Структура заболеваемости ЗН в разных возрастных группах у женщин в РФ (2008 г.)

Введение

В России по данным официальной статистики число больных впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования достигло 0,5 млн. человек, а ежегодный прирост заболеваемости - 1,5%.

В 2008г.  количество онкологических больных, состоящих на учете в специализированных учреждениях страны, составило 2,6 млн. (Чиссов В.И. и соавт., 2005; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2010)

Предлагаемое учебное пособие для самостоятельной работы студентов посвящено основным нозологическим формам злокачественных опухолей входящих в перечень учебной программы высшего медицинского образования. Исключение составили те локализации, относящихся к разделу частной онкологии органов пищеварения, которые будут опубликованы отдельным изданием.

При составлении пособия широко использованы учебники, руководства, составленные ведущими отечественными  учеными. Безусловно, объем издания не позволяет в полной мере освятить всю проблему. Между тем, в нем отражены вкратце сведения, необходимые для самоподготовки. Для более полного ознакомления с заинтересовавшим Вас разделом клинической онкологии необходимо обратится к перечини литературы приведенных в конце отдельных глав.

Счиаю своим долгом выражить искреннюю благодарность С.В. Николашкину – директору ООО «Полюс» и Ю.С. Николашкину – директору ООО «Издательство Сфера» - за поддержку в издании пособия.

проф. П.М. Иванов

П. М. ИВАНОВ

Избранные главы

Клинической онкологии

Рекомендовано Учебно-методическим советом СВФУ

 в качестве учебного пособия для самостоятельной

 работы студентов старших курсов и последипломной подготовки специалистов

ЯКУТСК – 2012

Глава 1

 РАК молочной железы

Впервые греческие врачи Гален и Леонидес описали симптом втяжения соска при раке молочной железы и предостерегали от операции при запущенных формах. Египтяне, арабы, греки и римляне, помимо оперативных методов, применяли выжигание пораженного органа раскаленным железом или горячим маслом. В XVIII веке Генри де Дран было установлено, что ранняя операция может дать хорошие результаты, при наличии региональных метастазов необходимо их удалить. В 1875г. Фолькман предлагает удалять всю молочную железу вместе с кожей, грудной фасцией и частью большой грудной мышцы. В 1894 г. Холстед и Мейер опубликовали методику, в котором одновременно с органом удаляются большая и малая грудные мышцы. В 1951 г. Урбан предложил «сверхрадикальную мастэктомию», т.е. с дополнительным удалением парастернальных лимфатических узлов. В настоящее время в лечении запущенных стадий рака молочной железы широко используются новые схемы комбинированных и комплексных методов лечения, что дало новые возможности в его лечении.

¨ Хирургическая Анатомия

 Молочные железы состоят из железистой ткани, расположен­ной в жировой клетчатке и заключенной в капсулу. Капсула образуется из поверхностной грудной фасции, которая де­лится на два листка, охватывая молочную железу спереди и сзади. От поверхностного листка фасции вглубь идут соединительно-тканные перемычки (куперовские связки), которые делят молочную железу на 15—20 долек. Выводные протоки долек расположены в радиальном направлении.

Рак молочной железы обычно возникает из эпителия протоков.

Кровоснабжение молочной железы осуществляется из трех источников: наружной грудной, внутренней грудной и межреберных артерий. При удалении молочной железы про­бодающие ветви внутренней грудной и межреберных артерий тщательно перевязывают, в противном случае концы их усколь­зают в толщу межреберных мышц и остановка кровотечения достигается с трудом.

Направление венозных сосудов соответствует артериаль­ным сосудам.

Лимфатическая система состоит из поверхностного и глубокого сплетений. От молочной железы лимфатические сосуды идут к лимфатическим узлам (л/у) ретромаммарного пространства, далее пронизывают большую грудную мышцу и вливаются в межпекторальные узлы. Основной путь оттока лимфы представлен несколькими сосудами, кото­рые сливаются в два основных ствола идущие по краю большой грудной мышцы н впадают в подмышечные лимфатические узлы (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Пути оттока лимфы от молочной железы (Чиссов В.И., 2002).

 I – латеральные подмышечные л/у;

2 – центральные, подмышечные л/у;

3 – подключичные л/у;

4 – надключичные л/у;

5 – па­растернальные л/у;

6 – ретромаммарные л/у;

7 – л/у переднего средостении:

8 – межгрудные л/у;

9– подгрудные л/у.

Из медиальных отделов железы лимфа может оттекать в парастернальные, а из верхних отделов непосредственно в под- и надключичные протоки.

¨Эпидемиология

 Рак молочной железы занимает одно из первых мест в общей структуре заболеваемости злокачественными опухолями среди женщин. Так в США 5% всех женщин заболевают раком молочной железы и не менее 2% погибают от этого заболевания. В Англии и Уэльсе - 3 из 100 женщин, дос­тигшие 40 летнего возраста находятся под угрозой смерти от рака молочной железы (табл. 1,1).

