ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Приводятся результаты лабораторных методов исследования (анализа крови, мочи, биохимического анализа крови, анализ кала и др.) при поступлении ребенка в стационар и в динамике (указать дату исследования). Для сравнения рядом приводятся возрастные нормативы. Следует дать оценку каждому показателю, затем сделать заключение по каждому анализу с выделением лабораторных симптомов и синдромов поражения, а также предположить возможные причины отклонений.

ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Приводятся протоколы (описание) результатов инструментальных методов исследования с заключением специалиста (R-граммы, УЗИ, ЭГДС, ЭКГ и др.). Указать дату исследования. Сделать заключение по результатам исследований, указать имеется ли связь выявленных изменений с выделенными ведущими клиническими синдромами.

ДНЕВНИК (ПРИМЕРНАЯ ФОРМА)

В тексте описываются изменения на коже, слизистых оболочках. Динамика изменения по органам. Особое внимание уделяется динамике патологических симптомов, отмеченных в status praesens (изменения сыпи, появление шелушения, изменения лимфоузлов и других симптомов, имеющих значение в постановке окончательного диагноза). Для грудных детей особое внимание обращается на функцию желудочно-кишечного тракта (аппетит, срыгивание, рвота, частота стула, сколько и какой пищи съел ребенок).

1. Режим.

2. Диета, схема кормления ребенка.

3. Лечение.

V. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Логическая схема доказательства диагноза может быть следующей:

1) жалобы;

2) данные истории развития настоящего заболевания;

3) объективные данные;

4) динамика патологических симптомов за время наблюдения;

5) результаты лабораторных и других дополнительных методов исследования;

6) эпидемиологический анамнез.

Специально обсуждается форма заболевания (типичная, атипичная), степень тяжести заболевания, период болезни.

При наличии сопутствующих заболеваний необходимо дать обоснование каждому из них. Имеющиеся осложнения обосновываются отдельно, сопоставляются со сроками основного заболевания (ранние и поздние осложнения).

В конце раздела дается точная формулировка диагноза основного заболевания, его осложнений, сопутствующих заболеваний.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

В этом разделе необходимо сравнить основное заболевание с рядом сходных по клиническим признакам заболеваний (не менее 2 заболеваний).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ.

В этом разделе на основании данных литературы, анамнеза больного, объективных данных представить патогенез развития заболевания и его осложнений, раскрыть патогенез основных симптомов болезни и осложнений у этого больного.

VI. ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

В первую очередь необходимо обосновать принципы терапии основного заболевания с учетом знания литературы; затем следует представить схему лечения и обосновать ее в соответствии с состоянием курируемого больного, периодом болезни, возрастом, ранее проведенным лечением, наличием осложнений и сопутствующих заболеваний.

При этом выделяются главные лечебные меры, требующие немедленного применения. Последовательно освещаются все методы лечения в порядке убывающей значимости.

Диета больного описывается подробно, указываются режим кормления и состав пищи. Определяется также режим ребенка (постельный, полупостельный).

Медикаментозное лечение, кроме обоснования, требует указания точной методики применения и дозировки с расчетом на возрастные нормы. Назначение гормональных препаратов, антибиотиков должно иметь указание о длительности их применения в данном конкретном случае.

VII. ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.  ПРОГНОЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

И РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ

Сначала освещаются принципы профилактики основного заболевания. Затем сведения литературы сопоставляются с конкретными условиями жизни больного, сопутствующими заболеваниями и осложнениями и представляется план профилактических мер в данном случае с учетом факторов риска развития данного заболевания.

В этом разделе выделяется прогноз основного заболевания, руководствуясь сведениями литературы, а затем представить прогноз и дать рекомендации по дальнейшему ведению больного в зависимости от тяжести заболевания в данном случае, стадии болезни, сопутствующих заболеваний и осложнений. Обосновать сроки выписки из стационара, возможность посещения детского коллектива, необходимость соблюдения диеты, ограничения физической нагрузки, отмены проведения профилактических прививок и т.д.

VIII. ЭПИКРИЗ НА БОЛЬНОГО РЕБЕНКА

1. Паспортная часть (фамилия, имя, возраст).

2. Диагноз (основной, сопутствующий, осложнения – расшифровка в соответствии с принятой классификацией).

3. Жалобы.

4. Анамнез болезни (когда началось заболевание, как развивалось, проводимое лечение до посещения врача, контакты с инфекционными больными).

