Преодоление импрессивного аграмматизма

«При нарушении смысловой стороны речи больной пере­стает понимать сложные грамматические конструкции. К по­ниманию речевых конструкций больной приводится через предложение знакомых ситуаций (знакомых отношений между вещами). Пример. Учитель наказал мальчика (кто провинил­ся? — мальчик). Мать накормила сына (кто кушал? — сын). Волк съел овцу (кто слабее? — овца).

Данная грамматическая форма фиксируется правилом: внимание больного обращается на то, что слово, играющее в ситуации пассивную роль, стоит на втором месте и имеет изме­ненное окончание. Правило закрепляется путем переноса, путем применения его в новых условиях: на более отдаленных ситуациях вплоть до вступления в конфликт. Сестренка кор­мит брата (кто кушает? — брат). Собака повалила хозяина (кто слабее? — хозяин). Овца загрызла волка (возможно ли это?)».

«Восстановление смысловой стороны речи при афазии выра­жается в распаде схемы фразы и строится аграмматично. Экс­прессивная речь принимает характер «телеграфного стиля». Опускаются глаголы и вспомогательные части речи, преобла­дают существительные «в нулевой форме» (им. падеж). (Проводится проработка всех косвенных падежей.) Творительный падеж: Мама моет Вову (чем?) мылом. Аня режет хлеб (чем?) ножом. Ваня стреляет (чем?) ружьем. Толя пишет (чем?) пером и т.д.

Проработка формы 3-го лица настоящего времени: Что де­лает? (с опорой на картинку). Птица? — летает. Рыба? — пла­вает. Снег? — тает. Вова? — читает и т.д.

Значение синтагмы, выражающей отношение атрибутивнос­ти, может быть доведено до сознания больного через картинку, способствующую симультанно схватывать рисунки: костюм мальчика; костюм девочки (платье), обложка книжки, рама, окна, рога коровы и т.д.

Вопросы к контрольным картинкам: где стол отца? где со­бака хозяина?»

«Развитие полноценного запаса слов и многозначности слова:

Однокоренные слова: вода, водяной и т.д.; машина, ма­шинка и т.д.; земля, земляной и т.д.; сор — насорил; засор, со­ринка попала в глаз. Суффикс «ниц»: чернильница, сахарница, пепельница и т.д.»

Подводя итоги по альбому Э.С. Бейн и О.П. Кауфман, сле­дует сказать:

1.  В «Альбоме» много интересного и понятного. Особенно
по работе над многозначностью слова и преодолением семан-­
тических трудностей — атрибутивные конструкции (костюм
мальчика и т.п.), то есть по преодолению импрессивного аг­
рамматизма.

2.  Восстановление акустико-гностических процессов с опо­
рой на артикуляционные уклады: па-ба, да-та и т.п., приводят­
ся литеральные парафазии больных с опорой на зрительное
восприятие артикуляции перед зеркалом.

3. Очень важно, что фиксируется внимание на сохранную психологическую предпосылку типа постановки звуков через введение ее в план «сознания». Используются следующие со­храненные предпосылки: оптические, предметно-смысловые (рисунки), кинестетическое ощущение; артикуляция звуков, для этого на определенную букву (звук) подбираются слова, имеющие этот звук в начале, в середине и в конце слов. На­пример, твердится звук Л перед зеркалом: Люба, Лида, лом, лодка; К — класс, кит, картина; Т — тачка, том, тень; дочка, дом, день; глаз, год, гардина, а уже затем идет сравнение этих слов.

4. Через оптико-тактильные различия обходным путем
больного «учили» схватывать фонематические признаки (глу-­
хость—звонкость, твердость—мягкость).

5. Велась работа перед зеркалом от звука к букве, к гра-­
феме.

По существу этот альбом был прообразом, «предтечей» вы­шедших в 1962 году и 1982 году под руководством Э.С. Бейн двух дидактических пособий по восстановлению речи у боль­ных с афазией.

В эти же годы появляются работы по анализу и приемам восстановления речи при моторной афазии.

