Социально-бытовой и эпидемиологический анамнез

• Семья полная (в случае наличия матери и отца), неполная, ребенок воспитывается опекуном, ребенок воспитывается в детском доме, интернате.

•Условия проживания семьи (отдельнаяквартира, комната, площадь,количество проживающих, в том числе детей;характеристика жилья (освещенность,сухость, тепло и т.д.).

•Психологический микроклимат всемье и отношениек ребенку (ребенокжеланный, обстановка спокойная, доброжелательная, отношения междучленами семьи, асоциальная семья и т.д.).

• Материальное обеспечение семьи (достаточное, недостаточное).

•Имеет лиребенок отдельнуюкомнату, кровать, достаточноли белья, одежды, игрушек и т.д.?

• Кто ухаживает за ребенком?

• Режим дня (распорядок по часам): продолжительность сна, занятия, прогулки, физическая активность. В случае опроса школьников - нагрузки в школе (тип школы), дополнительные занятия, занятия в спортивных секциях и др.

• Питание ребенка: режим питания, аппетит, любимые и нелюбимые блюда, переносимость отдельных продуктов и др.

• Особенности характера и поведение ребенка дома и в коллективе; успеваемость в школе; вредные привычки (курение, потребление алкоголя, наркотиков, токсикомания).

• Эпидемиологический анамнез: эпидемиологическое окружение ребенка (больные туберкулезом, гепатитом, герпесом, сифилисом и др.), контакты с инфекционными больными в последние 2-3 недели.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО АНАМНЕЗУ ЖИЗНИ

При анализе анамнеза жизни необходимо определить:

1. Факторы, способствовавшие развитию настоящего заболевания или отягощающие его течение.Это учитывается при составлении плана обследования и назначении лечения.

2. Факторы риска возникновения и развития функциональных нарушений со стороны различных органов и систем (заболевания матери во время беременности, патологическое течение беременности и родов, неблагоприятное течение ранних этапов развития ребенка и т.д.). Оценка этих факторов важна для определения группы здоровья ребенка и последующего диспансерного наблюдения.

3. Отягощенность семейного анамнеза (не отягощён, семейная предрасположенность к патологии отдельных органов и систем, наследственный характер заболевания).

4. Отягощенность социально-бытового анамнеза (благополучный, отягощенный - указать по каким параметрам).

Наличие неблагоприятных факторов в анамнезе позволяет отнести новорожденных и детей раннего возраста к определенной группе риска. Выделяют 5 групп риска новорожденных и 7 групп риска детей раннего возраста.

Группы риска новорожденных:

1-я группа – новорожденные с риском развития патологии ЦНС;

2-я группа - новорожденные с риском развития внутриутробного инфицирования;

3-я группа - новорожденные с риском развития трофических нарушений и эндокринопатий;

4-я группа - новорожденные с риском развития врожденных пороков развития органов и систем;

5-я группа - новорожденные из групп социального риска.

Группы риска детей раннего возраста:

1-я группа – дети с риском повышенной заболеваемости ОРВИ и нарушений в состоянии здоровья в период социальной адаптации;

2-я группа – с риском патологии ЦНС;

3-я группа – с риском возникновения рахита, анемии и дистрофии;

4-я группа – с риском гнойно-септических заболеваний в период новорожденности;

5-я группа – с риском врожденных пороков развития органов и систем;

6-я группа  – с риском аллергических заболеваний;

7-я группа – дети из неблагоприятных микросоциальных условий.

Таким образом, умение четко, правильно и полно собрать анамнез, установив при этом психологический контакт с родителями (родственниками) и самим ребенком - один из наиболее сложных профессиональных навыков врача.

III. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

( Status praesens)

Жалобы на день курации.

Оценка тяжести состояния пациента - удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое (дается обоснование степени тяжести состояния с учетом данных клинического, инструментального и лабораторного обследования на момент курации по степени выявленных функциональных нарушений, степени выраженности симптомов поражения и/или степени выраженности признаков токсикоза).

Самочувствие (хорошее, плохое и др.)

Общий осмотр

Сознание: ясное, спутанное (сомнолентность), ступор (оглушенность), сопор (реакция только на сильное раздражение), кома.

Положение пациента (активное, пассивное, свободное, вынужденное).

Поведение, реакция на осмотр, настроение (доброжелателен, негативен, агрессивен, улыбается, плачет, кричит, отказывается от осмотра и т.д.). Выражение липа (спокойное, веселое, тоскливое, безразличное, страдальческое и др.).

Двигательная активность и характер бодрствования (активен, пассивен, гипо-, адинамичен, бегает, играет, преимущественно лежит и т.д.).

Сон (спокойный, беспокойный с частыми пробуждениями, продолжительный, короткий, не спит ночью, слишком много спит и т.д.).