5. Анамнез жизни (в соответствии со схемой), указать отрицательные моменты, влияющие на развитие ребенка и способствующие данному заболеванию. Наследственность.

6. Данные осмотра при первичном посещении на дому.

7. Обоснование диагноза: клинические данные, результаты лабораторного обследования. Краткий дифференциальный диагноз. Отметить степень вовлечения в патологический процесс различных органов и систем. Указать особенности патогенеза в данном случае.

8. Обоснование назначаемой терапии; санитарно-эпидемиологические мероприятия.

9. Динамика в течение заболевания.

10. Обоснование прогноза для дальнейшего развития ребенка.

11. Рекомендации при выписке ребенка в детское учреждение.

ЛИТЕРАТУРА

В конце академической истории болезни предоставляется список литературы, использованной куратором при написании истории болезни (автор, название работы, год издания, страницы).

Дата                                                                             Подпись куратора

ПРИЛОЖЕНИЕ

Перечень наиболее распространенных стигм дисморфогенеза*

Приводим перечень наиболее распространенных признаков дисморфогенеза, учет которых необходим для дифференциальной диагностики наследственных синдромов и болезней.

1. Кожа: ангиомы, телеангиэктазии, пигментные пятна, веснушки темные (более 20), де пигментация, гипертрихоз, гирсутизм, липомы, фибромы, венозная сеть, келоидные рубцы ихтиоз, повышенная растяжимость, нарушение потоотделения.

2. Ногти: широкие, короткие, вогнутые; дистрофия, гипоплазия, аплазия.

3. Волосы: сухие, редкие, шерстистые; алопеция (тотальная, гнездная), седая прядь над( лбом, «мыс вдовы», низкий рост волос на лбу и/ или на шее.

4. Подкожная жировая клетчатка: избыточное отложение, уменьшенное количество, липомы.

5. Мышцы: гипертрофия, гипотрофия, аплазия.

6. Череп: микроцефалия, гидроцефалия, макроцефалия, брахицефалия, долихоцефалия, костные выступы или дефекты, выступающий лоб, плоский затылок.

7. Ушные раковины: микротия, макротия, деформированные, низкопосаженные, отклоненные назад, оттопыренные, завитки со сглаженным упрощенным рисунком, предушные фистулы, предушные папилломы.

8. Область глаз и глаза: эпикант, страбизм (косоглазие), монголоидный разрез, антимонголоидный разрез, гипертелоризм, гипотелоризм, телекант, колобома радужки двойной или тройной ряд ресниц, миопия, гиперметропия, птоз, блефарофимоз, короткая глазная щель, гетерохромия радужек, синофриз, микрофтальм, экзофтальм, голубые склеры.

9. Лицо: плоское, круглое, треугольное, вытянутое, с грубыми чертами.

10. Нос: седловидная переносица, широкая плоская переносица, короткий нос, открытые вперед ноздри, плоские крылья носа, клювовидный нос.

11. Губы и рот: фильтр (длинный, короткий, плоский, глубокий), губы (тонкие, толстые); макростомия, микростомия, короткая уздечка языка, множественные уздечки губ, микроглоссия, макроглоссия.

12. Челюсти: прогения, ретрогения, микро- и макрогения, микро- и макрогнатия, диастема (верхняя, нижняя).

* Примечание: краткий словарь терминов, используемых при описании см. вучебнике «Пропедевтика детских болезней», С.-П., 1999, стр.676,

13. Зубы: гипоплазия эмали, неправильная форма, неправильное расположение, вро­жденный избыток зубов, врожденное отсутствие одного или нескольких зубов.

14. Небо: плоское, высокое, арковидное, готическое; расщепление язычка.

15. Шея: короткая, длинная, кривошея, низкая линия роста волос, крыловидные складки.

16. Грудная клетка и позвоночник: долихостеномелия, воронкообразная, килевидная, дополнительные соски, гипертелоризм сосков, сколиоз, кифоз, лордоз.

17. Конечности и суставы: укороченные или удлиненные. Х- или 0-образные, пере­разгибание суставов, полидактилия, олигодактилия, брахидактилия, арахнодактилия, клинодактилия, камптодактилия, синдактилия, широкий I палец, гипоплазия I пальца укорочение отдельных пальцев, поперечная ладонная складка, сиднеевская складка, одна складка на V пальце, сандалевидная щель на стопе, плоскостопие, косолапость, по лая стопа, конская стопа.

18. Мочеполовая система: крипторхизм, гипоспадия, шалевидная мошонка, увеличенный клитор.

БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