Характеристика развития ребенка до 1 года

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Академическая история болезни состоит из нескольких последовательных раз­делов.

I. Паспортная часть

II. Анамнез

А. Анамнез заболевания, включающий жалобы больного или его

родителей и историю настоящего заболевания

Б. Анамнез жизни

III. Настоящее состояние

IV. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консуль­тации специалистов

V. Диагноз и его обоснование

VI. Лечение

VII. Профилактика

VIII. Прогноз

IX. Эпикриз

Образец оформления титульного листа истории болезни:

КОМИ ФИЛИАЛ ГОУ ВПО « КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом педиатрии

Заведующий кафедрой: д.м.н. Мурашко М.А.

Преподаватель:  к.м.н. Кораблев А.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. Сидоров Василий Петрович

Дата рождения: 15 мая 1997 г. (5 лет 8 мес. – возраст указывается на момент курации)

Домашний адрес: Княжпогостский район, п. Синдор, ул. Космонавтов, 23-1

Клинический диагноз: (строго по классификации)

Основной –

Осложнения основного –

Сопутствующий –

Куратор: студентка 5 курса 502 группы Старунова В.А.

ГЛАВА 2. СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Учебная история болезни состоит из нескольких последовательных разделов (образец оформления титульного листа истории болезни представлен в приложении 1).

I. Паспортная часть.

II. Анамнез: А. Анамнез заболевания, включающий жалобы больного или его родителей и историю настоящего заболевания;

Б. Анамнез жизни.

III. Настоящее состояние.

IV. План обследования и данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов.

V. Диагноз и его обоснование.

VI. Лечение.

VII. Профилактика.

VIII. Прогноз.

IX. Эпикриз.

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество ребёнка

2. Дата рождения

3. Возраст

4. Полребенка

5. Постоянное место жительства (адрес, домашний телефон)

6. Какое детское учреждение посещает (ясли, детский сад, школа или воспитывается в доме ребенка, школе-интернате)

7. Сведения о родителях (Ф.И.О., возраст, место работы, профессия, должность, рабочий телефон)

8. Группа крови и Rh-принадлежность

9. Аллергические реакции на лекарство и продукты питания

10. Дата поступления в стационар

11. Дата курации студентом

Клинический диагноз

1. Основное заболевание________________________________

2. Осложнения основного заболевания____________________

3. Сопутствующие заболевания__________________________

II. АНАМНЕЗ

Сведения для этого раздела студент получает от матери и от самого ребенка или других родственников, опекунов; в случае отсутствия таковых - из медицинских документов (выписки из истории болезни, истории развития ребенка, выписки из специализированных консультативно-диагностических центров и т.д.).

В истории болезни анамнез записывается в лаконичной, чёткой форме в определенной последовательности.

Жалобы

Основные (специфические) жалобы - это беспокоящие ощущения, боли или симптомы, которые явились непосредственным поводом для настоящей госпитализации (они важны для диагностики основного заболевания).

Неспецифические жалобы, такие как вялость, слабость, снижение аппетита, бледность кожи, подъемы температуры тела и др., могут быть проявлением основного заболевания, но могут быть связаны и с сопутствующей патологией.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

В данном разделе подробно, в хронологическом порядке отражаются сведения о возникновении и развитии настоящего заболевания. При сборе анамнеза заболевания необходимо выяснить следующие сведения:

• Дату появления первых признаков заболевания (при хронических заболеваниях - дату начала обострения). Если дату определить затруднительно, то выясняют, в течение какого времени ребенок считается больным.

• Предшествующие факторы, возможные причины заболевания (охлаждение, контакт инфекционными больными, стрессы, нарушения режима и диеты и т.д.).

• Начало заболевания острое или постепенное, первые симптомы настоящего заболевания (или обострения), появление новых симптомов,их динамика.

• Первое обращение к врачу по поводу настоящего заболевания (обострения), диагноз, результаты обследования, если оно проводилось.

• Проводившееся лечение, его результаты, переносимость лекарств.

• Дата и причины настоящей госпитализации.

• Состояние ребенка при поступлении в стационар.

• Динамика жалоб и симптомов до момента курации.

При хроническом течении заболевания дополнительно выясняются следующие сведения:

• о длительности заболевания, частоте обострении, и длительности ремиссий;

• об основных жалобах и симптомах и их динамике до настоящего обострения;

• о результатах обследования (в стационарах, в поликлинике), диагнозах и результатах лечения до настоящего обострения, проводилось ли противорецидивное лечение.

Анамнез заболевания, собранный со слов матери и ребенка, должен дополняться сведениями из медицинских документов (выписки из предшествующих историй болезни, карты амбулаторного больного из поликлиники, обменной карты из роддома для детей раннего возраста, выписки из специализированных центров (гастро-, гема-, нефро-, кардиологических и др.), а также сведениями о результатах лабораторных и инструментальных исследований (рентгенологических, эндоскопических, УЗИ, радиологических и др.).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО АНАМНЕЗУ ЗАБОЛЕВАНИЯ

• Заболевание острое или хроническое? Вывод делается на основании длительности и характера заболевания.

• Поражение какой системы (или систем) можно предположить? Вывод делается на основании жалоб, симптомов, результатов обследования до госпитализации - указать конкретно каких.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

В анамнезе жизни выделяют несколько разделов.

1. Антенатальный период развития - течение беременности и родов.

2. Характеристика развития ребенка до 1 года.

3. Характеристика последующих этапов развития ребенка вплоть до момента курации.

4. Перенесенные заболевания.

5. Профилактические прививки.

6. Аллергологический анамнез.

7. Семейный (биологический и генеалогический) анамнез.

8. Социально-бытовой и эпидемиологический анамнез.

9. Трансфузионный анамнез.

Антенатальный период развития

Настоящая беременность:

• порядковый номер;

• течение (физиологическое, гестоз I, II половины, угроза прерывания, уровень гемоглобина, заболевания и др.);

• условия жизни и труда, питание, использование декретного отпуска, профессиональные вредности и другие сведения.

Роды:

• порядковый номер;

• роды в срок, преждевременные, срок гестации;

• продолжительность;

• физиологические или с осложнениями (неправильное положение или предлежание плода, кесарево сечение, стимуляция родовой деятельности, длительный безводный период, инструментальные вмешательства, кровотечение и др.);

• окраска околоплодных вод (нормальная, патологически изменённая);

• состояние плаценты.

Характеристика развития ребенка до 1 года

Период новорожденности:

• длина тела и масса при рождении, окружность головы и груди;

• крик (громкий, слабый, сразу после родов или после медицинских манипуляций);

• оценка по шкале Апгар;

• срок первого прикладывания к груди;

• течение физиологических состояний периода адаптации - убыль массы и ее восстановление, степень выраженности и продолжительность желтухи, изменение характера стула, мочи, состояние и своевременность заживления пупочной ранки и др.;

• длительность пребывания в роддоме, масса при выписке;

• характер вскармливания на 1-ом месяце жизни (грудное, искусственное, смешанное, режим «свободного вскармливания», регламентированный);

• прибавка массы за 1-ый месяц (указать в граммах) - достаточная, недостаточная (указать причины);

• заболевания на 1-ом месяце жизни.

Грудной (младенческий) период:

Физическое развитие:

• нарастание массы тела и длины, окружности головы и груди на 1-ом году жизни.