Логико-дидактическое содержание темы

   Диспансеризация детей у стоматолога - метод стоматологического обслуживания детского населения, направленный на повышение уровня здоровья ребенка.

Основные задачи диспансеризации:

-контроль развития челюстно-лицевой области ребенка;

-первичная профилактика стоматологических заболеваний;

-выявление и лечение ранних стадий заболеваний органов и тканей полости рта (вторичная профилактика, санация);

-реабилитация детей с врожденной и приобретенной патологией челюстно-лицевой области.

По сравнению с другими методами организации стоматологической помощи детям (плановой санацией полости рта, санацией по обращаемости) система диспансеризации детей имеет существенные преимущества:

-улучшение стоматологического здоровья населения;

-удешевление стоматологического обслуживания с помощью расширения фрагмента профилактики и увеличения количества здоровых детей;

-уменьшение психологического напряжения врача при работе с детьми и облегчение работы путем уменьшения трудоемких манипуляций;

-изменение содержания работы с детьми в сторону легкопереносимых и безболезненных манипуляций, что улучшает эмоциональное состояние пациентов и их родителей, препятствует появлению детей с паническим страхом перед стоматологом, формирует адекватное отношение населения к стоматологической помощи, снижает общий уровень стоматофобии в обществе.

Сдерживающие факторы внедрения диспансеризации детского населения - кадровая необеспеченность (недостаточное количество детских стоматологов и гигиенистов стоматологических), недостаточность материально-технического обеспечения и финансирования службы детской стоматологии фондами ОМС и местными бюджетами.

Мероприятия по диспансеризации проводятся поэтапно:

1 этап - подготовительный - врач составляет пофамильный список детей участка (в соответствии с возрастными группами); определяются детские дошкольные учреждения и школы прикрепленные к участку, проводится в соответствие место работы стоматолога; собираются данные о содержании фтора в питьевой воде и другие факторы риска стоматологической заболеваемости, заводятся санационные карты, восстанавливаются данные о ранее проводившейся санации, выясняется общее соматическое состояние детей.

2 этап - комплексное обследование. Полученная информация является основой для формирования диспансерных групп, последующим наблюдением и проведением санации.

3 этап - оздоровление: осуществление лечебно-профилактического плана диспансеризации, осмотр и санация полости рта детей в соответствии со сроком диспансеризации, проведение индивидуальных и массовых мероприятий профилактического характера. Соблюдаются промежутки между осмотрами и планирование их в зависимости от диспансерной группы.

4 этап - изучение эффективности диспансеризации, анализ полученных данных, перегруппировка детей, составление плана лечебно-профилактических мероприятий на следующий год.

Непременным условием эффективности диспансеризации является четкое оформление документации:

1. Амбулаторная карта (ф. № 043-У)

2. Контрольная карта диспансерного учета больного (ф. № 30)

3. Статистический талон учета диспансерного больного

4. Листок ежедневного учета (ф. № 0437у)

5. Санационная карта (ф. № 267)

6. Паспорт класса (для детских садов, школ)

7. Журнал учета посещаемости больных

В амбулаторной карте регистрируется комплекс лечебно-профилактических мероприятий, намеченных при осмотре ребенка.

Форма № 30 отражает паспортные данные, диагноз основного и сопутствующего заболеваний, даты законченного курса лечения и последующего назначения, план лечебно-профилактических мероприятий. Больной не явившийся в срок должен быть вызван повторно. Форма № 30 хранится в картотечном ящике, где имеется 13 отделений: 12 - соответственно месяцам повторных назначений, 13-ое - для отработанных карт.

В процессе работы проводится оценка эффективности диспансеризации, где выделяют 4 критерия:

ü Стабилизация - состояние без признаков активности процесса.

ü Ремиссия - это кратковременная стабилизация. Процессы стабилизации и ремиссии оцениваются положительными, если клиническое состояние подтверждается лабораторными, функциональными, рентгенологическими методами исследования.

ü Без изменений - состояние, когда лечение не приводит к стабилизации или ухудшению развития заболевания.

ü Ухудшение - состояние, когда процесс усугубляется и прогрессирует, отмечаются частые рецидивы и осложнения.

В соответствии с изложенным выше предлагается следу­ющая группировка для оценки здоровья осматриваемых.

I группа - здоровые.