Таблица 1.1

Заболеваемость РМЖ женского населения различных стран мира

Существуют большие различия в частоте рака молочной железы в разных странах. По сравнению со странами с высокой смертностью от РМЖ (Англия, Уэльс, Дания, США), показатели смертности в Японии в 3 раза ниже. Это, по-видимому, связано с обычными в Япо­нии ранними браками, высокой деторождаемостью, длительной лак­тацией.

В РФ за 2008 год зарегистрировано 52,5 тыс. случаев заболевания РМЖ, что составило 20,0% всех случаев заболевания женщин. Смертность от РМЖ у женщин составляет 17,3 на I00000 жителей и по частоте занимает 1 место среди причин смертности от злокачественных новообразований ). РМЖ с наиболее высокой частотой встречается в возрасте от 40 до 54 лет (табл. 1.2).

Таблица 1.2

Структура заболеваемости ЗН в разных возрастных группах у женщин в РФ (2008 г.)

Высокие уровни заболеваемости раком молочной железы зарегистрированы в Чеченской республике (61,2⁰/₀₀₀₀), Москве (51,0). Относительно низкая заболеваемость отмечена в Чукотском АО (25,2), республи­ке Саха (22,4) (табл. 1.3).

В Беларуси рак молочной железы встречается с та­кой же частотой, как в России (41,2). В Азербайджане, Казахстане и Кыргызстане заболе­ваемость раком молочной железы в 1,2–1,9 раза ниже. С 2000 по 2005 г. прирост СП заболеваемости был минимальным в Казахстане (3,4%) и России (7,0%), максимальным – в Армении (46,0%).

В структуре онкологической заболеваемости женщин в Якутии за последние десять лет, РМЖ неизменно занимал I место (в 2000 г. – 16,8%). Показатели заболеваемости в 1999г составили 29,2 на 100000 населения.

Таблица 1.3

 Заболеваемость женского населения России РМЖ в 2008 г.

¨ Этиопатогенез

Факторы риска

Наиболее вероятные факторы риска при заболевании раком молочной железы [Пурде М. К., 1979]:

(1). Наличие дисгормональной гиперплазии молочных желез.

(2).  Первичное бесплодие.

(3).  Первые роды в более зрелом возрасте (26 лет и старше).

(4).  Позднее начало менструации (17 лет и старше).

(5).  Позднее наступление менопаузы.

(6). Нерегулярность и позднее начало половой жизни (30 лет и старше), применение средств предохранения (химические, механические).

(7).  Пониженное либидо, фригидность.

(8). Продолжительный период кормления детей грудью (лактация более 1 – 2 лет).

(9).  Рождение крупных детей (масса тела 4000 г и более).

(10).  Повышенная масса тела женщин (70 кг и более).

(11).  Эстрогенная насыщенность организма пожилых женщин при дли­тельности менопаузы 10 лет и более (III и IV реакция вагинального мазка).

(12).  Увеличение щитовидной железы.

(13).  Высокая заболеваемость раком молочной железы и женских половых органов среди родственников.

(14).  Высокая заболеваемость злокачественными опухолями среди род­ственников по материнской линии.

(15).  Перенесенный послеродовой мастит, особенно леченный консерва­тивно.

(16).  Травмы молочной железы.

Из множества разнообразных факторов риска при раке мо­лочной железы выделяют основные: возраст, определенный гео­графический регион, возраст при первых родах, овариальную дея­тельность, предшествующие доброкачественные заболевания мо­лочных желез и семейную предрасположенность.

Анализируя факторы риска, В.Ф. Семиглазов (1979, 1980) выделяет четыре основные клинико-патогенетические формы рака молочной железы: тиреоидная (4,3%), яичниковая (44%), надпочечниковая (39,8%), инво-лютивная (8,6 %). Помимо указанных основных форм, существует переходные, неклассифицируемые патогенетические формы, которые составляют всего 3,3%. Наиболее злокачественное клиническое течение отмечено у больных с яичниковой и несколько в меньшей степени – с надпочечниковой формой процесса. Относительно благоприятнее протекает тиреоидная и инволютивная формы рака молочной железы.

Для женщин в возрасте до 35 лет факторами риска считаются патология щитовидной железы (гипотиреоз), позднее наступление менструаций, отсутствие родов или поздние первые роды, рак молочной железы у кровных родственников, предшествующая патология молочных желез (в течение 5 лет и более).

В возрасте 35 – 49 лет к факторам риска относятся воспалительные или гиперпластические процессы придатков матки, рак молочной железы у кровных родственников, нарушение менструальной, детородной, половой функций.

