения вследствие снижения сократительной способности миокарда, а также развитием циркуляторной гипоксии. ОРЗ в этом случае будет играть роль фактора провоцирующего и усугубляющего течение основного заболевания (ХСН). Возраст пациентки и наличие признаков артериальной гипертензии не позволяют исключить данное заболевание.

3. Для дифференциальной диагностики и уточнения диагноза необходимо выполнить следующие исследования:

Исследование функции внешнего дыхания (спирометрия, пикфлуометрия), для определения степени обструкции дыхательных путей. Исследование необходимо выполнить сразу при поступлении больного в стационар, а также после проведения неотложной терапии (как критерий эффективности проведенной терапии).

Пульсоксиметрия - необходим постоянный мониторинг SpO_2.

Ренгенография органов грудной клетки, позволит диагностировать пневмонию, а также поможет выявить признаки бронхиальной астмы (гипервоздушность и участки ателектазирования).

Исследования газового состава крови и КЩС - могут выявить характерные для тяжелого приступа БА нарушения: гипоксия, гиперкапния, метаболический ацидоз.

4. Неотложные мероприятия должны включать:

· Ингаляция увлажненным 100% кислородом, оценка степени бронхообструкции, катетеризация периферической вены.

· Использование бронходилататоров через небулайзер; β-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол), ингаляционные холинолитики (ипратроприум бромид), комбинированные препараты (беродуал)

· Системные ГКС в ударной дозе внутривенно (преднизолон 1 – 1,5 мг. на килограмм массы тела, но не менее 90 – 120 мг, дексаметазон в эквивалентной дозировке).

· При прогрессивном ухудшении состояния и развитии астматического статуса в/в капельно: адреналин 0,1% - 1 мг, атропин 0,1 % - 1 мг (не более 3 мг), эуфиллин 2,4 % - 240 мг.

· Решить вопрос о необходимости вспомогательной или искусственной вентиляции легких.

5. Необходимы консультации специалистов:

· Пульмонолог

· Реаниматолог (т.к. имеется выраженное нарушение витальной функции – ДН II ст. и риск ухудшения состояния пациента в течение ближайших 24 часов).

6. Необходима госпитализация в палату интенсивной терапии пульмонологического отделения либо в отделение реанимации.

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 4

В приемное отделение ЦРБ бригадой «Скорой медицинской помощи» с лестничной площадки жилого дома доставлена без сознания больная М., 26 лет, неработающая. 

Из анамнеза: Соседи, вызвавшие бригаду, сообщили, что женщина была обнаружена у дверей квартиры, является социально неблагополучной, злоупотребляет алкоголем, живет одна.

Объективно: состояние тяжелое, на внешние раздражители и боль не реагирует, кожа и видимые слизистые бледные, сухие. Изо рта запах алкоголя и ацетона. Дыхание поверхностное, жесткое, равномерно проводящееся во все отделы. ЧД = 24–26 в 1 мин. Тоны сердца глухие, выслушиваются единичные экстрасистолы. АД = 100/60 мм рт. ст., ЧСС = 120 в 1 мин. Живот мягкий, печень выступает на 2,5 см из-под реберной дуги. Катетером получено 50 мл концентрированной мочи.

Результаты лабораторного обследования:

ОАК: эритр. = 4,3 х 10¹²/л., Hb = 132 г/л, Ht = 35,4%. Лейкоц. = 10,3 х 10⁹/л., баз. = 1%, эоз. = 1%, палоч. = 7%, сегм. = 66%, лимф. = 19%, моноц. = 6%. СОЭ = 11 мм/час.

Биохимический анализ крови: глюкоза = 19,7 ммоль/л, билирубин общий = 27 мкмоль/л, прямой – 7 мкмоль/л, АЛТ = 52 МЕ/л, АСТ = 49 МЕ/л, амилаза = 100 МЕ/л, креатинин = 116 мкмоль/л, мочевина – 11,2 ммоль/л. Общий белок = 63 г/л.

КЩС: pH – 7,29, PaO₂ = 86 мм рт. ст. PaCO₂ = 30 мм рт. ст. SpO₂ = 92%. HCO₃^– = 18 мэкв/л, BE = 7.

Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

Какие еще состояния могут соответствовать описанной клинической картине, проведите дифференциальную диагностику.

Какие дополнительные инструментальные и лабораторные методы обследования необходимы?

Ваша тактика неотложных и лечебных мероприятий.

Обоснуйте состав и объем инфузионной терапии.