ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА.

ЛВ, способные уменьшать частоту и интенсивность проявлений эпилептической болезни. Эпилепсия – хроническая болезнь, характеризующаяся повторными, относительно стереотипными приступами. Болезнь связывают с возникновением в мозгу группы нейронов с высокой возбудимостью (эпилептогенный очаг), которая периодически генерирует потоки импульсов, распространяющиеся на другие части мозга. В зависимости от локализации очага и степени иррадиации импульсов эпилепсия проявляется разными клиническими формами. Наиболее частая форма – судорожная, характеризующаяся кратковременными (1-4 мин.) приступами клонико-тонических судорог с потерей сознания. Бессудорожные (малые) приступы могут проявляться лишь кратковременными потерями сознания (абсанс). Особое проявление болезни — психомоторные эквиваленты, для которых характерны нарушения сознания с автоматическими действиями и немотивированными поступками. Эпилептический статус — угрожающее жизни состояние, когда возникают повторные судорожные приступы без восстановления сознания в промежутки между ними.

Средства и классификация:

Для профилактики судорожных приступов:

Dipheninum

Phenobarbitalum

Lamotriginum

Carbamazepinum Применяют в таблетках по 0,2 (2-3 раза в день).

Для профилактики бессудорожных (малых) приступов

Ethosuximidum Применяют капсулы по 0,25 (3-4 раза в день).

Для профилактики судорожных и малых приступов

Clonazepamum.

Natrii valproas

Для профилактики психомоторных эквивалентов

Carbamazepinum

Clonazepamum.

Для купирования эпилептического статуса

Diazepamum Применяют 0,5 % раствор в ампулах по 2 мл (в/в или в/м при необходимости)

Clonazepamum.

Magnesii sulfas Применяют 20 и 25 % раствор в ампулах по 5, 10 и 20 мл для в/в или в/м введение при необходимости.

Natrii oxybutyras

Thiopentalum- natrium

Механизмы действия: Противоэпилептические средства угнетают интенсивно функционирующие нейроны, снижая электровозбудимость мембан, усиливая тормозную ГАМКергическую передачу или уменьшая возбуждающую глутаматергическую. Средства, эффективные при судорожных приступах, как правило, облегчают инактивацию п/з Na-каналов (ламотриджин, дифенин, карбамазепин, натрия вальпроат). Вещества, эффективные при малых приступах, блокируют Са–каналы Т–типа (этосуксимид, натрия вальпроат). ГАМКергическая передача усиливается аллостерически действием на ГАМК-рецепторы (фенобарбитал, диазепам, клоназепам) или за счет повышения концентрации ГАМК в синапсах (натрия вальпроат). Ослабления глутаматергической передачи следствие угнетения высвобождения медиатора (ламотриджин; фенобарбитал, карбамазепин (активируя аденозиновые А1-рецепторы пресинапса), магния сульфат (блокада Са-каналов пресинапса) или блокады его рецепторов (фенобарбитал).

Лечение эпилептической болезни требует продолжительного применения ЛВ. При этом противоэпилептические средства могут вызывать нежелательные эффекты токсической природы: нарушение аппетита, головную боль, сонливость. Нередки токсические повреждения функции печени и почек, тромбоцитопения и агранулоцитоз (дифенин, карбамазепин, триметин, этосуксимид), зобогенное действие (дифенин, карбамазепин). Наблюдаются также осложнения аллергической природы.

Купирование эпилептического статуса:

Средства выбора – бензодиазепиновые производные, вводимые внутривенно, - диазепам (2-4 мл 0,5 % раствора, разведенного в 10 мл 5-40 % раствора глюкозы) или клоназепам. Магния сульфат (10 мл 25 % раствора внутривенно) применяют как противосудорожное и дегидратирующее средство. Его введение повышает осмотическое давление крови, способствует переходу жидкости из мозговой ткани в кровь и противодействует отеку мозга, угрожающему жизни больного при эпилептическом статусе. При неэффективности этой терапии используют наркозные средства натрия оксибутират, тиопентал-натрий и др.

АНТИПАРКИНСОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Это средства, уменьшающие проявления паркинсонизма (тремор, ригидность скелетных мышц, гипокинезия). Основой синдрома является повышение функции стриопаллидарной системы.

Средства и классификация:

Дофаминопозитивные средства

Levodopum. Таблетки и капсулы по 0,25 и 0,5. Внутрь по 0,25-0,5 (и более) 3 раза в день.

