Топографическая перкуссия (определение границ легких)

Таблица 3

Верхние границы

Таблица 4

Нижние границы

Таблица 5

Подвижность нижнего края легких

Оценка перкуторных границ (соответствуют возрастным нормам, имеются отклонения).

Перкуссия внутригрудных лимфоузлов заднего средостения (описана в разделе «Органы кроветворения»).

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Основные дыхательные шумы на симметричных участках грудной клетки. Указать:

• тип дыхания (везикулярное, пуэрильное, бронхиальное и др.);

• звучность (дыхание умеренной звучности, ослабленное, усиленное);

• места выслушивания того или иного типа дыхания;

При наличии патологически измененного основного дыхательного шума указать:

• патологический тип дыхания (жесткое, бронхиальное, отсутствие дыхания и др.);

• точную локализацию по топографическим линиям и межреберьям;

• графически изобразить тип дыхания.

При наличии хрипов указать:

• их характер (сухие - высокие, низкие, музыкальные и др.; влажные - мелко-, средне- и крупнопузырчатые, звучные, незвучные и др.);

• постоянство, изменение после откашливания;

• отношение к фазам дыхания (на вдохе, на выдохе и т.д.);

• локализацию, распространенность, симметричность.

Указать, если имеются другие добавочные дыхательные шумы (крепитация, шум трения плевры и др.).

Определение бронхофонии на симметричных участках грудной клетки (одинакова с обеих сторон, ослаблена, усилена с одной стороны и др.).

Сердечно-сосудистая система

Осмотр общий.

При описании обратить внимание на:

• вынужденное положение;

• отставание в физическом развитии;

• диспропорциональность в развитии верхней и нижней частей тела;

• наличие отеков, их локализация, характеристика (на ногах, на пояснице, анасарка, на цианотичном фоне, холодные на ощупь);

• наличие цианоза (отсутствует, если имеется - его характер; акроцианоз, диффузный, постоянный, непостоянный, усиление после физической нагрузки; оттенок цианоза: фиолетовый, багровый, серый и т.д.);

• наличие одышки, ее вид;

• форма ногтевых фаланг и ногтей.

Осмотр области сердца:

• наличие деформации грудной клетки («сердечный горб»);

• наличие пульсации (верхушечный толчок, сердечный толчок, патологические пульса­ции в области сердца и других областях).

Осмотр области сосудов:

• пульсация сонных артерий;

• пульсация и набухание шейных вен;

• патологические пульсации (отсутствуют, имеются - указать где);

• развитие венозной сети в различных областях (нормальное, избыточное, расширение вен на коже головы, грудной клетки, брюшной стенки, конечностей);

• наличие симптомов нарушения периферического кровообращения (микроциркуля­ции) - бледность кожи с «мраморным» рисунком, акроцианоз.

Пальпация области сердца и магистральных сосудов:

• Верхушечный толчок:

- локализация (указать межреберье и отношение к левой срединоключичной ли­нии);

- сила (умеренной силы, ослабленный, усиленный);

- распространенность и площадь (ограниченный, разлитой);

- высота (невысокий, приподнимающий и др.).

• Наличие сердечного толчка (отсутствует; если имеется, указать локализацию, пло­щадь и силу);

• Наличие эпигастральной пульсации;

• Наличие пульсации на основании сердца (II межреберье слева и справа от грудины);

• Наличие пульсации аорты в яремной ямке;

• Наличие дрожания («кошачье мурлыканье»), его локализация, выраженность, связь с сердечными фазами (систолическое, диастолическое).

Пальпация периферических артерий и вен:

• Определение пульса на височных, сонных, плечевых, лучевых, бедренных, подколен­ных артериях и артериях тыла стопы (описать наличие пульсации, их силу, симметрич­ность; сравнить силу пульсации на лучевых или плечевых и бедренных артериях).

• Характеристика пульса на лучевых артериях:

- ритм (правильный, аритмия);

- частота за 1 минуту;

- наполнение;

- напряжение;

- синхронность, наличие дефицита пульса.

• Наличие капиллярного пульса (отсутствует, имеется).

• Наличие изменений при пальпации вен (уплотнения, болезненность, варикозное рас­ширение периферических вен, набухание, пульсация яремных вен и др.).

Измерение артериального давления (АД) методом Короткова на плечевых и бед­ренных артериях, сравнение и оценка показателей. Оценка АД на плечевых артериях по перцентильным таблицам с учетом возраста и пола, а также по расчетным формулам.

перкуссия СЕРДЦА (ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРАНИЦ СЕРДЦА)

Границыотносительной тупости сердца:

правая_______________________________________

левая _______________________________________

верхняя _____________________________________

Поперечник относительной тупости _____ см

Ширина сосудистого пучка _____ см

Границыабсолютной тупости сердца:

Правая______________________________________

Левая_______________________________________

Верхняя_____________________________________

Поперечник абсолютной тупости ____см

Оценка перкуторных границ (соответствуют возрастной норме, имеются отклонения).

Аускультация СЕРДЦА И СОСУДОВ

• Число сердечных сокращений за 1 мин.