Индивидуальные особенности поведения (ребёнок застенчив, обидчив, агрессивен, навязчив, расторможен, легко возбудим, легко утомляется, избыточно подвижен, отрицательные привычки и др.)

Аппетит (сохранен, снижен, избыточный, избирательный, извращенный).

Температура тела (С°).

Стигмы дизэмбриогенеза (если имеются).

Оценка физического развития

1. Определение возрастной группы (дать обоснование).

Конкретные сроки наблюдения за ребенком с момента рождения определяются временем (так называемым возрастным интервалом), за которое в растущем организме происходят наиболее значимые количественные и качественные изменения. С учетом этих интервалов формируются возрастные группы. На первом году жизни возрастной интервал составляет 1 месяц, поэтому к детям:

• новорожденным относятся дети до 15 дней;

• 1 мес — от 16 дней до 1 мес 15 дней;

• 2 мес — от 1 мес 16 дней до 2 мес 15 дней и так далее.

После первого года и до 36 мес (3 лет) возрастной интервал составляет 3 месяца, поэтому к детям:

• 1 года относятся дети от 11 мес 16 дней до 1 г. 1 мес 15 дней;

• 1г Змес(15мес) — от 1г. 1мес 16 дней до 1 г. 4 мес 15 дней;

• 1,5 лет (18 мес) — от 1г. 4 мес 16 дней до 1г. 7 мес 15 дней;

• 1г 9мес(21мес) — от 1г. 7 мес 16 дней до 1г. 10 мес 15 дней;

• 2 лет (24 мес) — от 1 г. 10 мес 16 дней до 2 лет 1 мес 15 дней и так далее.

После 3 лет и до 7 лет возрастной интервал составляет 6 мес, поэтому к детям:

• 3 лет относятся дети от 2 лет 10 мес 16 дней до 3 лет 3 мес;

• 3,5 лет — от 3 лет 3 мес 1 дня до 3 лет 9 мес;

• 4 лет — от 3 лет 9 мес 1 дня до 4 лет 3 мес и так далее.

Старше 7 лет возрастной интервал составляет 1 год, поэтому

к детям:

7 лет относятся дети от 6 лет 9 мес 1 дня до 7 лет 6 мес;

• 8 лет — дети от 7 лет 6 мес 1 дня до 8 лет 6 мес;

• 9 лет — дети от 8 лет 6 мес 1 дня до 9 лет 6 мес и так далее.

2. Осмотр (визуальная оценка физического развития и пропорций телосложения).

3. Возрастной тип телосложения.

4. Антропометрия: рост (длина), масса, окружность головы, окружность груди .

5. Оценка антропометрических показателей по таблицам стандартов перцентильного типа (образец оформления представлен в таблице 1).

Таблица 1

Оценка антропометрических показателей

По таблицам стандартов перцентильного типа

Среднему уровню развития соответствуют 4и 5 центильные интервалы, 3 и 6 – уровню ниже среднего и выше среднего, соответственно, 2 и 7 - низкому и высокому, соответственно, 1 и 8 – очень низкому и очень высокому соответственно.

Определение гармоничности проводят по разнице номеров центильных интервалов: если разница не превышает 1 – гармоничное развитие, если 2 – дисгармоничное, а если 3 и более – резко дисгармоничное. Окончательное заключение о гармоничности выносится после оценки массы по росту (определить центильный интервал, дать оценку показателя массы). Соматотип определяют по сумме номеров центильных интервалов, полученных для массы, длины тела и окружности грудной клетки. Сумма от 3 до 10 - микросоматический соматотип (физическое развитие ниже среднего); от 11 до 14 - мезомикросоматический соматотип; от 14 до 17 – мезомакросоматический соматотип (физическое развитие среднее); от 18 до 24 – макросоматический соматотип (физическое развитие выше среднего).

6. Провести оценку физического развития, используя метод сигмальных отклонений. Данный метод оценки антропометрических показателей основан на расчете среднеарифметического значения показателя (М) и его среднеквадратичного отклонения (δ - сигма) в соответствующей возрастно-половой группе. Вариабельность антропометрических показателей предусматривает выделение следующих оценочных категорий: «средний» уровень - при величине признака с колебаниями в пределах ±1,5 δ от М; «ниже среднего» - от -1,5 δ до -2 δ; «низкий» — от -2 δ до -3 δ; «очень низкий» — более -3 δ; «выше среднего» - от 1,5 δ до +2 δ; «высокий» — от +2 δ до +3 δ; «очень высокий» — более +3 δ. При формировании заключения, помимо уровня развития признаков, учитывается и их гармоничность, когда разница между сигмальными отклонениями любых оцениваемых признаков не превышает 1 δ.

7. Оценка антропометрических показателей по эмпирическим формулам (образец оформления представлен в таблице 2)

Таблица 2