Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: «Компрессионный сгибательный перелом L3».

Обоснование диагноза основного заболевания:механизм травмы - падение с высоты с резким сгибанием, выраженный болевой синдром, отсутствие возможности сидеть из-за боли, боли при пальпации остистого отростка сломанного позвонка, ограничение активных и ограничение пассивных движений в позвоночнике. 

2. Для патогенетической характеристики основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:

Рентгенография поясничного отдела позвоночника в прямой и боковой проекции–для подтверждения клинического диагноза, определения степени клиновидной деформации позвонка.

Компьютерная (КТ) или магниторезонансная томография (МРТ) поясничного отдела позвоночника–для определения степени вертебро-медуллярного конфликта (ВМК), определения повреждения связочного аппарата и межпозвонкового диска. 

3. Неотложные лечебные мероприятия должны включать:

• Строгий постельный режим на ровном и жестком основании с валиком под поясничным отделом позвоночника – необходима стабилизация поврежденного позвонка для профилактики смещения отломков, прекращения болевого синдрома в покое. Валик используется для проведения постепенной реклинации позвонка;
• Обезболивание – нестериодные противовоспалительные препараты, кетанов, трамал по 1,0 внутримышечно 2-3 раза в день до 3 суток;
• Сосудистая и витаминотерапия – кавинтон, трентал, троксевазин, вит. группы В по общей схеме.

4. Консультации смежных специалистов – осмотр невропатолога на предмет выявления неврологической симптоматики.

5. Тактически оправдана госпитализация больного в стационар (в травматологическое или нейрохирургическое отделение) для выполнения необходимых уточняющих исследований. Показания для консервативного лечения – компрессионный перелом 1 степени компрессии, стабильный характер перелома. В этом случае будет назначен постельный режим до 4-6 недель, затем активизация пациента в корсете с 3 точками опоры – грудина, симфиз, поясничный лордоз. Показание для оперативного лечения – оскольчатый и нестабильный характер перелома, ВМК 2-4 степени, неврологическая симптоматика. Необходимо проведение операции на основании нейро-ортопедического подхода: устранения сдавления спинного мозга, выполнение переднего, бокового или заднего спондилодеза.

6. Ошибкой догоспитального этапа можно считать активность пациента при необходимости постельного режима.

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 3

Больная Ш., 30 лет, бухгалтер, поступила в приемное отделение травматологической больницы с жалобами на боли в нижней трети правого предплечья, невозможность движений в правом лучезапястном суставе.

Из анамнеза:Травма получена 1 час тому назад при падении на улице, с упором на правую верхнюю конечность на ладонь. Самостоятельно обратилась в травматологическое отделение.

Объективно: состояние удовлетворительное. ЧД = 18 в 1 мин. Температура тела = 36,4^оС. Рост = 160 см. Вес = 80 кг. Легкие - дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, левая – на 1 см медиальнее срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичны, ЧСС = 78 в 1 мин., пульс = 78 в 1 мин. АД = 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10(0) х 9 х 8 см. Поколачивание в проекции почек безболезненно.

Положение конечности вынужденное. Больная фиксирует поврежденную конечность здоровой. При осмотре ось конечности изменена за счет штыкообразной деформации в нижней трети предплечья. Определяется патологическая подвижность.и крепитация в нижней трети правого предплечья. Относительная длина верхней конечности и абсолютная длина предплечья с поврежденной стороны изменены (- 2 см). Активный и пассивные движения невозможны из-за боли. Неврологических симптомов нет.

Результаты амбулаторного обследования:

ОАК: Эритр.= 4,8*10¹²/л; Hb = 155 г/л; цв.пок. = 0,9; Лейкоциты = 5,0*10⁹/л^ баз. – 1%; эоз. – 2%; палочк. – 3%; сегм. – 71%; лимф. – 17%; моноц. – 6%. СОЭ = 10 мм/ч.

ОАМ: цвет-сол.-желтый, уд.плотность = 1015, реакция – слабо кислая, белок-отрицат., сахар-отрицат., эпит. плоск. = 1-2 в п/зр. Ураты – отриц.

 ЭКГ:ритм синусовый, 80 ударов в 1 мин. R_I<R_II>R_III.

Флюорография органов грудной клетки: Корни легких не расширены, очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

Биохимическое исследование крови: сахар = 5,5 ммоль/л. Амилаза = 22 ед. (по Вольмегуту). Креатинин = 0,112 ммоль/л. Билирубин = 14,5 мкмоль/л. АсАТ/АлАТ = 0,8/1,2 ммоль/л. Холестерин = 5,5 ммоль/л. Калий = 4,2 ммоль/л.

Общий белок = 83 г/л, альбумины = 55,0 %, глобулины = 45 %. СРП – отриц. АСЛО = 250 ед.

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его имеющимися в условиях задачи сведениями.

2. Какие лабораторные и\или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.

Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условий задачи и диагноза?

Требуются ли дополнительные консультации смежных специалистов.

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?