Bromocriptinum

Холинонегативные средства

Cyclodolum (Trihexaphenidili hydrochloridum)

Механизм действия.

Стриопаллидарная система регулируется угнетающими нигростриатными ДА-ергическими влияниями. Лекарственная коррекция паркинсонизма может быть достигнута путем их усиления или имитации. Усиление достигается назначением леводопа. Это диоксифенилаланин, являющийся биосинтетическим предшественником дофамина В отличие от дофамина леводопа хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер и, поступая в ДА- ергические нейроны, превращается в ДА, который накапливается в везикулах этих нейронов. При возбуждении такие нейроны высвобождают дофамин в количестве, достаточном для осуществления тормозного влияния на клетки стриопаллидарной системы. Действие препарата развивается медленно (через 7-20 дней) и лечение продолжается длительно. Для уменьшения вероятности могущих при этом возникнуть осложнений (диспепсические нарушения, гипотензия, сердечные аритмии) леводопу комбинируют с ингибиторами ДОФА-декарбоксилазы, которые не проникают в мозг и не нарушают образования ДА из леводопы в нейронах мозга, но препятствуют образованию дофамина в других органах, дофамин- и адренергических нейронах симпатических нервов. Усиливают ДА-ергические влияния так же ингибиторы МАО-Б, например депренил, который нарушает разрушение дофамина в окончаниях аксонов. Имитировать влияние нигростриатных нейронов на стриопаллидум возможно назначением дофаминомиметика бромокриптина (парлодел).

       Так как в функционировании стриопаллидарной системы участвуют холинергические нейроны, то необходимое снижение функций может быть достигнуто применением холинонегативных (М-холиноблокирующих) средств. Центральный холинолитик циклодол обычно применяют для коррекции экстрапирамидных нарушений, наблюдаемых при использовании многих нейролептиков.

АНАЛЬГЕТИКИ (ОБЕЗБОЛИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА)

Вещества избирательно подавляющие болевую чувствительность, не угнетая других ее видов.

Наркотические анальгетики.

Анальгетики, обезболивающее действие которых сочетается с влиянием на эмоции, сознание и способностью вызывать пристрастие в форме физической зависимости (наркоманию).

Средства и классификация:

Препараты опия (Высохший на воздухе млечный сок незрелых головок снотворного мака. Содержит фенантреновые алкалоиды, обладающие обезболивающим действием, и изохинолиновые (папаверин), обладающие миотропным спазмолитическим, но не обезболивающим действием).

Omnoponum

Алкалоиды (фенантреновые) опия

Morphini hydrochloridum Применяют чаще всего 1 % раствор в ампулах по 1 мл (п/к, в/м или в/в при необходимости)

Codeinum

Синтетические заменители морфина

Promedolum (Trimeperidini hudrochloridum)

Piritramidum

Phentanylum

Механизм анальгетического действия опиатов обусловлен способностью имитировать действие эндогенных опиоидов: эндорфинов, энкефалинов, динорфина (опиоидергические нейроны являются основными элементами антиноцицептивной системы мозга). Активация опиатных рецепторов (мю-, дельта- и/или каппа типов; мю-опиатные рецепторы превалируют) локализованных в терминалях нейронов входа блокирует Са-каналы и, препятствуя поступлению Са2+ внутрь терминали, нарушает процесс высвобождения терминалью медиатора. Активация локализованных на дендритах опиатных рецепторов сопровождается усилением выхода K+ и гиперполяризацией дендрита, что также нарушает передачу ноцицептивных импульсов на уровне спинного и неспецифических структур головного мозга. Действуя на супрасегментарном уровне, опиаты не только нарушают суммацию импульсов в ЦНС, но и устраняют вегетативный (в частности гемодинамический) и эмоциональный компоненты ноцицептивной реакции.

Эффекты:

В ЖКТ морфин всасывается лишь частично, а проходя через печень в значительной степени биотрансформируется. Поэтому морфина гидрохлорид предпочтительнее вводить под кожу.

