РАЗДЕЛ 3:АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

ЗАДАЧА 1

Больная М. 38 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на слабость, головокружение, тянущие боли внизу живота, незначительные кровянистые выделения из половых путей.

Считает себя больной в течении последних 1,5 лет, когда появились болезненные, обильные и длительные менструации. К врачу не обращалась.

Данные анамнеза: Менструации с 13 лет, установились сразу (по 3-4 дня, цикл 28-30 дней), умеренные, безболезненные. Половую жизнь ведет с 23 лет. Всего было шесть беременностей: две из них закончились срочными родами, четыре - искусственными абортами.

В течение последних 1,5 лет у больной изменился менструальный цикл. Продолжительность менструации увеличилась до 7-8 дней, через 28-30 дней, они стали резко болезненными первые 5 дней, обильными. После менструации у больной появляется чувство усталости, слабости, головокружение.

Объективное обследование: состояние удовлетворительное. Пульс 90 уд/мин., ритмичен, удовлетворительного наполнения. АД-115/75 мм.рт.ст. Женщина правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины не определяются. Выделения из половых путей кровянистые, мажущие.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей женщины. Шейка матки чистая, цилиндрической формы. Наружный зев ее закрыт. Тело матки увеличено до 10-11 недель беременности за счет множества миоматозных узлов. Матка при пальпации безболезненная. Придатки не определяются, зона их безболезненна. Выделения кровянистые, мажущие.

Анализ крови: гемоглобин - 88 г/л, эритроцитов - 3,1х10¹²/л; лейкоцитов - 7,8х10⁹/л, СОЭ - 5 мм/ч.

Больной произведено выскабливание стенок полости матки. Соскоб в умеренном количестве. Длина полости матки по зонду 12-13 см. Полость матки несколько деформирована. Гистологическое исследование: железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Классификация миомы матки?

3. Какое лечение вы назначите данной больной?

4. Какие органосохраняющие методы терапии миомы матки Вы знаете?

Эталон ответа

1. Поставьте предварительный диагноз.

Основной: НМЦ по типу меноррагии.

Сопутствующий: Хронический эндометрит. Миома матки, смешанная форма. Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

Осложнение: Постгеморрагическая анемия, средней степени тяжести.

2. Классификация миомы матки.

• Субсерозная форма.

• Субмукозная форма.

• Интерстициальная форма.

• Атипичные формы (шеечная, интралигаментарная).

• Смешанная форма.

3. Какое лечение Вы назначите данной больной.

• Больной показано оперативное лечение (наличие интерстициальных узлов с центростремительным ростом; гиперменструальный синдром, приводящий к анемии).

• Объем операции – экстирпация матки, без придатков.

4. Какие органосохраняющие операции Вы знаете?

• Эмболизация маточных артерий.

• Консервативная миомэктомия.

• Лазерная вапоризация миоматозных узлов.

ЗАДАЧА 2

Беременная П., 32 лет, поступила в отделении патологии беременных по направлению женской консультации, по поводу преэклампсии в сроке 24 – 25 недель. Предъявляет жалобы на головную боль, шум в ушах.

Данные анамнеза: половая жизнь с 29 лет. Беременность первая. На учете в женской консультации состоит с 10 недель беременности. Беременность осложнилась рвотной беременной легкой степени тяжести. Лечилась амбулаторно. Эффект положительный. В сроке 13-14 недель беременности наблюдалось повышение АД 160/90 мм.рт.ст., сильные головные боли. Проходила стационарное лечение в кардиологическом отделении в течение 2-х недель. По данным ЭКГ гипертрофия левого желудочка. Эффект от лечения положительный.

В сроке беременности 20-21 неделя вновь появились головные боли и носовые кровотечения. Лечилась амбулаторно. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно- розовые. Отеки голеней. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные. Акцент 2 тона на аорте. АД= 130 и 140/80 мм.рт.ст.

Наружное акушерское исследование: Размеры таза 26-28-31-21 см. Матка в повышенном тонусе. Положение плода продольное. Предлежит плотная, округлая, с четкими контурами часть плода. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 124 уд/мин.