О.П. Кауфман (1947) у больных с эфферентной (терминами «эфферентная» моторная и «афферентная» моторная афазии Э.С. Бейн и О.П. Кауфман не пользовались, поскольку эта терминология А. Р. Лурия была им введена в нейропсихологию в 1947, 1962 гг.) моторной афазией в связи с распадом внутрен­ней речи рекомендует пользоваться оптико-тактильным мето­дом. Она считает, что организация артикуляторной деятель­ности является на первых порах ведущей в обучении больного с моторной афазией, так как слова, произнесенные даже в чисто «отраженном» виде, являются входными воротами в их внутреннюю речь. Одновременно с восстановлением артику­ляционных возможностей и развитием звукового анализа на­чинается работа по организации и обогащению смысловых связей слова. Автор считает, что чем большим количеством смысловых и грамматических связей обрастает слово, тем легче вывести его из круга «амнестического западения», тем быстрее восстановится словарный запас больного. О.П. Кауф­ман обосновывает и раскрывает содержание этого метода. Смысловые связи формируются в процессе работы над каким-либо определенным суффиксом или в системе определенного корня, с помощью которого образуются гнезда слов.

Позже, по мере восстановления словаря больного, О.П. Кауфман, как и другие авторы, предлагает начинать работу по устранению аграмматизма типа «телеграфного стиля», для чего используются наглядные схемы предложения и заполнение пропущенных в тексте слов.

В ряде монографий А.Р. Лурия (1947, 1948, 1950) обобщен большой опыт по восстановлению речевых функций, накоп­ленный в годы Великой Отечественной войны. А.Р. Лурия, в частности, приводит подробную методику восстановления речи у больных с моторной афазией, по которой восстанови­тельное обучение проходит три этапа. Первый этап — работа над внутренней схемой слога и слова (постановка звуков с по­мощью оптико-тактильного метода, введение их в слоги и за­крепление в словах при повторении или назывании предметов и предметных картинок — логопеды О.П. Кауфман и И.Я. Плотникова). Особое внимание на этом этапе уделяется вос­становлению структуры слова и слога с опорой на различные виды звукового анализа слова. Второй этап — работа над ана­лизом морфологической и семантической стороны слова (сло­вообразование). Третий этап — восстановление грамматичес­кой структуры высказывания, то есть изжитие аграмматизма, с опорой на схему предложения, сюжетный рисунок и т.п.

Продолжим обзор литературы до 50—70 гг. XX в.

В годы Великой Отечественной войны под руководством Б.Г. Ананьева в Тбилиси и в Ленинграде группа психологов и педагогов разрабатывает некоторые оригинальные методики восстановления речи при различных формах афазии. Б.Г. Ана­ньев и С.Н. Астахов (1946, 1947) предлагают так называемую конструктивно-аналитическую методику для устранения у больных с моторной афазией литеральной аграфии, причину которой они видят в оптических и пространственных наруше­ниях. Эта методика применялась ими как основное подспорье при работе по оптико-тактильному методу. Восстановление письма при использовании этой методики опережало восста­новление устной речи. Как показывают авторы, сначала путем конструирования из элементов восстанавливался графический образ буквы, затем способность больного записывать со слуха отдельные звуки и слова; лишь после этого приступали к приемам отработки четкости произношения. После этих двух эта­пов Б.Г. Ананьев и С.Н. Астахов переходят к изжитию аграмматизма типа «телеграфного стиля».

По конструктивно-аналитической методике работали А.Я. Колодная (1945), В. К. Орфинская (1948) и др. А.Я. Колодная применила конструктивно-аналитический метод у больных с сенсорной афазией. При моторной афазии она работала по оп­тико-тактильному методу с опорой на «кинестетические схе­мы», причем с первых же занятий звуки вводились не в слого­вые упражнения, а в слова. Работа начиналась с «постановки» гласных звуков («а», «у», «и»). Из этих гласных звуков сразу же восстанавливалось слово, которое вначале звучало, например, так: «у — а» (рука), «и — а» (мина) и т. п. Такой контур слова наполнялся постепенно усваиваемыми согласными звуками. Автор данной методики пишет, что восстановление слогового состава слова оказалось наиболее трудным. Эта методика явля­ется шагом вперед по сравнению с обычным оптико-тактиль­ным методом в том смысле, что уже на этапе постановки звука последний вводился не в слог, а в слово, создавая его контур.

