ПРОБЛЕМА РАННЕГО ЭТАПА ВОССТАНОВЛЕНИЯ РЕЧИ

Проблема острого инсульта, занявшая в 50—60-е гг. XX в. одно из основных мест в сосудистой неврологии, поставила за­дачу разработки логопедических методов работы с этой катего­рией больных. Еще в 1955 году сотрудники Института невроло­гии АМН СССР Р.А. Ткачев, Э.С. Бейн, И.Я. Плотникова на основе статистической обработки большого количества на­блюдений за больными с афазией, прослеженными с этапа острого инсульта, писали, что при относительно раннем педа­гогическом вмешательстве у подавляющего большинства боль­ных как с легкими и средними, так и с тяжелыми речевыми расстройствами отмечаются более благоприятные результаты. Это связано с тем, что активное, стимулирующее, а затем и перестраивающее речевую функцию вмешательство оказыва­ется особенно действенным, когда оно начинается на фоне самопроизвольного (спонтанного) процесса восстановления. Поэтому рационально-педагогическое воздействие тем более эффективно, чем раньше оно начато.

Все эти данные положили начало дифференцированному подходу к приемам восстановления речи у больных на раннем и резидуальном этапах восстановления речи у больных с афа­зией.

Особенности состояния больных с афазией на раннем эта­пе после инсульта ставят перед логопедом ряд специальных задач. Они заключаются в использовании таких логопедичес­ких методик, которые соответствуют характеру речевого рас­стройства в его начальной стадии и содействуют быстрому темпу и наиболее высокому уровню восстановления речевых функций.

Из обзора «довоенной» литературы видно, что подавляю­щее большинство существующих методик предназначено для больных с афазией в резидуальной стадии восстановления. Для восстановления речи у больных в ранней стадии фактически отсутствовали специальные или приспособленные к задачам этого этапа методики.

Нами обнаружено, что никакого «телеграфного стиля» не существует, поскольку это результат неправильного восстано­вительного обучения, в основе которого лежала постановка звуков при помощи зондов и шпателей и введение звуков у больных с эфферентной моторной афазией в существитель­ные. Как только была изменена методика работы и в работу с больными было введено стимулирование понимания речи на слух, через слух, то есть через сохранную височную долю, затем через опору на чтение, а при афферентной моторной афазии при использовании автоматизированных речевых рядов в виде стихотворений и небольших текстов, которые ло­гопед читал вместе с больным, происходило восстановление чувства языка при обеих формах моторных афазий как обыч­ной части общения.

Вот этот прием и позволил показать, что возможно соединить, сблизить друг с другом синтаксис, предикативность уст­ной речи и предикативность внутренней речи — эти два совер­шенно разных явления, в связи с этим не следовало «глушить» при эфферентной моторной афизии внутреннюю речь больно­го при помощи насильственного называния всех окружающих предметов, а идти путем сближения группы сказуемого устной речи с группой сказуемого во внутренней речи, в которой пре­дикат может быть выражен существительным, о чем неодно­кратно говорил Л.С. Выготский.

Надо помнить, что огромную роль в синтаксисе играет не только порядок слов, но и интонация, тональность. В некото­рых языках тональность определяет синтаксис, она определяет подлежащее и сказуемое. Например, в китайском языке подле­жащее и сказуемое зависит от того, с какой тональностью про­износится слово. Или, допустим, место расположения созвуч­ных глагола или существительного в английском языке опре­деляет, где здесь глагол или где существительное, на каком месте, в какой последовательности стоят эти слова по отноше­нию друг к другу.

Поэтому лингвистический подход должен быть очень-очень осторожным, а не глобальным, не простым, не без учета нейропсихологии и особенностей лингвистики того или иного языка.

Очень большой вклад в теорию и практику преодоления афазии внесла Н.Н. Трауготт, впервые определившая чрезвы­чайно большую роль в восстановлении высших психических функций чтения и письма.

В настоящее время в отечественной афазиологии существу­ет несколько направлений восстановления высших психичес­ких функций. Наиболее разработанной системой восстанови­тельного обучения при афазии мы считаем принципы и мето­ды восстановления высших психических функций, разработанные Э.С. Бейн (1964, 1970, 1975) и Л.С. Цветковой (1988) в санкт-петербургской школе афазиологов, логопедов, работавших под руководством Н.Н. Трауготт.

