Осмотр грудной клетки. Топография грудной клетки. Измерение эпигастрального угла. Оценка формы грудной клетки.

При осмотре грудной клетки оценивают: – симметричность; – дыхательную экскурсию; – показатели дыхания; – тип

1. Симметричность грудной клетки. Причины асимметрии грудной клетки: – Выбухание – наличие жидкости или газа в плевральной полости – Втяжение – фиброзирующий процесс, обтурационный ателектаз – Отставание при дыхании – плеврит, наличие жидкости или газа

2. Оценка показателей дыхания – Дыхание через рот или нос – Тип дыхания: грудной, брюшной смешанный – Ритм: ритмичное или аритмичное – Глубина: поверхностное, глубокое – ЧДД в 1 мин

3. Тип грудной клетки

Конституциональные формы • нормостеническая • гиперстеническая • астеническая Патологические формы • эмфизематозная • паралитическая • рахитическая • воронкообразная • чрезмерные лордоз, кифоз и сколиоз

Оценка типа дыхания. Исследование частоты, ритма, глубины дыхания. Оценка парадоксальных дыхательных движений брюшной стенки, симметричности движений половин грудной клетки при дыхании.

Тип дыхания - брюшной, грудной или смешанный определяют по активности мышц, участвующих в дыхании. При патологии возможно появление нетипичного типа дыхания. Брюшной или смешанный тип дыхания у женщин свидетельствует о патологии плевры (плеврит) или грудной стенки (межреберная невралгия, миозит, травмы). Грудной тип дыхания у мужчин возникает при заболеваниях диафрагмы (диафрагмит, парез диафрагмы), при заболеваниях брюшной полости с раздражением брюшины (перитонит, холецистит, панкреатит, язвенная болезнь), при высоком внутрибрюшном давлении (метеоризм, асцит).

Частота дыхания определяется по числу дыхательных движений грудной клетки или брюшной стенки в течение одной минуты. В среднем частота колеблется от 16 до 18 в минуту, во время сна до 12-14 в минуту. Тахипноэ – более 20 в мин. наблюдается при рестриктивных нарушениях вентиляции (пневмония, обтурационный и компрессионный ателектазы, туберкулез, абсцесс, рак легкого, пневмосклероз), при ограничении глубины дыхания из-за боли (травма грудной клетки, воспаление плевры), при истерии. Брадипноэ менее 14 в мин. может быть связано с: нарушением проходимости ВДП (отек или опухоль гортани, трахеи, сдавление снаружи опухолью щитовидной железы, средостения, аневризмой аорты). При этом наблюдается удлинение вдоха. нарушением проходимости дистальных отделов бронхиального дерева при бронхоспазме (во время приступа удушья при бронхиальной астме). При этом наблюдается удлинение выдоха.

Глубина дыхания определяется дыхательным объемом. У здорового человека он составляет в среднем от 300 до 500 мл воздуха. В норме глубина дыхания умеренная. Поверхностное дыхание может наблюдаться у здорового человека во время сна. Глубокое дыхание возникает: В норме - при эмоциональной и физической нагрузке. В патологии - при обструктивных нарушениях вентиляции, сдавлении ВДП, резком раздражении дыхательного центра токсинами при тяжелых инфекциях, интоксикациях.

Ритм дыхания. Дыхание здорового человека в покое – ритмичное, имеет правильное чередование продолжительности вдоха и выдоха, дыхательные циклы повторяются через равные промежутки времени.

Измерение экскурсии грудной клетки.

Ориентировочная пальпация грудной клетки (определение зон болезненности).

Болезненность грудной клетки может быть обусловлена как поражением межреберных нервов, мыщц, ребер (поверхностная болезненность), так и плевры (глубокая болезненность).

Наличие 3 болевых точек по ходу межреберья – у позвоночника, по подмышечной линии, у грудины характерно для межреберной невралгии (места выхода кожных ветвей межреберных нервов), боль усиливается при наклоне в больную сторону. Поражение межреберных мышц сопровождается болезненностью по ходу всего межреберья и связано с дыхательными движениями. Боль в ребрах связана или с переломом и зависит от его локализации, или с воспалением надкостницы. Отличительные черты поражения плевры: боль усиливается при сгибании в здоровую сторону (усиление трения листков плевры), при глубоком вдохе и кашле, в отличие от мышечных болей они, как правило, односторонние. Повышение резистентности с одновременной болезненностью при пальпации трапециевидной и дельтовидной мышц грудной клетки наблюдается при туберкулезном поражении соответствующего легкого и объясняется висцеро-моторным и висцеро-сенсорным рефлексом (признак Штернберга). Иногда при пальпации удается определить шум трения плевры (при обильных грубых отложениях фибрина), сухие жужжащие хрипы при бронхитах и крепитирующий хруст при подкожной эмфиземе.

Методика определения голосового дрожания.

При пальпации определяют и оценивают очень важный феномен – голосовое дрожание, которое следует определять в пяти позициях – прикладывая руки в симметричных местах грудной клетки в надключичных и подключичных областях спереди, в аксиллярных, надлопаточных, межлопаточных и подлопаточных областях. Больного при этом просят громко произносить слова, содержащие букву «р». Поскольку звук, возникающий в голосовой щели, проводится по бронхам и далее через легочную паренхиму на грудную клетку, врач у здорового человека ощущает легкое симметричное дрожание. Голосовое дрожание сильнее у лиц с более низким тембром голоса, в верхних частях грудной клетки и на правой ее половине, особенно в области верхушки (более короткий правый бронх создает благоприятные условия для проведения звука). Голосовое дрожание зависит от проходимости бронхиального дерева, плотности легочной паренхимы и меняется в условиях патологии. Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении легкого и при сжатии легкого экссудатом непосредственно над жидкостью (компрессионный ателектаз) при наличии полости в легком, соединенной с бронхом. В большинстве случаев усиление голосового дрожания наблюдается в тех же случаях, когда выслушивается бронхиальное дыхание (оба явления связаны с улучшением проведения звуков, возникающих в гортани, через легкое и грудную стенку). Симметричное ослабление голосового дрожания может быть связано с поражением голосовых связок, утолщением грудной стенки (ожирение, отек), эмфиземой легких. Одностороннее ослабление голосового дрожания возникает при наличии жидкости или газа в грудной полости, обтурационного ателектаза, фиброторакса.

Оценка эластичности грудной клетки.

Резистентность (сниженную эластичность) грудной клетки исследуют при помощи сдавления ее между двумя ладонями в передне-заднем, а затем в боковом направлениях, проводят 1–2 пружинистых надавливания основанием ладони.