II группа - здоровые с функциональными и некоторыми морфологическими отклонениями. Сюда относятся лица, у которых отсутствует какая-либо хроническая болезнь, но имеются различные функциональные отклонения, предвестни ки болезни или состояния после перенесенных заболеваний и травм, отклонения в физическом развитии без наличия эндокринных заболеваний, снижение иммунологической рези- стенции (частые острые заболевания), нарушение зрения слабых степеней, снижение резистентности организма (частые острые заболевания) и т.п.

III группа - больные с длительно текущими хроничес­кими заболеваниями при сохранённых в основном функциональ­ных возможностях организма (компенсированное состояние). Сюда же относятся лица, имеющие некоторые физические недостатки, уродства, значительные последствия травм, не нарушающие, однако, приспособленности к труду и иным условиям жизни.

IV группа - больные с длительно текущими (хроничес­кими заболеваниями) или лица с физическими недостатками, пороками развития, последствиями травм со снижением функ­циональных возможностей организма (субкомпенсированпос состояние).

V группа - тяжелые больные с постоянным режимом. Инвалиды I-II группы (декомпенсированное состояние).

Второй этап диспансеризации предусматривает специальный осмотр, при котором выявляется степень активности кариозного процес­са: компенсированная, субкомпенсированная или декомпенсированная форма кариеса.

Компенсированной формой кариеса считается такое состояние, когда индекс КПУ, кп или КПУ+кп (в период сме­шанного прикуса) не превышает показателей средней интен­сивности кариеса соответствующей возрастной группы. От­сутствуют начальные стадии кариеса, выявленные специаль­ными методами. Обнаруженные кариозные полости локали­зуются на типичных для кариеса поверхностях, кариозный процесс при обработке обнаруживает тенденцию к ограничению. Ребёнок относится к I и II группам здоровья (не име­ет хронических заболеваний) или имеет компенсированное состояние хронического заболевания (III группа здоровья).

Субкомпенсированной формой кариесасчитается такое состояние, когда интенсивность кариеса по индексам КПУ, кп, КПУ+кп больше среднего значения интенсивности для данной возрастной группы (т. е. равна сумме среднего зна­чения КПУ, кп, КПУ+кп и трех сигмальных отклонений, т. е.

М + 3 σ, где σ=V_max - V_min/k , k = 6,5

при оптимальном проявлении клинических признаков кариеса; кариозные полости локализуются в типичных зонах, края эмали закруг­лённые, дентин в меру пигментирован, кариозный процесс в зубе развивается с тенденцией к ограничению патологи­ческих изменений. Отсутствуют симптомы начального карие­са пришеечной области и области иммунных зон, гигиени­ческий индекс меньше 2 по Фёдорову-Володкиной.

Декомпенсированной формой кариеса считается такое состояние, при котором показатели КПУ, кп или КПУ+кп превышают максимальный показатель (М + 3 σ) или при меньшем значении КПУ обнаруживаются множественные меловые пятна; клиническое развитие кариеса соответствует активному процессу (локализация кариеса в области иммун­ных зон с обилием светлого влажного дентина, с хрупкими острыми краями эмали, патологический процесс не имеет тен­денции к ограничению и т. д.).

Третий этап диспансеризации.

Формирование в соответствии с получен­ными данными осмотра и исследования ребёнка групп риска.

Первая группа — здоровые (I, II и III группы здоровья) и практически здоровые дети, имеющие интактные зубы, здо­ровый пародонт, правильное расположение зубов и соотно­шение челюстей (некоторые отклонения могут быть приняты как вариант нормы). У этих детей правильно протекают функции откусывания, разжёвывания и проглатывания пищи, дыхания, речи, функции смыкания губ и др.;

- здоровые и практически здоровые дети (I, II, IIIгруппы здоровья), имеющие: компенсированную форму кариеса;гингивиты, обусловленные негигиеническим содержа­нием полости рта, некачественными пломбами, отсутствием функции зубов, другими местными факторами;

- дети, у которых специальными методами диагности­рованы «одонтогенные очаги»;

- дети, которым большие дефекты твёрдых тканей ус­транены вкладками;

- нуждающиеся в ортодонтическом лечении (в порядке контроля);

- нуждающиеся в лечении у хирурга-стоматолога, с аномалиями развития и перенесшие воспалительные и трав­матические процессы, оперированные по поводу опухолей;

- нуждающиеся в лечении у других специалистов педи­атрического профиля.