Влагалищное исследование: наружные половые органы сформированы правильно. Шейка матки средней плотности, укорочена до 2 см., наружный зев проходим для 1 поперечного пальца. Мыс не достижим. Костный таз без патологии.

В общем анализе мочи: уд. вес 1015, лейкоциты 1-2, эритроциты 1-2 в поле зрения, белок 0,03 г/л.

Вопросы:

1. Диагноз?

2. Какие методы обследования необходимо провести?

3. Ошибки, допущенные в женской консультации при ведении данной беременности?

4. Составьте план ведения беременности.

Эталон ответа:

1. Основной: Беременность I, в сроке 24- 25 недель. Головное предлежание, продольное положение плода.

Сопутствующий: Артериальная гипертония 2 степени.

Осложнение основного: Угрожающие преждевременные роды

2. Какие методы обследования необходимо провести?

• Общий и биохимический анализы крови, коагулограмму, кровь на время свертывания.

• Общий анализ мочи, суточную протеинурию.

• УЗИ-беременной, допплерографию.

• ЭКГ, СМАД.

• Консультация офтальмолога.

3. Ошибки, допущенные в женской консультации при ведении данной беременности?

• Не правильно установлен диагноз.

4. Составьте план ведения беременности?

• Лечение в условиях отделения патологии беременных.

• Сохраняющая терапия (токолиз).

• Лечение артериальной гипертензии совместно с кардиологом.

• Профилактика гипоксии плода, ежедневный КТГ-контроль.

• Госпитализация в плановом порядке в отделение патологии беременности в сроке 29-30 недель для оценки состояния беременной и плода, а также эффективности гипотензивной терапии.

• Дородовая госпитализация в сроке 38 недель беременности.

ЗАДАЧА 3

Больная О., 32 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на сильные боли внизу живота, повышение температуры до 39,0°С, слабость, озноб, тошноту, рези при мочеиспускании.

Менструальная функция не нарушена. Последняя менструация началась 8 дней назад в срок. Половая жизнь с 21 года. В анамнезе 1 роды, 1 медицинский аборт.

Гинекологические заболевания: хроническое воспаление матки и придатков.

Заболела остро: появились боли внизу живота, температура повысилась до 39,5°С, озноб, обильные гнойные выделения из половых путей, рези при мочеиспускании. Однократно был жидкий стул. 2 недели назад отмечает случайный половой акт.

Объективно: температура - 39,0°С, пульс – 100 в мин., АД – 110/70 мм. рт. ст. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот резко болезненный в нижних отделах. Определяются симптомы раздражения брюшины.

Анализ крови: гемоглобин – 117 г/л, лейкоциты – 17,2х109/л, СОЭ – 41 мм/ч.

Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Влагалище рожавшей.

Осмотр зеркалами: шейка матки цилиндрической формы, слизистая гиперемирована. Наружный зев щелевидный. Выделения из цервикального канала гнойные, обильные.

Бимануально: наружный зев закрыт. Тело матки и придатки пропальпировать не удается из-за резкой болезненности и напряжения мышц брюшной стенки. Движения за шейку матки болезненные. Задний свод болезненный.

Вопросы:

1. Диагноз?

2. План ведения?

3. Лечение?

Эталон ответа:

1. Основной: Хронический эндометрит, сальпингоофорит обострение. Острый уретрит. Острый цистит.

• Осложнение основного заболевания: пельвиоперитонит.

2. Тактика – госпитализация в гинекологический стационар, дообследование (мазок на м/ф из уретры, цервикального канала и заднего свода влагалища на гонорею и трихомонады, посевы и ПЦР на ИППП) и лечение.

3. Курс антибактериальной терапии (цефалоспорины 3 поколения+ метронидазол), инфузионная и противовоспалительная терапия.

ЗАДАЧА № 4

Роженица Р., 28 лет, находится в родовом зале первого акушерского отделения.

