Логико-дидактическое содержание темы

Первичная профилактика стоматологических заболеваний должна базироваться на возрастных особенностях развития организма ребенка. В зависимости от возраста изменяются резервные (защитные) возможности организма ребенка, а также интенсивность и механизм действия факторов риска при возникновении заболеваний.

Обучение детей индивидуальной гигиене полости рта следует начинать с 2 - 3 летнего возраста. При этом необходимо учитывать возрастные психологические особенности этой группы детей. Они заключаются в склонности к подражанию, в преимуществе к коллективным занятиям, к работе первоначально со спокойными детьми как пример для подражания. В этом возрасте важна внушаемость, которую необходимо использовать в позитивном плане.

В указанном возрасте дети слишком малы, чтобы понять необходимость ухода за полостью рта. Вместе с тем, приобретенные в этом возрасте навыки становятся особенно прочными, усваиваются на всю жизнь. Основой их формирования у детей должны стать игровые ситуации. Занятия по продолжительности не должны занимать больше 15- 20 минут.

При проведении с детьми занятий по гигиеническому уходу за полостью рта, целесообразно использовать, сформулированные В.В.Гербовой (1983), педагогические приемы. Они способствуют лучшему усвоению материала:

1) чередование хоровых и индивидуальных ответов,

2) сочетание речевых ответов с практическими действиями,

3) использование разнообразных игровых моментов и ситуаций (ребенок учится, обучая любимую игрушку)

4) обоснование ребенку необходимости выполнения задания («если мы не научим Чебурашку правильно чистить зубы, они у него заболят»)

У детей этого возраста ограничен словарный запас, у них отсутствует абстрактно-логический компонент мыслительного процесса.

Обучение детей 5 - 7летнего возраста целесообразно начать с беседы о роли зубов для здоровья, необходимости ухода за ними. В этом возрасте дети умеют сравнивать величину предметов, определять пространственное расположение предметов относительно себя (спереди, сзади, слева, справа, внизу, вверху). Поэтому, при обучении, следует широко использовать жизненные ситуации. Например, «Возьми щетку в правую руку, начни чистить верхние зубы» и т.д. Дети этого возраста очень инициативны, излишне поспешны в ответах на вопросы. Они очень реагируют на похвалу и очень огорчаются при высказывании недовольства их ответами или поведением.

Занятия по обучению чистке зубов начинают с демонстрации всех этапов на моделях или игрушках с обязательным объяснением значения и порядка поведения гигиенических манипуляций. Обычно демонстрируют 7 последовательных этапов в приемлемой для детей форме: 1. Вымыть руки. 2. Прополоскать рот водой. 3. Промыть зубную щетку водой с мылом. 4. Нанести зубную пасту на всю длину рабочей части щетки. 5. Правильно почистить зубы. 6. Прополоскать рот водой. 7. Промыть зубную щетку, поставить в стакан щетиной вверх.

На сегодняшний день разработано и изучено большое количество средств и методов профилактики кариеса зубов, которые внедряются в здравоохранение на групповом и индивидуальном уровнях.

Задачей групповой профилактики кариеса является первичная профилактика постоянных зубов. В этих целях выделяют 2 основные возрастные группы:

1. Дети с момента рождения и до 5 лет. Этой группе целесообразно назначить средства эндогенной профилактики кариеса: с одного года - витафтор, а с трех лет - таблетки фторида натрия, препараты кальция.

2. Дети 5 - 6 лет, у которых начинают прорезываться постоянные зубы. В этой группе необходимо создать оптимальные условия для созревания постоянных зубов и при необходимости стимулировать этот процесс.

У детей этой группы следует обратить внимание на гигиену полости рта, а также использовать средства профилактики кариеса: лечебно-профилактические зубные пасты, покрытие зубов фторлаком, полоскание препаратами фтора, ротовые ванночки с реминерализующими растворами.

Группу для профилактики составляют также дети с III степенью активности кариеса. Независимо от возраста этим детям следует назначить: санацию полости рта 3 раза в год, контролируемую чистку зубов и ротовые ванночки с 0,2 % раствором фторида натрия 4 раза в год, обследовать детей у педиатра, назначить средства, повышающие неспецифическую защиту всего организма.

К методам групповой профилактики относятся применение фторсодержащих гелей, лаков, таблеток глицерофосфата кальция, витаминов группы В, витафтора, видехола, специальные режимы питания, а также обработка зубов реминерализующими растворами и т.д. Особенностью заболеваний пародонта у детей является то, что большинство детей, имеющих их, не предъявляют жалоб и почти никогда в связи с этой патологией не обращаются за неотложной помощью к стоматологу.