В.К. Орфинская при восстановлении речи у больных с мо­торной афазией использовала оптико-конструктивный (то есть конструктивно-аналитический + оптико-тактильный) метод, а также «фонологическую методику», в основе которой лежало утрированное произнесение звуков, подкрепляемое соответст­вующими артикуляционными схемами. Для восстановления словаря больных с моторной афазией проводилась работа над словообразованием с помощью суффиксов, префиксов и т.п. Позже начиналась работа с глаголами и по формированию предложения.

Обращает на себя внимание статья Н.П. Серебренниковой (1948). Она, как и Б.Г. Ананьев, связывает аграмматизм типа «телеграфного стиля» с поражением нормальных форм двига­тельной активности у больных с моторной афазией. Н.П. Се­ребренникова предлагает определенную схему занятий по из­житию этого вида аграмматизма. Первый этап восстановительной работы является периодом формирования установки на обозначение действий. Затем действие — глагол — «обсуждает­ся» в контекстах различных смысловых связей. Таким путем Н.П. Серебренникова стремилась оторвать смысл глагола от лица и других грамматических категорий, чтобы он приобрел константное, логическое значение. На третьем этапе предлага­ется активизация простых предлогов и введение в речь больно­го абстрактных глаголов. Методика основана на приеме повто­рения слова и подсказа первого слога глагола с постепенным переходом к самостоятельному называнию своих и чужих дей­ствий и работе-по сюжетной картинке. В этой работе содер­жится одно из немногих описаний методики по изжитию уже выявившегося аграмматизма типа «телеграфного стиля».

В 40-е годы наблюдаются дальнейшие попытки выхода за пределы оптико-тактильного метода. Так, Т.М. Мохова (1948) является сторонницей фонетического метода. Она критикует оптико-тактильный метод и излагает опыт работы с тремя больными, занятия с которыми строились по трем разным ме­тодикам (оптико-тактильной, фонетической, смешанной), в результате чего приходит к выводу, что наиболее целесообраз­но применять чисто «слуховой» (или фонетический, акусти­ческий) метод без работы перед зеркалом над постановкой зву­ков. «Слуховая» методика Моховой основана на глобальном повторении отдельных простых слов с «поверхностным» пока­зом артикуляции. Для вызова звуков на первом этапе работы наряду с повторением отдельных слов применялся порядковый счет. Несомненно, этот подход в 40—60-е годы был очень про­грессивным, но никем не замеченным.

Имеется ряд работ, предлагающих восстанавливать речь больных с помощью закрепления словесных образов путем осязательного обобщения. Так, М.Б. Эйдинова и Д.С. Футер (1940) считают, что при тотальной афазии для стимуляции на­зывания следует использовать ощупывание предмета, так как больной с афазией, по их мнению, «идет от вещи к ее имени». Таково же мнение по этому вопросу тифлопедагога Ф.С. Розенфельд (1946). Сущность разработанной ею методики вос­становительных занятий заключается в том, что больному с афазией при закрытых глазах даются разные объекты (шары, цилиндры и т.д.) для осязательного восприятия. В процессе ощупывания больной закрепляет не только называние предме­та, но и выделяет разные его свойства. Вслед за ощупыванием он переходит к устному или письменному сообщению воспри­нятого, в заключение следует зарисовывание предмета. Таким образом, у больного в результате работы по этой методике вос­станавливалось в первую очередь называние признаков пред­метов.

Luchsinger, Arnold (1949), рекомендуя оптико-тактильный метод, большое внимание уделяют устранению первичного торможения в психической и моторной областях. Это достига­ется систематическим использованием мимики и пантомими­ки. Для восстановления письма ими применяется цветной ал­фавит. Упражнения в письме начинаются с заштриховывания фигур, списывания, тренировки левой руки.

Botez (1962), рассматривая вопрос о постановке звуков, считает, что артикуляционные навыки должны развиваться и автоматизироваться сначала только в бессмысленных слого­вых упражнениях, а не вводиться сразу в слова, чтобы не вы­звать продуцирования неправильных звуков. Таким образом, и в 50-е годы все еще находились сторонники механистического варианта оптико-тактильного метода.