Данные анамнеза. Последняя менструация 23-26 августа, беременность тре­тья, две предыдущие закончились внебольничными абортами с последую­щим выскабливанием стенок матки. Послеабортный период осложнился метроэндометритом. В течение 3-х лет не наступала беременность.

Течение настоящей беременности: наблюдалась в женской консультации с 7-8 недель. В сроке 27-30 не­дель получала стационарное лечение по поводу угрожающих преждевременных родов.

Родовая деятельность развилась 27 мая в 4 часа утра, была вызвана бригада скорой медицинской помощи, женщина доставлена в роддом. Роды осложнились первичной слабостью родовой деятельности, проводилось родоусиление, использовался медикаментозный сон. 28 мая в 6 часов утра родоразрешилась через естественные родовые пути живым доно­шенным ребенком женского пола, массой 4200 г, с оценкой по шкале Апгар 6 баллов.

Проведена катетеризация мочевого пузыря, выведен 1 литр светло-желтой мочи. Через 10 мин самостоятельно отделился и выделился послед. При осмотре - цел, оболочки все. Осмотр шейки матки в зеркалах: цела. Разрывов влагалища и промежности нет.

Данные объективного обследования. Состояние удовлетворительное. Масса тела 80 кг. Кожные покровы бледные. АД 110/60 и 110/60 мм рт. ст., Ps 100 в мин., ритмичный, слабого наполнения. Матка при пальпации мягкая, дно на уровне пупка. Из половых путей обильные кровянистые выделения. Кровопотеря 500 мл.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз?

2. Допустимая кровопотеря в родах?

3. Определите тактику ведения?

Эталон ответа:

1. Диагноз:

· Основной: Срочные роды в головном предлежании в сроке 39-40 недель.Ранний послеродовый период.Гипотоническое кровотечение.

· Осложнение основного заболевания: Первичная слабость родовой деятельности. Гипоксия плода легкой степени.

· Сопутствующий: Крупный плод. Хр. метроэндометрит.

2. Допустимая кровопотеря в родах:

· Для данной женщины 400 мл (0,5% от массы тела 80 кг).

3. Тактика врача:

· Борьба с гипотоническим кровотечением проводится по алгоритму:

А) 1этап: утеротоники (окситоцин 5ЕД в/в стр одномоментно, далее поддерживающая доза окситоцин 10ЕД в/в кап; простагландины); катетеризация мочевого пузыря; ручное обследование полости матки, бимануальная компрессия, при неэффективности – внутриматочный гемостатический баллон.

Б) 2 этап: при неэффективности вышеперечисленных мероприятий –эмболизация маточных артерий (при наличиивозможности), либо лапаротомия наложение гемостатических компрессионных швов на матку, наложение зажимов на сосудистые пучки (маточные, яичниковый артерии, круглые связки матки). При неэффективности – гистерэктомия (при наличии возможности перевязка внутренних подвздошных артерий сосудистым хирургом).

ЗАДАЧА № 5

Женщина 32 лет, поступила в акушерско-гинекологическую клинику с начавшейся родовой деятельностью. Первая и вторая беременность закончились родами без осложнений, в последние два месяца появились отеки на ногах и лице. В женской консультации была 9 недель назад, тогда же получила отпуск по беременности.

Данные объективного обследования.Схватки начались в день поступления в 8 часов, воды не отходили. Состояние при поступлении удовлетворительное. Отеки на ногах и лице. Температура тела 36,6 ⁰С, ЧСС - 90 уд/мин., АД - 130/90, 130/80 мм.рт. ст. Положение плода продольное. Предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 130 уд/мин. Схватки через 8-10 минут по 30-40 секунд, средней силы. Матка между схватками расслабляется. Окружность живота 105 см, высота стояния дна матки над лоном 34см. Размеры таза: 26-29-30-21 см.

P.V.: шейка матки сглажена, раскрытие зева на 3-4 см, плодный пузырь цел. Высоко предлежит головка над входом в таз. Мыс не достижим, деформаций таза нет.