Таким образом, в отличие от массовых методов профилактики, при которых непосредственная роль стоматолога минимальна, групповые методы более специфичны, они требуют осмысливания профилактических рекомендаций для каждой группы, их формирования, контроля за каждой из них и т.д.

Условиями развития патологии пародонта являются следующие:

1. тесное расположение зубов в челюсти,

2. нефизиологическая их нагрузка (чрезмерная, недостаточная или

неравномерная),

3. аномалии функции и прикрепления мягких тканей,

4. гормональное воздействие в пред- и пубертатном периоде,

5. заболевания организма (сахарный диабет и др.), снижение

иммунологической реактивности,

6. микроорганизмы зубного налета

Групповой уровень профилактики предусматривает учет возрастных особенностей развития организма, наличие формирующихся или сформированных факторов риска, учет возрастных особенностей развития патологии. На основании знаний возрастных особенностей развития организма ребенка, знания анатомо-физиологических особенностей пародонта в различные возрастные периоды, зна­ния этиологии и патогенеза заболеваний пародонта

Т.Ф. Виноградова предлагает сле­дующие этапы (группы) групповой профилактики болезней пародонта:

I этап - группа детей 1 -го года;

II этап - группа детей 4 лет;

III этап - группа детей 6-7 лет;

IV этап - группа детей 11 лет.

В возрасте 6-7 лет жизни могут появиться I факторы риска в развитии па­тологии пародонта по сравнению с предыдущим периодом. А именно: парафункции и вредные привычки, активно развивающиеся у младших школьников (кусание ка­рандашей, облизывание губ и др.), а также прокладывание между зубами при про­изнесении звуков "т" и "д". Эта неправильная артикуляция, формирующаяся на фоне отсутствия передних зубов вследствие их смены, нередко закрепляется и приводит тому, что нет плотных контактов между передними зубами даже при от­сутствии аномалий прикуса. На окклюзиограмме не обнаруживается отпечатков фронтальных зубов, что свидетельствует о неполноценной их нагрузке. Методика получения окклюзиограммы: копировальная и обычная белая бумага помещается между зубами верхней и нижней челюсти, обследуемый ребенок плотно смыкает зубы. Окклюзиограмма оценивается следующими критериями количество контак­тов, качество контактов, равномерность контактов. Таким детям как мера профи­лактики болезней пародонта показана миотерапия для языка.

Если у ребенка 6-7 лет формируется симптом тесного положения зубов, он должен своевременно устраняться.

То же самое касается аномалий прикрепления мышечных тканей. Патология пародонта развивается вследствие травмирующего действия аномально прикреплен­ных связок: при движении губ и языка создается натяжение тканей, уменьшается кровенаполнение, нарушается их трофика. Клинически это проявляется анемизацией, развитием гингивита, отслаиванием десны из-за нарушения эпителиального прикрепления. Аномальное прикрепление мягких тканей выявляется визуально при клиническом обследовании. Если расстояние от края маргинальной десны до горизонтального уровня переходной складки не превышает 5 мм, преддверие счи­тается мелким; средним при глубине от 5 до 10 мм; глубоким, если указанное рас­стояние превышает 10 мм.

Симптомы тесного положения зубов и недостаточности апикального базиса, до­полненные аномальным прикреплением уздечки языка или губ, а иногда мелким преддверием полости рта, с точки зрения пародонтолога означают морфологиче­скую (в количественном отношении), т.е. объемную, "недостаточность" пародон-та. При указанных симптомах слой костной ткани альвеолярного отдела челюсти, расположенный в вестибулярной и межзубной части пародонта зубов, чрезвычай­но тонок и через него буквально "просвечивают" корни тесно расположенных зу­бов. Поэтому и фиксация зубов в пародонте, и возможность восприятия жеватель­ной нагрузки, и кровообращение в тканях пародонта, и способность к регенерации недостаточны.

В возрасте от 3 до 7 лет изменений в фиксации уздечек практически не происхо­дит, и в случае аномального прикрепления и при большой плотности, массивно­сти, малой растяжимости уздечки наблюдалось отслоение десны от шейки зубов с развитием гингивита, пародонтита.

Причиной недостаточности глубины преддверия в области прорезающихся ниж­них резцов является отставание в развитии: кости альвеолярного отдела челюсти в совокупности с покрывающими мягкими тканями как проявление диспропорции роста в период прорезывания постоянного зуба, хотя до смены зубов это явление не имело места. В таких случаях показаны меры по стимуляции развития пародон­та: массаж десен (ручной или гидро-, вакуум массаж, инструментальный), физио­терапевтические процедуры, электрофорез витаминных препаратов по общим принципам, дозированная, но не щадящая жевательная нагрузка, а также опера­тивная коррекция состояния мягких тканей преддверия полости рта в 8-9 лет (к сроку окончания формирования корней постоянных резцов).

