Неингаляционные наркозные средства

Средства неингаляционного наркоза обычно вводят внутривенно, иногда внутримышечно и редко внутрь (натрия оксибутират) или ректально (нарколановый наркоз). По химической структуре делятся на:

Барбитуровые

Hexenalum

Thiopenthalum-natrium

Небарбитуровые

Propanididum (Sombrevin)

Ketaminum (Ketalar, Kalipsol)

Natrii oxybutyras

Predionum pro injectionibus (Viadril)

Механизм действия: неингаляционные наркозные средства наряду с фазовым обладают и специфическим, молекулярным действием. Барбитураты нарушают синаптическую проводимость в результате подавления пресинаптического высвобождения медиаторов; блокируют ион-проводящие каналы АМРА/глутаматных рецепторов, устраняя влияние возбуждающих аминокислот. Барбитуровые и стероидные (предион) наркозные вещества взаимодействуют с ГАМК_А рецепторами, увеличивая их сродство к ГАМК и усиливая ГАМК-ергическое торможение. Натрия оксибутират – аналог тормозного медиатора (ГАМК). Кетамин блокирует ион-проводящие каналы НМДА/глутаматных рецепторов. Вероятно, из-за того, что названные рецепторы присутствуют во всех частях мозга, их чувствительность к неингаляционным веществам одного порядка и возбуждение подкорки оказывается невозможным.

Стадии неингаляционного наркоза:

1) Гипнотическая

2) Хирургического наркоза

3) Пробуждения.

Преимущество неингаляционного наркоза: отсутствие стадии возбуждения. Недостаток: плохая управляемость.

Отдельные наркозные вещества отличаются между собой продолжительностью действия. Наиболее коротким действием (3-5 мин) обладает пропанидид, тиопентал-натрий (20-30 мин), кетамин (10-15 мин при в/в и 30-40 мин при в/м введении) и предион (30-40 мин) обладают средней продолжительностью и наиболее длительно действует натрия оксибутират (90-200 мин). Тиопентал-натрий следует вводить внутривенно медленно (1-2 мл/мин), поскольку при быстром введении возможен паралич дыхательного центра. Кратковременность наркоза объясняется быстрым депонированием тиопентала жировой тканью, а продолжительность постнаркозного периода - постепенной инактивацией в печени. До полного восстановления функций ЦНС необходимо 1,5-2 часа. Может нарушать функцию печени, вызывает гипотензию и аритмии. Обладает малой широтой наркотического действия. Пропанидид вводится внутривенно в виде 5 % раствора струйно быстро (при медленном введении наркоз может не развиться) и вызывает наркоз «на игле» или через 30- 40 секунд. Быстро гидролизуется псевдохолинэстеразой плазмы крови. Полное восстановление функций ЦНС наблюдается уже через 20-30 минут. Кетамин вызывает не столько наркоз, сколько «диссоциативную анестезию». Его введение не вызывает утраты рефлексов и расслабления мышц, но вызывает потерю болевой чувствительности и сознания; САД повышается, пульс учащается. В постнаркозном периоде часто возникают кошмарные сновидения, галлюцинации, психомоторное возбуждение. Вызываемая кетамином анальгезия продолжается более 6 часов по окончании наркоза. Предион и натрия оксибутират на дыхание, кровообращение и функцию паренхиматозных органов существенного влияния не оказывают. Натрия оксибутират обладает церебропротекторным (антигипоксическим) действием, вызывает хорошую миорелаксацию при недостаточном обезболивании.

Неингаляционные наркозные средства могут применяться для:

1. Самостоятельного (однокомпонентного) наркоза. Используют быстродействующие средства и достаточно мощные вещества (тиопентал-натрий, пропанидид).

2. В составе комбинированного наркоза для создания

а) Вводного наркоза – начальный неингаляционный наркоз, предотвращающий стадию возбуждения и другие нежелательные явления, которые имеют место в начале ингаляционного наркоза. Обеспечивает производство интубации и переход на ингаляционный наркоз. Используют средства с быстро развивающимся при внутривенном ведении действием (пропанидид, кетамин).