В процессе наблюдения за роженицей развилась хорошая родовая деятельность. Начались потуги. Головка большим сегментом во входе в малый таз, в небольшом количестве отошли околоплодные воды, окрашенные кровью. Сердцебиение плода 160 уд/мин, аритмичное. Роженица жалуется на усиление болей внизу живота и больше слева спереди. Пальпация живота в этом месте болезненная. Матка в тонусе. Между схватками не расслабляется. Появилась бледность кожных покровов, легкое головокружение. ЧСС - 100 уд/мин., АД - 100/70 мм.рт. ст.

P.V.: полное открытие маточного зева, плацентарная ткань и пуповинный канатик не определяется. Сагиттальный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди. Спинальные ости легко достигаются, спереди пальпируется лишь нижняя треть задней поверхности лонного сочленения.

Вопросы:

1. Клинический диагноз при поступлении в стационар.

2. Что произошло с плодом после отхождения околоплодных вод?

3. Какие причины возникшего осложнения?

4. Каковы причины гипоксии плода?

5. Ваш диагноз?

6. Ваша тактика?

7. Какие показания к родоразрешению?

8. Какие условия имеются для выбранного способа родоразрешения?

Эталон ответа:

1. Диагноз:

· Основной: Срочные роды III в 39-40 недель в головном предлежании, 1 период родов, активная фаза.Гестоз легкой степени.

2. Что произошло с плодом после отхождения околоплодных вод?

· Острая гипоксия плода.

3. Какие причины возникшего осложнения?

· Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

4. Какие причины гипоксии плода?

· Острое нарушение маточно-плацентарного кровообращения.

5. Ваш диагноз?

· Основной: Срочные роды III в 39-40 недель в головном предлежании, 2 период родов. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.Гестоз легкой степени.

· Осложнение основного заболевания: Острая гипоксия плода.

6.Ваша тактика?

· Срочное родоразрешение.

· Наложение полостных акушерских щипцов, если возможно - операция вакуум-экстракции плода.

1. Какие показания к родоразрешению?

· Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

· Острая гипоксия плода.

2. Какие условия имеются для выбранного пособия родоразрешения?

· Полное открытие шейки матки.

· Живой, доношенный плод.

· Отсутствие плодного пузыря.

· Головка в полости таза.

· Соответствие плода и таза матери.

ЗАДАЧА № 6

Роженица 35 лет, поступила в клинику 20 июня в 10 часов утра. Настоящая беременность третья, срок 37-38 недель, роды первые. Обе предыдущие беременности закончились искусственными абортами до 12 недель. Первый аборт осложнился острым эндометритом, лечилась амбулаторно 10 дней. Течение настоящей беременности без особенностей.

Данные объективного обследования.Рост 160 см, масса 67,5 кг. Отеков нет. Пульс - 78 уд/мин., ритмичный, АД - 130/80 -120/80 мм.рт.ст. Окружность живота 88 см, высота стояния дна матки над лоном 36 см. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода прослушивается справа ниже пупка ясное, ритмичное, 128 уд/мин. Воды не отходили. Схватки через 10-15 минут по 20-25 секунд, средней силы. По словам роженицы, схватки начались в 3 часа 20июня. Размеры таза: 25-26-30-18 см.

P.V.: влагалище узкое, шейка сглажена, раскрытие около трех поперечных пальцев, края зева толстые. Плодный пузырь цел, во время схваток наливается. Предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере входа в малый таз. Мыс достижим. Диагональная конъюгата 11см.

20 июня 15час.20мин: схватки частые, болезненные. Динамики продвижения головки нет. Появились боли внизу живота, в области нижнего сегмента, не только во время схваток, но и вне их. Матка напряжена, пальпируются натянутые и болезненные круглые связки. На три поперечных пальца ниже пупка отмечается перехват идущий косо. Из половой щели незначительные кровянистые выделения. Сердцебиение плода ясное, ритмичное в пределах 130 уд/мин.

P.V.: открытие почти полное, края зева тонкие, головка прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов ближе к симфизу. Роднички стоят на одном уровне. Конфигурация костей черепа не отмечается.