Основными положениями теории восстановительного обу­чения при афазиях Л.С. Цветковой являются: тщательный нейропсихологический анализ нарушения функций, то есть выявление первично нарушенной предпосылки; использова­ние сохранных анализаторных систем, афферентация в качест­ве опоры на обучение — этот принцип основывается на учении о функциональных системах и их пластичности, представле­нии о их полирецепторности и о запасном фонде афферента-ций; принцип учета личности больного, принцип программи­рованного обучения.

Свою монографию «Нейропсихология реабилитации боль­ных» Л.С. Цветкова, подробно излагающая различные приемы и методы восстановительного обучения больных с афазией при локальных поражениях головного мозга, завершает словами А.Р. Лурия, что «мозг человека является органом, регулирую­щим всю его деятельность, и поражения мозга, которые носят обычно стойкий характер, надолго выключают человека из ра­боты, а иногда даже и из нормального общения с окружающи­ми... Какие меры должны быть приняты для того, чтобы вклю­чение в жизнь пошло по наиболее рациональным путям?» На этот вопрос своего учителя она отвечает, что ею в этой моно­графии «дан лишь частичный ответ, более полный ответ — дело будущего» (с. 322).

Л.С. Цветкова, решая проблему преодоления нарушений высших психических функций при афазии, последовательно опиралась на учение А.Р. Лурия о высших психических функ­циях человека.

В связи с этим приведем краткий обзор основных положе­ний А.Р. Лурия к проблеме перестройки нарушенных функций и динамической организации всех функций мозга и, несо­мненно, огромного вклада в эту проблему Л.С. Выготского.

А.Р. Лурия, ссылающийся неоднократно на работы Н.И. Бернштейна и П.К. Анохина, пишет, что протекание каждой функции предполагает ряд последовательно и одновременно работающих систем и что «выпадение того или иного звена этой системы сказывается на конечном эффекте и вызывает перестройку всей системы...» или создание условий для пере­стройки и восстановления системы.

И.Н. Филимонов указывает, что «функция по своей приро­де не может быть связана с каким-нибудь единичным центром, и говорит о «сукцессивной и симультанной поэтапной локали­зации функций... у функции имеется возможность включаться в другие функциональные системы. И что очень существенно, восстановление функции следует трактовать не как ее переме­щение в какой-то новый центр, а как ее реорганизацию в но­вую динамическую структуру, широко (подчеркнуто нами. — М. Ш.-Т.) размещенную по коре головного мозга и нижележа­щим образованиям» (А.Р. Лурия, 1969, с. 29).

Наш подход к восстановлению речевых функций при афа­зии основан на этой основополагающей концепции А.Р. Лурия о путях перестройки сохранных функций коры головного мозга для преодоления той или иной первично нарушенной при разных формах афазии.

И, наконец, общеизвестным положением об особенностях высших психических функций, которое приводит А.Р. Лурия, является правило различного влияния «очага» на различных этапах развития функции.

«Джексон указывал на то, что очаговое поражение мозга может вызвать нарушение произвольного, сознательного упот­ребления функции, оставляя, однако, сохранным ее непроиз­вольное проявление». К проблеме компенсации высших пси­хических функций мы можем отнести следующие слова А.Р. Лурия: «Очаговое поражение мозга, как правило, никогда не со­провождается полным выпадением функции, но чаще ведет к ее дезорганизации, в результате которой она проявляется лишь в из­мененном виде...» (А.Р. Лурия, там же).

А.Р. Лурия, раскрывая проблему мозговой организации высших психических функций, пишет, что «мы обязаныЛ.С. Выготскому (1960, с. 375—383, 384—393) подробным обо­снованием положения, что высшие психические функции могут существовать только благодаря взаимодействию высоко дифференцированных мозговых структур, каждая из которых вносит свой специфический вклад в динамическое целое и участвует в функциональной системе в своих собственных ролях».

И далее А.Р. Лурия (2000) на примере формирования навы­ка письма показывает все его этапы в процессе обучения. Со­отношение отдельных компонентов навыка, входящее в состав высших психических функций, не остается неизменным на последовательных этапах их развития. В связи с этим наруше­ние относительно элементарных процессов чувственного ана­лиза и синтеза, необходимого, например, для формирования речи, чтения, письма, в раннем детстве имеет решающее зна­чение, вызывая недоразвитие всех функциональных образова­ний, которые должны надстраиваться над ними (так, наруше­ния своевременного формирования первичных полей темен­ной, затылочной и височной долей ведет в соответствии с функциями этих долей моторную или сенсорную алалию, спе­цифический аграмматизм в речи слепых и глухих детей с их де­фектами в устной и письменной речи).