К повреждающим действиям, осуществляемым самим ребенком, относится трав­мирование десны карандашами, ручками, пальцами. Эти вредные привычки фор­мируются обычно у первоклассников в период прорезывания постоянных зубов резцовой группы. Развивающийся в этот период гингивит прорезывания, вызы­вающий некоторые субъективные ощущения зуда, раздражения, совпадает с не­привычным психологическим периодом, требующим концентрации внимания, ум­ственного напряжения. У этих детей могут развиваться причудливые по форме локализованные утолщения десневого края с вестибулярной стороны зубов. По мере искоренения вредной привычки указанные изменения проходят.

В этиологии болезней пародонта у детей этой группы также имеет значение сте­пень участия зубочелюстной системы в функциях дыхания, глотания, смыкания губ.

Методика проведения дыхательной пробы: ребенок становится возле стены, губы сомкнуты, дыхание через нос, выполняет 10 приседаний. Если до и после нагрузки ребенок может дышать носом, то можно считать ротовое дыхание (если оно выяв­лено) не вынужденным (вследствие патологии ЛОР-органов), а вредной привыч­кой.

При физиологическом глотании отсутствует сокращения мышц губ, подбородка и других мимических мышц (нет симптома "наперстка").

Смыкание губ может быть полным и неполным. Полное смыкание, в свою оче­редь, может быть правильным и неправильным. Неполное смыкание губ - это при­вычно несомкнутые в покое бы, а при функции их смыкание происходит правиль­но или правильно. Полное правильное смыкание - губы плотно сомкнуты, архи­тектоника губ физиологична. Полное неправильное смыкание - губы сомкнуты плотно, но их смыкание обеспечивается за счет собственно губных мышц, так и за счет мышц околоротовой области, главным образом подбородка.

Во всех указан­ных случаях парафункций профилактические мероприятия решаются комплексно с врачами-отоларингологами и ортодонтами путем назначения соответствующей терапии.

Меры профилактики болезней пародонта, относящиеся предшествующему перио­ду, являются актуальными и для младших школьников, если факторы риска не были устранены прежде. Особое внимание должно уделяться гигиеническому уходу детей полостью рта, ибо неизменным фактором риска в развитии пародонта у детей является негигиеническое содержание зубов. Контролю за гигиеной по­лости рта, воспитанию и обучению детей гигиеническим навыкам отводится зна­чительное место среди методов профилактики пародонта в группе детей 6-7 лет жизни.

IV этап - группа детей 11 лет жизни или, правильнее говоря, детей в пубертатном периоде развития. Состояние пародонта в пубертатном периоде обусловлено влиянием гормонов. У девочек 11 лет в период полового созревания наблюдается повышенная экскреция экстрогена, что создает условия для стимуляции и преоб­ладания пролиферативных процессов в эпителии эндометрия и других слизистых оболочках.

Этому состоянию соответствует хронический гипертрофический гин­гивит. У таких детей наиболее распространено образование зубодесневых карма­нов. Повышенная кровоточивость при этой форме гингивита определяется не на­личием грануляций внутри кармана, а гормональным влиянием.

При преобладании воздействия прогестерона у детей в период пубертатного воз­раста может развиться десквамативный гингивит. Особенностью этой формы гин­гивита является постоянное слущивание поверхностных слоев эпителия слизистой оболочки десны не только маргинальной, но и альвеолярной, вследствие чего поч­ти вся слизистая оболочка оказывается ярко-красной и эрозированной. Для дево­чек с отставанием в половом развитии характерно частое (20-32%) возникновение гингивитов начиная с 10-12-летнего возраста. Поэтому поражение десен у подро­стков некоторые авторы (Т.И. Разумеева, 1987) расценивают как возможный сим­птомом гипогонадизма, что обязывает направлять таких больных к эн­докринологу. Поскольку в этом возрасте признаки полового инфантилизма клинически еще почти не проявляются, целесообразно рекомендовать всем детям ис­пользование лечебно-профилактических паст для предупреждения воспалитель­ных изменений до-сен. Всем подросткам, особенно с наличием признаков отста­вания в половом развитии или с дисфункцией половых желез (неустановившимся менструальным циклом у девочек), во время каждою стоматологического обсле­дования необходимо выполнять йод-йодистую пробу Шиллера-Писарева в целях диагностики скрытого воспаления.