Вопросы:

1. Какой диагноз при поступлении роженицы?

2. Какая имеется патология?

3. В чем особенности биомеханизма родов в данном случае?

4. Какие данные позволяют рассчитывать на благоприятный исход?

5. Клинический диагноз в динамике наблюдения.

6. Какие симптомы подтверждают Ваш диагноз?

7. Ваша тактика?

Эталон ответа:

1. Какой диагноз при поступлении роженицы?

· Основной: Срочные роды I в 37-38 недель в головном предлежании, 1 период родов, активная фаза.

· Сопутствующий: Хр. эндометрит. Анатомически узкий таз 1 степени сужения, простой плоский таз.Возрастная первородящая.

2. Какая имеется патология?

· Простой плоский таз.

3. В чем особенности биомеханизма родов в данном случае?

· Разгибание головки.Задний вид асинклитического вставления головки.

4. Какие данные позволяют рассчитывать на благоприятный исход?

· Предполагаемый вес плода 3100,0.

· Целый плодный пузырь.

· Хорошая родовая деятельность.

· Отсутствие гипоксии плода.

5. Клинический диагноз в динамике наблюдения?

· Основной: Срочные роды I в 37-38 недель в головном предлежании, 1 период родов, активная фаза.Клинический узкий таз.

· Осложнение основного заболевания: Начавшийся разрыв матки.

· Сопутствующий: Хр. эндометрит. Анатомически узкий таз 1 степени сужения, простой плоский таз. Возрастная первородящая.

6. Какие симптомы подтверждают Ваш диагноз?

· Отсутствие продвижения головки.

· Боли в области нижнего сегмента матки.

· Натяжение и болезненность круглых маточных связок.

· Высокое косое стояние контракционного кольца.

· Отек шейки матки.

· Кровянистые выделения из половых путей.

7. Ваша тактика?

· Лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем сегменте по Гусакову.

ЗАДАЧА № 7

Беременная О., 35 лет, доставлена 30 июня в 19 часов в роддом машиной скорой медицинской помощи. Жалобы на кровянистые выделения из половых путей в течение часа, незначительные боли внизу живота и пояснице тянущего характера с 17 часов.

Данные анамнеза. Последняя менструация 27-30 сентября, настоящая беременность третья. Первая - закончилась медицинским абортом в сроке 8-10 недель беременности, без осложнений. Вторая - преждевременными родами в сроке 35 недель два года назад, послеродовый период осложнился метроэндометритом. На учете по беременности с 30 недель. В сроке 27 недель беременности однократно были мажущие кровянистые выделения из половых путей. К врачу не обращалась.

Данные объективного обследования.Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. АД 120/80 и 110/80 мм.рт.ст., ЧСС 80 уд/мин. Отеков нет.

Акушерский статус: матка при пальпации мягкая, безболезненная, овоидной формы. Предлежащая часть плода определяется нечетко, сердцебиение ясное, ритмичное 140 уд/мин. ОЖ - 92 см, ВДМ - 38 см. Размеры таза нормальные. На подкладной пятно алой крови.

Влагалищное исследование: влагалище емкое, шейка матки размягчена, длиной до 1,5 см, цервикальный канал свободно проходим для одного пальца (2 см). Плодный пузырь цел. Предлежащая часть плода плотная округлая. За внутренним зевом определяется край плаценты. Мыс не достижим. Экзостозов нет. Выделения кровянистые, умеренные.

Данные лабораторных методов исследования.ОАК: Эр - 4,2*10¹²/л, Нв - 105 г/л, ЦП - 0,8, Л - 6*10⁹/л.

Вопросы:

1. Какой диагноз Вы поставите?

2. С чем связанно возникшее осложнение?

3. На основании каких данных будет выбран метод родоразрешения?

4. Какой план родоразрешения?

5. Укажите возможные осложнения со стороны матери и плода?

Эталон ответа:

1. Какой диагноз?

· Основной: Беременность 38-39 недель. Головное предлежание, продольное положение.Прелиминарный период.Краевое предлежание плаценты.