• Характеристика тонов сердца:

- звучность (громкие, приглушенные, глухие, усиленные);

- ритм (правильный, неправильный - с указанием формы аритмии: дыхательная экстрасистолия и др.);

- характеристика тонов по 5 точкам аускультации (описать громкость каждого из тонов, усиление, ослабление, какой тон преобладает, наличие расщепления или раздвоения). В 1-ой и 4-ой точках дается характеристика I тона, во 2-ой и 3-ей - характеристика П тона;

- наличие дополнительных тонов (Ш, IV), систолического щелчка и др.

• Наличие шумов по точкам аускультации и в дополнительных точках и их характер:

- место наилучшего выслушивания;

- продолжительность;

- связь с систолой или диастолой;

- тембр;

- громкость;

- проведение;

- динамика (убывающий, нарастающий, меняющийся, зависимость от перемены положения, физической нагрузки, задержки дыхания на вдохе и выдохе и др.);

- предположение о функциональном или органическом характере шума.

• Аускультация артерий (осуществляется в точках видимой пульсации или в места» пальпации артериального пульса) - определяется наличие тонов, шумов.

• Аускультация яремных вен (шум «волчка»).

Органы пищеварения

желудочно-кишечный ТРАКТ

Общий осмотр. При описании обратить внимание на:

• вынужденное положение;

• отставание в физическом развитии;

• пониженное питание;

• окраску кожи (бледность, серый оттенок, «синева» под глазами и др.) и наличие пато­логических элементов;

• наличие симптомов обезвоживания;

• наличие отеков;

• наличие внешних признаков асцита;

• при заболеваниях печени и желчевыводящих путей - желтуха, геморрагии, печеноч­ные знаки и др.

Аппетит (сохранён, снижен, избыточный).

Осмотр ротовой полости (у детей до 8-10 лет проводится в конце исследования, но описывается в начале):

• слизистые оболочки полости рта (губы, углы рта, внутренняя поверхность губ, щек; твердое и мягкое небо, десны, подъязычное пространство) - описываются цвет, чистота, влажность, блеск, гладкость слизистых и патологические изменения (налеты, афты, изъязвления, кровоизлияния и др.);

• язык - окраска, влажность, наличие налета, состояние сосочкового слоя, патологиче­ские изменения (трещины, изъязвления и др.);

• состояние зубов: количество, наличие кариеса и других дефектов, санация зубов;

• запах изо рта (отсутствует, имеется).

Осмотр живота (проводится в положении лежа и стоя):

• величина (живот обычной величины, увеличен в объёме, запавший);

• форма (правильная; если измененная, то описать каким образом);

• симметричность (отделы живота симметричны, имеются отдельные выпячивания или втяжения);

• участие брюшной стенки в акте дыхания;

• наличие патологических изменений: видимая перистальтика желудка и кишечника, избыточное развитие венозной сети, отечность, пастозность передней брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота, грыжевые выпячивания, послеоперационные рубцы и др.;

Измерение окружности живота на уровне пупка ___ см, на уровне наиболь­шего увеличения ___ см.

перкуссия ЖИВОТА:

• определение чувствительности (болезненности) в разных отделах живота;

• определение симптома Менделя (болезненность в области проекции желудка);

• определение характера перкуторного звука (кишечный тимпанит, укорочение, асимметрия и др.);

• определение признаков асцита методами перкуссии и флюктуации (выявлены, от­сутствуют).

пальпация ЖИВОТА

Поверхностная ориентировочная пальпация:

• напряжение мышц передней брюшной стенки - не выявлено, определяется (ука­зать - общее или локальное);

• болезненность (локальная или общая) передней брюшной стенки (не выявлена, если определяется - уточнить локализацию и связать с областями проекции ор­ганов брюшной полости;

• наличие зон кожной гиперестезии на передней брюшной стенке и за ее пределами и болевых точек (не выявлены, если определяются - уточнить локализацию);

• расхождение прямых мышц живота, грыжи белой линии, пупочного кольца, пахово-мошоночные;

• наличие поверхностно расположенных опухолей и увеличенных органов (пече­ни, селезенки и др.);

Определение перитонеальных симптомов (симптом Щеткина-Блюмберга) и др.

Глубокая методическая скользящая пальпация

по Образцову-Стражеско

• Пальпация отделов толстой кишки: сигмовидной, слепой, восходящей, нисходящей и поперечно-ободочной. Если пальпируются, то описывается их характеристика: название отдела, форма, диаметр, консистенция, подвижность, болезненность, наличие урчания, характер поверхности. Перед пальпацией поперечно-ободочной кишки предварительно определяют нижнюю границу желудка с помощью методов перкуссии, аускультоперкуссии или аускультоаффрикции или метода выявления шума плеска (перкуторная пальпация).

• Пальпация эпигастральной области (болезненна, безболезненна).

• Пальпация пилородуоденальной области (болезненная, безболезненная; указать - пальпируется ли привратник, луковица двенадцатиперстной кишки).

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА

• Описание шума перистальтики кишечника (шум перистальтики не изменен, усилен, ослаблен, не выслушивается).

Гепато-билиарная СИСТЕМА

Осмотр области правого подреберья (изменений не выявлено, наличие ограниченного выпячивания).

Перкуссию печени необходимо провести по методу В.П. Образцова или М.Г Курлова (образец оформления представлен в таблице 6, 7).

Таблица 6

Перкуссия границ абсолютной тупости печени* по В.П. Образцову

Таблица 7