В послевоенное время в Советском Союзе и США вышли первые практические пособия по восстановительному обуче­нию при афазии. Обращает на себя внимание в этих пособиях принципиальная разница в подходе к задачам восстановления речи. Если Taylor и Marks (1955) ставят своей задачей лишь восстановление названия 75—100 предметов обихода и для этого создают подобие картинно-предметного словаря, то ав­торы «Пособия по восстановлению речи у больных с афазией» (Э.С. Бейн и др., 1962) к этому вопросу подходят с позиций первоочередного восстановления элементарной фразы, выска­зывания.

Granich (1947) говорит, что, если надежда на восстановле­ние невелика, больному должно быть предложено выучить не­которое ограниченное число специальных ответов, которые формируются на основе повторения, а затем переходят в сло­варь больного. Granich обращает специальное внимание на эффективность применения пения, считая, что оно должно быть обязательно включено в программу восстановительной работы.

Ю.А. Флоренская и В.А. Гринер (1941), Ю.А. Флоренская (1936), Б.М. Рабинович, A.M. Смирнова, А.А. Попова (1946), А.Д. Чернова (1958) использовали в своей работе оптико-так­тильный метод. Они также применяли пение и автоматизиро­ванные речевые ряды, однако в этих работах отсутствует изло­жение соответствующей методики.

Вопросу об использовании пения в работе с больными афа­зией был посвящен еще ряд работ. Так, Е.М. Батурина (1955, 1958) пишет, что она проводила восстановительное обучение путем использования пения знакомых песен, однако разверну­той методики также не приводит.

Наиболее полно методика использования пения в целях восстановления речи при афазии разработана венгерскими ис­следователями Vargha и Gereb (1959). Простые детские и на­родные песни с многократным повторением некоторых слов записывались ими на магнитофонную пленку. Запись произ­водилась несколько раз в обычном ритме и ритмах, подчерки­вающих паузой то или иное слово. Эти выделяемые паузой слова повторялись в 2—4 песнях. К песням изготавливались картинки и подписи к ним. Картинки подбирались в несколь­ких вариантах: одна (сюжетная) соответствовала содержанию песни в целом, на других изображались выделяемые из сюжет­ной картинки предметы, названия которых и служили предме­том внимания больного.

Авторы описывают последовательность использования методических приемов. Прежде всего больному многократно предлагались для прослушивания простые мелодии. Затем по­казывались предметные и сюжетные картинки, которые он должен был называть. Эти картинки многократно предъявля­лись в определенной последовательности. После упрочения возможности их называния в этой последовательности эти слова давали вразбивку, наконец, с помощью наводящих во­просов, как пересказ прочитанного, и в процессе обсуждения назначения предметов слова соединяли во фразу.

Методика работы при сенсорной афазии больше основыва­лась на повторении, нежели на назывании слов, выделяемых при пении песни. Если больным с моторной афазией вначале предлагается мелодия без текста для непроизвольного всплы-вания слов, то больным с сенсорной афазией авторы предлага­ли мелодию одновременно с текстом. Достоинством методики является то, что она помогает растормозить речь больного с различными формами афазии.

В отношении больных с афазией некоторые авторы особо подчеркивают необходимость учета особенностей их личности, интересов, склонностей, их преморбидный уровень. «Все при­емы хороши, если они учитывают личность больного», — пи­шет Eisenson (1954). Этот автор рекомендует обращать особое внимание на восстановление смысловой стороны речи у боль­ных посредством создания множественных смысловых и грам­матических ассоциаций.

Монография советского психолога В.М. Когана (1962), обобщающая 25-летний опыт работы, представляет для лого­педов особый интерес тем, что в ней приводится оригинальная методика работы с больными афазией в резидуальной стадии восстановления. Методика восстановительной работы состоит из ряда приемов, при этом одним из основных является прием формирования словесно-предметных связей.

Автор считает, что не нужно спешить с введением в речь больного полной фразы. После возникновения возможности называния следует перейти к восстановлению местоимений, глаголов и т. д. Работу над глаголами надо начинать с инфини­тивной формы и лишь затем переходить к употреблению глаго­лов в различных временах и лицах.

Кроме Э.С. Бейн (см. «Альбом»), В.М. Коган рекомендовал раннее начало восстановления речи при афазии.

В.М. Коган подчеркивает, что фразеологические измене­ния глаголов усваиваются больными с большим трудом, и, как и Gutzmann (1924), обращает внимание на то, что вспомога­тельные и модальные глаголы, местоимения, предлоги и сою­зы восстанавливаются в последнюю очередь. В тех случаях, когда прямое повторение-подражание не приводит к желае­мым результатам, В.М. Коган рекомендует пользоваться опти­ко-тактильным методом.