· Сопутствующий: Анемия беременной легкой степени тяжести. Хр. метроэндометрит.

2. С чем связано возникшее осложнение?

· Причиной формирования предлежания плаценты является наличие хронического воспалительного процесса в матке (хр. метроэндометрит).

3. На основании каких данных будет выбран метод родоразрешения?

· Данных наружного кровотечения и степени его тяжести.

· Данных наружного акушерского исследования.

· Данных осмотра в зеркалах.

4. Какой план родоразрешения?

· Учитывая краевое расположение плаценты и появление умеренного кровотечения еще на этапе прелиминарного периода показано оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения (высокий риск прогрессирования отслойки низкорасположенной плаценты в родах и усиления кровотечения).

5. Укажите возможные осложнения со стороны матери и плода.

· Геморрагический шок.

· Тромбогеморрагический синдром.

· Смерть матери.

· Острая гипоксия плода.

· Антенатальная смерть плода.

ЗАДАЧА № 8

Беременная, 37 лет, поступила в акушерскую клинику, в связи с отхождением околоплодных вод в сроке беременности 38-39 недель.

Данные анамнеза. Четыре раза посетила женскую консультацию в течение данной беременности. В последние 10 дней появились отеки, которые постепенно увеличивались. К врачу не обращалась, патронаж на дому не проводился. За 2 часа до поступления в клинику начали подтекать околоплодные воды.

Данные объективного обследования.Общее состояние при поступлении удовлетворитель­ное. Температура тела 36_,8 ⁰С_,ЧСС - 90 уд/мин, ритмичный, АД -т140/80, 140/75 мм.рт.ст. Масса 58,5 кг._, рост 148 см. Отеки на ногах. Моча насыщена, желтого цвета. Общий анализ мочи (по cito) - протеинурия 0,8 г/л. ОЖ - 98 см, ВДМ - 36 см. Положение плода продоль­ное, предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 130 уд/мин. Родовой деятельности нет. Размеры таза: 24-26-30-19 см.

P.V. Влагалище рожавшей женщины. Шейка матки слегка укорочена, наружный зев пропускает один поперечный палец (2 см), плодные оболочки не оп­ределяются. Предлежит головка, подвижная над входом в таз. Отходят в не­большом количестве прозрачные околоплодные воды.

Через 1 час 30 минут началась родовая деятельность - схватки через 10 минут по 20-25 секунд. Сердце­биение плода ясное, ритмичное, 142 уд/мин. АД - 140/80, 150/80 мм.рт.ст. Жалоб не предъявляет.

Через 4 часа появились жалобы на головную боль, мелькание "мушек" перед глазами. АД - 180/100, 190/112 мм.рт.ст. Потуги через 30-40 минут. Головка в полости малого таза. Сердцебиение ясное, ритмичное, 132 уд/мин.

P.V: полное раскрытие маточного зева, сагитальный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди. Небольшая родовая опухоль. Спереди прощупывается нижний край лонного сочленения.

Вопросы:

1. Какой диагноз при поступлении?

2. Какие данные подтверждают диагноз?

3. Ошибки, допущенные в наблюдении за беременной?

4. Какими смежными специалистами должна быть осмотрена роженица?

5. Ваш окончательный диагноз в процессе наблюдения?

6. Какую терапию необходимо назначить?

7. Какой метод родоразрешения?

Эталон ответа:

· Какой диагноз при поступлении?

· Основной: Беременность 38-39 недель в головном предлежании. Преждевременное (дородовое) излитие околоплодных вод. Гестоз легкой степени (6 баллов па Савельевой).

· Сопутствующий: Общеравномерносуженный таз 1 степени.

· Какие данные подтверждают диагноз?

· Не определяются оболочки.

· Отходят в небольшом количестве околоплодные воды.

· Повышение АД.

· Наличие отеков.

· Хлопьевидный осадок в моче при кипячении (протеинурия).

· Уменьшенные размеры таза, истинная коньюгата 10 см.