Оптимальных результатов в профилактике пролиферативного гингивита дисгормонального генеза можно достичь при одновременном устранении сопутствую­щих этиологических факторов местного характера (ликвидация аномалий положе­ния зубов, смыкания зубных рядов и характера смыкания челюстей, качественное пломбирование пришеечного и апроксимального кариеса для исключения травма-тизации десны, коррекция пломб на окклюзионной поверхности для обеспечения множественных контактов зубов нормализации ухода за полостью рта).

В пубер­татном периоде появлении симптома гипертрофии десны, вызывающего углубле­ние десневых бороздок, требуется специальная методика чистки зубов. Ее особен­ностью является то, что пучки щетины медленно осторожно вводятся в межзубные промежутки и десневые бороздки под углом 45° к длинной оси зуба и далее со­вершают вибрационные движения щетки так, чтобы ее щетинки оставались вве­денными в десневые бороздки или межзубные промежутки.

Наряду с этим важным моментом профилактики заболеваний пародонта у детей остаются методы, способствующие укреплению здоровья и обеспечению здоровой реактивности и резистентности организма ребенка.

Таким образом, мерами предупреждения заболеваний пародонта надо считать сле­дующие: профилактику и своевременное лечение аномалий прикуса; регулярное (в критические периоды, названные выше) определение жевательной нагрузки ме­тодом окклюзиографии и своевременная ее коррекция; диагностику и устранение аномалий прикрепления уздечек верхней и нижней губы, языка, мелкого пред­дверия полости рта; гигиенический уход.

Перечисленные меры профилактики заболеваний пародонта детей составляют программу-максимум. Однако такая программа не может быть реализована сразу. Наиболее доступным мероприятием для любого уровня развития службы детской стоматологии является гигиеническое воспитание и обучение детей. Включение остальных методов профилактики заболеваний пародонта должно начинаться по­сле этого гигиенического этапа. Реализация программы профилактики требует оп­ределенных условий: участкового метода обслуживания и диспасеризация детей всех возрастных групп от 0 до 14 лет, на первых порах - школьников, затем до­школьников и, наконец, детей первого года жизни.

Задания на уяснение темы занятия, методики вида деятельности:

- тесты, ситуационные задачи с эталонами решений.

           Рекомендуемая литература:

а) Основная литература:

1. Хоменко Л.А. Терапевтическая стоматология детского возраста / Л. А. Хоменко. - Книга плюс, 2010. - С. 52-74.

2. Гарифуллина А. Ж. Особенности формирования мотивации к гигиеническо му обучению и воспитанию организованных детей дошкольного возраста / А. Ж. Гарифуллина, Г. П. Скрипкина, В. Г. Сунцов. – Омск : Изд-во ОмГМА, 2009. – 39 с.

3. Стоматологическая профилактика у детей: руководство для студентов и врачей / В. Г. Сунцов [ и др.]. – Омск : Изд-во ОмГМА, 2009. - 416 с.

б) Дополнительная литература:

1. Методика обследования ребенка в клинике детской стоматологии :

метод. рек. для студентов стомат. и педиатр.фак. / Л. Н. Горбатова [и

др.]. -Архангельск: СГМУ, 2011. - 60с.: ил.

2. Кузьмина Э.М. Профилактическая стоматология //Учебное пособие. М.

2009.- 188 с.

3. Кузьмина Э.М. Основы индивидуальной гигиены полости рта / Э.М. Кузьмина и [др.] - М., 2008, - 116с.

4. Кузьмина Э.М. с соавт. Современные критерии оценки

стоматологического статуса при проведении эпидемиологического

обследования населения. - М., МГМСУ, 2007. - 43 с.

5. Кухаренко Ю. В. Первичная профилактика стоматологических заболеваний у детей : учебное пособие. - Чита: ИИЦ ЧГМА, 2010. - 152 с.

6. Попова Е.С. Первичная профилактика стоматологических заболеваний у детей : учебное пособие /    Е.С. Попова, Ю.В. Кухаренко, Н.В. Астафьева Н.В. // Чита: ИИЦ ЧГМА, 2011. - 100 с.

в) Периодические издания (журналы):

- журнал "Клиническая стоматология".

- журнал "Новое в стоматологии".

- журнал "Стоматология".

г) Электронное информационное обеспечение и Интернет-ресурсы:

- Электронная библиотека медицинского вуза «Консультант студента» www.studmedlib.ru

- компьютерные презентации

Практическое занятие №9