В малых и средних терапевтических дозах (5-10 мг взрослому), в которых он еще не изменяет сознания, морфин оказывает влияние на психику человека. Оказывает обезболивающее действие, подавляя боли почти любого (травматического, ишемического, спастического и воспалительного) происхождения (кроме фантомных). Он подавляет влечения, побуждения, чувство тоски и тревоги, вызывая эмоциональную успокоенность. Может появляться немотивированное чувство радости, "морфинная эйфория", которая служит основой влечения к повторному применению опиатов (действие связывается с растормаживанием ДА-ергических нейронов вентральной покрышки). Находясь под длительным воздействием морфина, нервные клетки мозга постепенно адаптируются к нему, что ведет к развитию привыкания и пристрастия в форме физической зависимости при систематическом применении. Отсутствие введения морфина при наличии зависимости проявляется абстинентным синдромом: тягостное настроение, злобность, агрессивность, истечение из носа, понос, боли в мышцах («ломота во всем теле»), сердечные аритмии, коллаптоидные реакции (снижается частота спайков ДА-ергических нейронов и увеличивается спайковая активность нейронов голубого пятна). Чем больше сродство опиата к мю-ОР (героин, морфин) и чем больше его t_1/2, тем более выражено влечение к его повторному введению и тем больше вероятность и скорость развития физической зависимости к опиату.

В более высоких дозах (10-20 мг) морфин вызывает сон, который отличается от естественного чуткостью: даже слабые звуковые, тактильные, световые раздражители вызывают пробуждение (т.к. повышается возбудимость корковых отделов слухового, осязательного и зрительного анализатора).

Морфин оказывает влияние и на другие структуры ЦНС:

- растормаживает парасимпатические центры глазодвигательного нерва и вызывает сужение зрачка.

- возбуждая центры блуждающих нервов, урежает ритм сердечных сокращений.

- у 85 % людей подавляет рвотный центр; однако, у части лиц он возбуждает пусковую зону рвотного центра и вызывает рвоту.

- в продолговатом мозге угнетает кашлевой центр, подавляет кашлевой рефлекс,

- на дыхательный центр действует угнетающе и в терапевтических дозах уменьшает частоту и глубину дыхательных движений. В токсических дозах возникает периодическое дыхание Чейн-Стокса. В этих дозах действуя на спинной мозг усиливает спинномозговые рефлексы, например коленный.

Своеобразное действие морфин оказывает на гладкие мышцы полых органов. Он угнетает перистальтику кишечника, одновременно повышая тонус его кольцевых мышц, вызывая спазм мышц пилорического сфинктера и баугиниевой заслонки, сфинктера Одди и мочевого пузыря, повышает тонус и сократительную способность мочеточников. В связи с этим замедляется продвижение содержимого по пищеварительному каналу (запирающее, обстипирующее действие), затрудняется поступление желчи в кишечник, задерживается мочеотделение. Эти эффекты обусловлены отчасти возбуждающим влиянием морфина на симпатические центры спинного мозга, отчасти влиянием на интрамуральные ганглии.

При отравлении морфином применяют средства, конкурентно блокирующие опиатные рецепторы, например налоксон (Naloxoni hydrochloridum в виде 0,04 % раствора в ампулах по 1 мл).

Другие средства:

Омнопон - суммарный препарат алкалоидов опия. Содержит 50 % морфина и 35 % папаверина. По свойствам близок к морфину, но за счёт папаверина может снижать тонус гладких мышц полых органов.

Кодеин по обезболивающей активности уступает морфину (в 5 раз), но может применяться в составе обезболивающих комбинированных средств. В терапевтических дозах он не угнетает дыхательного и рвотного центров, но в достаточной степени угнетает кашлевой центр. Поскольку пристрастие к кодеину развивается значительно медленнее, чем к морфину, его применяют в качестве противокашлевого средства.

Промедол также менее активен, чем морфин, и действует менее продолжительно (до 4-х часов, морфин – до 6). Он не угнетает дыхательный центр, что позволяет применять его для обезболивания родов. Промедол не повышает тонуса гладких мышц и не вызывает спазма сфинктеров, а напротив, обладает прямым спазмолитическим действием. Поэтому его предпочтительно перед другими опиатами назначают при спастических болях.

Фентанил по обезболивающей активности превосходит морфин в 100 раз. Эффект наступает через 3-5 мин., но продолжается не более 30 мин. В связи с этим его применяют с целью купирования острого приступа боли, например, ишемической боли при стенокардии. Даже в терапевтических дозах он сильно угнетает дыхание и может вызвать паралич дыхательного центра.

Показания:

Наркотические анальгетики являются эффективными средствами обезболивания при болях: травматических, ишемических и в меньшей степени спастических. Применяются для профилактики болевого шока. Также используются с целью облегчения душевных и физических страданий у тяжело больных и умирающих.

Могут использоваться для потенцирования наркоза. Фентанил совместно с дроперидолом используется для нейролептанальгезии, при хирургических вмешательствах.