· Ошибки, допущенные в наблюдении за беременной?

· Со стороны женщины безответственное отношение к своей беременности.

· Не проводился активный патронаж участковым акушером-гинекологом (вызов на явку по телефону, выезд на дом).

· Какими смежными специалистами должна быть осмотрена роженица?

· Окулистом.

· Терапевтом.

· Анестезиологом-реаниматологом.

· Ваш окончательный диагноз в процессе наблюдения?

· Основной: Срочные роды 1 в сроке беременности 38-39 недель в головном предлежании.Второй период.

· Гестоз тяжелой степени (11 баллов по Савельевой). Преэклампсия.

· Преждевременное излитие околоплодных вод.

· Общеравномерносуженный таз 1 степени.

· Какую терапию необходимо назначить?

· Нейролептанальгезия.

· Противосудорожные препараты – сернокислая магнезия.

· Гипотензивные средства – сернокислая магнезия.

· Инфузионную терапию.

· Какой метод родоразрешения?

· Наложение полостных акушерских щипцов

ЗАДАЧА № 9

Первобеременная 18 лет, поступила в родильное отделение, в связи с доношенной беременностью и начавшейся родовой деятельностью.

Данные объективного обследования.При поступлении общее состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Схватки через 5-6 минут_, по 35 секунд. АД - 135/85 мм.рт.ст. Выражены отеки в области нижних конечностей и передней брюшной стенки. В моче - белок 0,015г/л. Положение плода продольное. Предлежит головка, прижата к вхо­ду в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Воды целы. Размеры таза нормальные. Предполагаемая масса плода 3000 г.

P.V.: шейка матки сформирована, несколько укорочена. Цервикальный канал проходим для двух поперечных пальцев. Внутренний зев открыт на 2 см. Плодный пузырь цел. Костных экзостозов нет.

Спустя 30 мин. после поступления роженица потеряла сознание, начал­ся судорожный припадок.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

3. Какие симптомы являются ведущими в дифференциальной диагностике?

4. Какой окончательный диагноз?

5. Что явилось предрасполагающим фактором в развитии данной патологии?

6. Какие необходимы мероприятия?

7. От чего зависит выбор способа родоразрешения?

Эталон ответа:

1. Предположительный диагноз?

· Срочные роды 1 в сроке беременности 39-40 недель в головном предлежании.

· Первый период родов.

· Гестоз тяжелой степени.

· Эклампсия.

· Юная первородящая.

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

· Эпилепсией.

· Инсультом.

· Гипертонической болезнью.

3. Какие симптомы являются ведущими в дифференциальной диагностике?

· Протеинурия.

· Гипертензия.

· Выраженные отеки.

4. Какой окончательный диагноз?

· Первые срочные роды в головном предлежании, латентная фаза.

· Гестоз тяжелой степени.

· Эклампсия.

· Юная первородящая.

5. Что явилось предрасполагающим фактором в развитии данной патологии?

· Возраст беременной.

· Отсутствие терапии гестоза.

· Начало родовой деятельности.

6. Какие необходимы мероприятия?

· Нейролептанальгезия.

· Наркоз.

· Противосудорожные средства – сернокислая магнезия.

· Интубация.

· Катетеризация центральной вены.

· Гипотензивная терапия.

· Срочное родоразрешение путем операции кесарево сечение.

7. От чего зависит выбор способа родоразрешения?

· Готовности родовых путей.

· Состояния женщины.

· Характера родовой деятельности.

ЗАДАЧА № 10

Повторнородящая 24 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи по по­воду доношенной беременности. Со слов мужа и медработников, дома у больной был судорожный приступ. Прибывшая бригада застала женщину в бессознательном состоянии, у рта окрашенная кровью пена. АД - 205/135 мм.рт.ст. Пульс - 100 уд/мин., напряжен. Выражены отеки всего тела, одутлова­тость лица. Больной введены нейролептики, спазмолитики, после чего она была транспортирована.