Для женщин в возрасте 50 – 59 лет факторами риска являются гипертоническая болезнь, ожирение, злокачественные опухоли половых органов в семейном анамнезе, сахарный диабет, позднее (после 50 лет) наступление менопаузы.

Для лиц старше 60 лет факторами риска считаются злокачественные опухоли в семейном анамнезе, поздние первые и последние роды, длительный менструальный период, длительное вдовство (более 10 лет) в репродуктивном периоде, сочетание с гипертонической болезнью, ожирением, атеросклерозом и сахарным диабетом.

Частота выявления рака молочной железы в группе риска в 22 раза выше, чем в контрольной.

Значительное число исследований посвящено вирусной природе развития злокачественных опухолей молочных желез. Однако только у мышей чистой линии выявлен «фактор молока», именуемый вирусом Биттнера. Роль вирусов в возникновении рака молочной железы у человека не доказана.

Предопухолевые заболевания молочной железыизвестны под общим названием мастопатии или фиброаденоматоза (масталгия, мастоплазия, мастодиния, болезнь Реклю и т д.). Развитию опухоли предшествует последовательная цепь изменений в железистых дольках. Вначале образуется гипер­плазия железистых долек, отек и разрастание внутридольковой со­единительной ткани. Затем развиваются мелкие кисты, наступает расширение протоков. Эпителий кист начинает пролиферировать, по­является атипия пролиферирующего эпителия, наступает раковая трансформация клеток. По сравнению с частотой рака обычной популяции риск малигнизации при узловых и кистозных дисгормональных гиперплазиях возрастает в 5-6 раз. Клинически различают две формы мастопатии – диффузную и узловую.

Диффузная форма мастопатии является более ранняя стадия заболевания, и первоначально появляются болевые ощущения различной интенсивности в молочных железах за несколько дней до менструации. В последующем боли принимают выраженный ха­рактер с иррадиацией в лопатку, руку, болезненно любое прикосновение или легкое надавливание на грудь. Объективно отмечается не­значительное диффузное уплотнение молочной железы. После начала менструации эти явления исчезают. Чаще эта форма мастопатии встречается у молодых женщин. При прогрессировании заболевания боли уменьша­ются, но зато более четко при пальпации определяются участки уплотнения, не имеющие четких границ. При надавливании из соска могут появиться различные выделения.

Узловая форма мастопатии встречается в возрасте старше 30 лет и часто является исходом диффузной формы мастопатии. Узловые уплотнения могут быть одиночными или множественны­ми на фоне диф­фузной мастопатии (грубая дольчатость, зернистость, тяжистость, болезненность и возможно выделения из сосков). Узловые уплотнения более четко опре­деляются при исследовании в вертикальном положении и при захвате ткани между пальцами. В положении больной лежа уплотнения теряют свои контуры, а при прижатии ладонью к грудной стенке – перестают определяться (отрицательный симптом Кенига).

Гистологически в зависимости от преобладания изменений в соединительной ткани и эпителия различают следующие формы мастопатии:фиброзную, фиброзно-кистозную и железистую (рис. 1.2).

а	б	в
Рис. 1.2. Кистозная мастопатия (а), листовидная опухоль (б). Дуктограмма – внутрипротоковые папилломы (в).

Внутрипротоковая папиллома (кровоточащая молочная железа, болезнь Минца, болезнь Шиммельбуша). Пальпаторно определяются уплотнения в крупных молочных протоках у соска.  Основной симптом – при надав­ливании этого участка из соска выделяется кровянистоеили бурое содержимое. Для уточнения диагноза проводят контрастную маммаграфию.

Фиброаденомы молочной железы встречаются у лиц молодого возраста в виде одиночного или множественного образования в одной или обеих молочных железах, часто сочетаются с мастопатией.

При пальпации фиброаденомы определяются как четко ог­раниченное плотное округлое образование с гладкой поверхностью, свободно перемещающееся в ткани молочной железы. Нередко она имеет крупнобуг­ристую поверхность и плотную консистенцию. Размеры могут быть от маленьких до захва­тывающих почти полностью молочную железу. Гистологически различают: интраканаликулярные, периканаликурярные и листовидные. Фиброаденома малигнизирует реже, чем мастопатии − 1-1,5 %.

Лечение мастопатий. Мастопатия часто возникает как следствие гинекологического заболевания, функциональных расс­тройств нервной системы, печени и т.д. В ряде случаев лечение фоновых заболеваний приводит к излечению диффузной мастопатии.  При начальных стадиях мастопатии под наблюдением опытного онколога допустимо применениелег­ких физиотерапевтических процедур: ионофорез с йодистым калием или новокаином, ретромаммарная новокаиновая блокада, легкие теп­ловые процедуры.