В 50—60-е гг. выходит серия работ по преодолению афазии в США, Венгрии и других странах.

Американский психолог Schuell (1953, 1955), так же как Wepman, считает, что восстановительное обучение надо начи­нать как можно раньше и что в основе процесса восстановле­ния лежит не обучение словам, а стимулирование нарушенных речевых процессов. Она полагает, что больной должен прежде всего слушать речь, схватывать ее содержание. Это не только улучшает понимание, но и развивает речь, чтение и письмо. Автор называет эти занятия «упражнениями на прислушива­ние».

В литературе имеется ряд высказываний о целесообразнос­ти раннего начала работы по восстановлению речевых функ­ций у сосудистых больных. Так, Zangwill (1947) считает, что уже на раннем этапе нужна восстановительная речевая тера­пия, которая должна заключаться в проведении игр, концент­рирующих внимание больных, в поощрении их к высказыва­нию. Другой американский психолог Wepman (1951), рассмат­ривая вопросы восстановления речевых функций, обращает внимание на то, что восстановительное обучение надо начи­нать не позднее 6 месяцев после заболевания и даже сразу после инсульта, как только к больному вернулось сознание. Основными приемами восстановительного обучения должны быть повторение, называние и закрепление слов путем показа больному различных картинок, записи слова на доске, списы­вания его, лепки предмета из пластилина, срисовывания его. Одной из первых задач восстановления речи Wepman считает развитие понимания. С этой целью больному предлагается вы­полнять различные действия с предметами. Если он плохо по­нимает задание, ему многократно повторяют название предме­та. На этом этапе следует постоянно поддерживать разговор с больным. Стимулирование называния предметов, окружаю­щих больного, является основой методики.

Однако все вышеперечисленные методики, нащупанные разными авторами сугубо эмпирическим путем, появились за­долго до раскрытия нейропсихологических предпосылок раз­ных форм афазии и особенностей ВПФ Л.С. Выготским и А.Р. Лурия. В 50-е гг. нейропсихологи, соратники и ученики Л.С. Выготского и А.Р. Лурия открывают, не боюсь этого определе­ния, эру нейропсихологического подхода к пониманию пер­вично нарушенных предпосылок при разных формах афазии и методов их преодоления. Однако эмпирический подход к вос­становлению нарушенных функций из авторов «долуриевского» понимания нарушения ВПФ, несомненно, представляет определенный интерес, так как он обнаруживает как малоэф­фективные приемы преодоления моторной афазии, без пони­мания того, что моторная афазия неоднородна, так и подска­зывает очень продуктивные приемы по использованию ассо­циативных связей слов, необходимых для развития общения больного, и многое другое, что целесообразно использовать в работе с больными, со существу, при всех формах афазии.

В 1961, 1962, 1964, 1972 гг. публикуются первые совместные работы М.К. Шохор-Троцкой и Э.С. Бейн с описанием мето­дик растормаживания и стимулирования понимания и устной обиходной речи у больных с моторной афазией на раннем этапе после инсульта и впервые публикуется методика предуп­реждения аграмматизма типа «телеграфного стиля». Иными словами, уже в 50-е гг. берутся «на вооружение» работы Zangwill, Wepmann (1951) и Schuell (1953). Пионером в необходи­мости раннего этапа восстановления речи при афазии сосудис­того генеза является Э.С. Бейн.

Итак, краткое изложение основных рекомендаций и при­емов восстановления речи при афазии позволяет сделать вывод, что подавляющее их большинство было рассчитано на резидуальную стадию восстановления. Особенностям логопе­дической работы в ранней стадии после инсульта или тяжелой черепно-мозговой травмы посвящены лишь отдельные работы.

Мы привели столь подробный обзор литературы по восста­новлению речи у больных с афазией первой половины XX в. не только потому, что в нем, с нашей точки зрения, имеется мно­жество полезных «находок» разных авторов, но и в связи с тем, что, к сожалению, все вышеназванные авторы не были знако­мы с работами предшественников, а ведь лишь на повторяю­щихся ошибках и рациональных находках предшественников можно и должно учиться.