б) Базисного (фонового) наркоза - состояние достаточно продолжительного угнетения ЦНС, на фоне которого глубокий ингаляционный наркоз достигается применением значительно меньшего количества ингаляционного наркозного средства, что снижает выраженность токсических эффектов. Используют средства продолжительного действия (оксибутират натрия, предион, кетамин внутримышечно).

Потенцированный наркоз

Это наркоз, действие которого усиливается предварительным (премедикация) и/или одновременным применением других не наркозных ЛВ (наркотических анальгетиков, нейролептиков, анксиолитиков бензодиазепинового ряда, М-холиноблокаторов центрального действия, антигистаминных средств с угнетающим влиянием на ЦНС). Предварительно применяют также М-холиноблокаторы (напр., атропин) для предупреждения рефлекторного бронхоспазма, усиления бронхиальной секреции, угнетения сердечной деятельности и т.п. Во время вводного наркоза применяют курареподобные вещества с целью облегчения интубации (расслабление голосовых связок) и усиления миорелаксирующего эффекта ингаляционно вводимого наркозного средства.

СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА.

Это ЛВ, угнетающие ЦНС и способствующие наступлению сна.

Средства и классификация:

Барбитураты

Phenobarbitalum (уже не используется как снотворное)

Aethaminalum-natrium

Бензодиазепины

Nitrazepamum Применяют таблетки по 0,005 и 0,01 (за 30-40 мин до сна).

Triazolamum

Бензодиазепиноподобные

Zopiclonum

Антигистаминные

Donormilum (Doxylamini succinas)

Механизм действия снотворных связывают со способностью воздействовать на гипногенные структуры мозга (вентральную преоптическую область переднего гипоталамуса, туберомамиллярную область, формирующие медленный сон, и стволовые образования среднего мозга (голубое пятно, ядра шва), участвующие в генезе быстрого сна). Средства с наркотическим типом действия действием (барбитураты) действуют на структуры всех типов, тогда как бензодиазепины, аллостерически взаимодействуя с ГАМК_А-рецепторами и усиливая ГАМК-торможение (повышается частота открытия хлор-проводящих каналов этих рецепторов; гиперполяризация приводит к торможению клеток) повышают действие гипногенных структур гипоталамуса. Блокаторы Н₁-рецепторов устраняют активирующее влияние гистаминергических нейронов туберомамиллярных ядер на структуры переднего мозга.

Снотворный эффект наступает через 20-60 мин., длится 6-8 часов. Медикаментозный сон может отличаться от физиологического изменением фазовой структуры сна (уменьшается удельный вес быстроволнового (парадоксального) сна, отдаляется наступление первой фазы, и сокращается продолжительность последующих). Это особенно выражено у барбитуровых снотворных, в меньшей мере у диазепиновых и антигистаминных. Деформация фазовой структуры вызывает

- «Феномен последействия»: вялость, инертность после пробуждения, притупление внимания, снижение психомоторной активности;

- «Феномен отдачи»: после отмены снотворных продолжительность быстрого сна превышает обычную, появляются ночные кошмары, частые пробуждения.

       В небольших дозах снотворные оказывают седативное действие, в больших – наркозное. Им присущ также противосудорожный эффект.

Показания:

1) Нарушения засыпания. Для облегчения засыпания применят средства с минимальным Т_1/2 : донормил (<5ч.), зопиклон (3.5-6ч.), триазолам (2-5.5ч.).

2) Нестабильность сна (частые ночные пробуждения, преждевременное окончание сна). Применяют средства с большим Т_1/2 , напр., нитразепам (26ч.).

3) Лечение неврозов и эпилепсии.

Длительное систематическое применение снотворных средств приводит к привыканию, зависимости, возможно кумуляция и последействие.