Больным следует дать совет о необходимости нормализовать половую жизнь, иметь беременность и роды с вскармли­ванием ребенка грудью не менее одного года. Лечение витаминами рассчитано на улучшение функции печени с целью инактивации избытка эстрогенов. Применяются витамины А, В и Е, в течение 1-2 мес., иногда повторно. Лечение микродозами йодистого калия направлено на нормализацию лютеиновой функции яичников. Применяется 0,25 % раствор йодис­того калия по 1-2 ч/л I раз в день. Препарат применяется в межмен­струальный период не менее I г.

Лечение андрогенами направлено на снижение эстрогенной активности яични­ков. Применяется 5 % раствор тестостеронпропионата или неодрол по 0,5 мг (25 мг) в течение нескольких межменструальных периодов. Можно применять метилтестостерон или метиландростендиол в таблет­ках (под язык) по 25 мг ежедневно (2 таблетки 2-3 раза в день метилтестостерона или 0,5 табл. 2 раза в день метиландростендиола) У некоторых больных развивается вирилизация.

При узловой мастопатии и фиброаденомах консервативное лечение не показано, их надо удалить путем секторальной резекции с экспресс биопсией.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

¨ Патологическая анатомия

 Макроскопически узловая форма рака имеет, в определенной степени, четкие границы. На разрезе поверхность опу­холи западает с сохранением острого края («симптом сыра») и мелких желтоватых вкраплений, очаги некрозов, в отличие от мастопатии и фиброаденомы, при которых поверхность разреза резко выбухает. При диффузной форме опухоль не имеет четких границ, на разрезе серо­вато-розового цвета с желтоватыми вкраплениями, с очагами крово­излияний и некрозов.

Гистологическое строение рака молочной железы зависит от преобладания элементов стромы - скиррозный рак (70%)или клеточных элементов - мозговидный (медуллярный, 5–10%) рак; от структуры разрастающихся раковых клеток: солид­ные, железистые, фиброзные, крупно- и мелкоальвеолярные, тубулярные, папиллярные, внутрипротоковые и пр.; от степени анаплазии или метаплазии железистого эпителия: малодифференцированный – мелко- и крупноклеточный рак; дифференцированный рак из метаплазированного эпителия – плоскоклеточные формы, рак Педжета, колло­идный или слизистый рак.

¨ Метастазирование

Парастернальный, подключичный, подмышечный и подлопаточный пути являются основными коллекторами оттока лимфы (рис. 1.3).  По данным В.И. Чиссова (2002), частота метастазирования при: •1. пекторальном пути – далее к парамаммарным и л/у подмышечной впадины (рис.1.2) достигает – в 60-70% случаев; •2. транспекторальном – редко; •3. подключичном пути – в 20–30 % случаев; •4. парастернальном – в 10 % случаев; •5. позадигрудинном – к медиастинальным л/у – в 2 %; •6. перекрестном – в подмышечные л/у противоположной стороны и в молочную железу – встречается в 5% случаев; метастазы в органах брюшной полости и паховой области составляют около 1,5%.

Рис. 1.3. Пути лимфооттока молочной  железы. 1 – парамаммарные 2 – централь­ные подмышечные; 3 – подключич­ные; 4 – надключичные; 5 – глубокие шейные; 6 – парастернальные; 7 – перекрестные, соединяющие лимфатические системы обеих молочных желез; 8 – лимфати­ческие сосуды, идущие в брюшную полость; 9 – поверхностные паховые л/у.

¨ Классификация

По системе ТNM (опухоль – T, узлы – N, метастазы – M). При определении стадии забо­левания учитывается степень распространения процесса в молочной железе, регионарных лимфатических узлах и наличие отдаленных метастазов.

Первичная опухоль – (Т)

Т_х   – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т_is   – преинвазивная карцинома (рак in situ).

Т₀   – нет проявлений первичной опухоли.

Т₁  –  опухоль менее 2 см. в диаметре.

Т₂  –  опухоль размером до 5см.

Т₃  – - опухоль размером более 5 см.

Т₄  –  опухоль с поражением кожи или фиксация молочной железы к грудной стенке.

 Регионарные лимфатические узлы ^_  (N)

N_х  – недостаточно данных для оценки региональных л/у.

N₀  –  подмышечные лимфатические узлы не прощупываются.

N₁  –  прощупываются плотные смещаемые подмышечные узлы.

N₂  –  подмышечные лимфатические узлы больших размеров, спа­янные, ограниченно подвижны.

N₃  – односторонние надключичные или подключичные лимфати­ческие узлы или отек руки.

Отдаленные метастазы ^_ (М). Метастазы за пределами  молочной железы.

М_х   – недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов.

М₀  –  отдаленные метастазы отсутствуют.

M₁  –  отдаленные метастазы; поражение кожи за пределами молочной железы, метастазы в лимфатических узлах противоположной стороны, метастазы в костях, легких, плевре, печени и др. органах, выявляемые клинически или при рентгенологическом исследовании.