Вторая группа — дети с хроническими заболеваниями внутренних органов (IV и V группы здоровья), имеющие здоровые зубы, здоровый пародонт, правильное расположе­ние зубов и соотношения челюстей. У этих детей правильно формируются основные функции полости рта;

- здоровые и практически здоровые дети (I, II, III группы здоровья), имеющие субкомпенсированную форму кариеса;

- дети, имеющие гингивиты, обусловленные аномалия­ми прикуса, и находящиеся на лечении у ортодонта;

- принятые на аппаратурное ортодонтическое лечение (в порядке контроля по договорённости и спискам, представ­ленным, ортодонтом).

Третья группа — дети с хроническими заболеваниями внутренних органов (IV, V группы здоровья), суб- и декомпенсированной формой кариеса;

- здоровые и практически здоровые дети (I, II, III группы здоровья) с декомпенсированной формой кариеса;

- дети с локализованным и генерализованным пародон­титом;

- дети, имеющие гингивиты, обусловленные заболева­ниями внутренних органов (диабет, нейтропении, дисгамма-глобулинемии и др.);

- дети, имеющие начальные формы кариеса, диагнос­тированные специальными методами;

- дети, находящиеся на комплексном лечении стомато­логических заболеваний, с патологией, протекающей в тяжё­лой форме: суб- и декомпенсированное течение кариеса, пародонтопатии, деформации прикуса, дети, нуждающиеся в хирургических методах коррекции аномалий и др. (в поряд­ке контроля).

Осмотр и санацию детей I группы (компенсированное течение кариеса) проводят 1 раз в го­ду, II группа (субкомпенсированное течение кариеса) - 2 раза, III группа (декомпенсированное течение кариеса) — 3 раза в году. Работа по этому методу позволяет получить положительный эффект, который выражается в высоком охвате детей плановой сана­цией, резком снижении числа удаляемых постоянных зубов и числа осложнённых форм кариеса в постоянных и времен­ных зубах. Снижается нуждаемость в санации до 43,5%. При этом изменяется объём работы врача: уменьшается число осмотров в год, количество пломб в день.

Таким образом, метод Т. Ф. Виноградовой выделения групп риска предполагает учёт критерия общей поражённости зу­бов кариесом, общего состояния здоровья, наличия и тяжес­ти течения общего заболевания, анамнеза жизни и т. п. По­добный учёт факторов риска, благодаря определённой прог­ностической ценности, позволяет получить медицинский и экономический эффект. Однако он обладает некоторыми осо­бенностями, затрудняющими вскрытие всех возможностей этого перспективного подхода.

Во-первых, индекс КПУ, положенный в основу распре­деления детей на группы диспансеризации, как известно, вы­ражает сумму зубов, поражённых кариесом на протяжении всех лет жизни и часто не отражает изменяющейся с течени­ем времени предрасположенности организма к кариесу. Ин­декс «кп» слабо связан с последующей поражённостью кари­есом постоянных зубов.

Во-вторых, общий статус, наличие или отсутствие обще­го заболевания также не всегда однозначно отражается на склонности к поражению зубов кариесом. Известно, что не­которые заболевания (экзогенно-конституциональное ожире­ние, сахарный диабет) могут вести к повышенной устойчивости зубов к кариесу.

В-третьих, метод не является универсальным, так как критерий отнесения к той или иной группе риска зависит от средней интенсивности кариеса данной медико-географичес­кой зоны, колеблющейся, как известно, в очень широких пре­делах. Этот критерий также зависит и от точности диагнос­тики и достоверности подсчитанного среднего уровня КПУ.

В-четвёртых, данный принцип распределения детей на группы риска является довольно сложным, т. к. требует кроме стоматологического — учёт общего статуса, тяжести клинических симптомов болезни и нарушений функциональ­ных возможностей организма на основе анамнеза, данных индивидуальной карты развития ребёнка и т. п.

Результаты диспансеризации оцениваются ежегодно и в виде эпикриза заносятся в амбулаторную и диспансерную карты больного.

Комплекс лечебно-профилактических мероприятий, намеченных при осмотре ребенка, регистрируется в карте диспансеризации после чего распределяют детей по диспансерным группам по А.Д.Осадчему (I, II, III, IV) и ВОЗ (0, I, IIа и IIб), которые представлены на схеме.