Данные объективного обследования.При поступлении больная находится под действием нейролептиков, контакту не доступна. АД - 170/110, 168/110 мм.рт.ст.

Положение плода продольное. Головка наружными приемами не оп­ределяется. Сердцебиение приглушено, ритмичное, 160 уд/мин. Размеры таза нормальные. Предполагаемая масса плода 3200 гр.

P.V.: шейка матки сглажена, раскрытие полное, плодный пузырь цел, напряжен. Головка выполняет крестцовую впадину, стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок слева, ближе к лону.

Вопросы:

1. Какой клинический диагноз?

2. Какие возможны варианты ведения родов?

3. Для каких родоразрешающих операций есть все условия?

4. Что необходимо предпринять для обеспечения родоразрешения?

5. Какой способ родоразрешения целесообразен в данном случае?

6. Какова тактика врача после родоразрешения?

7. Возможные осложнения?

Эталон ответа:

1. Какой клинический диагноз?

· Срочные роды II в головном предлежании.

· Второй период родов.

· Гестоз тяжелой степени.

·  Эклампсия.

· Острая гипоксия плода.

2. Какие возможные варианты ведения родов?

· Срочное оперативное родоразрешение.

3. Для каких родоразрешающих операций есть все условия?

· Ни для каких.

4. Что необходимо предпринять для обеспечения родоразрешения?

· Наркоз.

· Провести амниотомию.

5. Какой способ родоразрешения целесообразен в данном случае?

· Операция наложения полостных акушерских щипцов.

· При наличии вакуум-экстрактора, провести операцию вакуум-экстракции.

6. Какова тактика врача после родоразрешения?

· Интенсивная терапия гестоза.

· Лечение синдрома ДВС.

· Профилактика гипо – и атонического кровотечений.

7. Возможные осложнения в послеродовом периоде?

· Эклампсия.

· Кровоизлияние в мозг.

· Послеродовые атоническое кровотечения

· ДВС – синдром.

· Смерть женщины.

ЗАДАЧА № 11

Больная С., 30 лет доставлена машиной скорой помощи в приемное отделение больницы. Заболела остро, 20 минут назад появились резкие боли внизу живота, внезапно потеряла сознание.Последние месячные были 8 недель назад.

Данные объективного обследования. Состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные. ЧСС - 110 уд/мин, АД – 80/40 мм.рт.ст. Живот несколько поддут, не участвует в акте дыхания. При пальпации резко болезненный в нижних отделах, где определяются выраженные симптомы раздражения брюшины. При перкуссии передней брюшной стенки притупление звука в отлогих местах, болезненность.

В зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, синюшного цвета, из цервикального канала видны коричневые выделения в умеренном количестве. Своды нависают.

Влагалищное исследование: четко пропальпировать матку и придатки не удается из-за выраженной болезненности. Своды при пальпации болезненные, укорочены.

Вопросы:

1. Диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимы?

3. Тактика?

Эталон ответа:

1. Диагноз.

· Внематочная беременность по типу разрыва трубы?

· Геморрагический шок 2 степени.

2.Какие дополнительные методы исследования необходимы?

· ОАК, Биохимический анализ крови, коагулограмма, электролиты крови.

· ОАМ, экспресс-тест на содержание ХГЧ в моче.

3. Тактика.

· Лечебно-диагностическая лапароскопия в экстренном порядке, тубэктомия односторонняя.

· Лечение геморрагического шока.

ЗАДАЧА № 12

Больная Р. 16 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровянистые выделения из половых путей в течение 14 дней.

Менархе в 13 лет. Менструации установились через 8 месяцев, по 5 – 6 дней через 32 дня, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 6 недель назад. Половую жизнь отрицает. Вторичные половые признаки соответствуют календарному возрасту.

Объективно:Общее состояние удовлетворительное. АД 110/70 мм рт.ст. ЧСС – 82 уд.мин. Рост 163 см. Вес 48 кг. Живот мягкий, безболезненный.

P.S.: Девственная плева цела, выделения из влагалища темно-кровянистые со сгустками. Слизистая преддверия влагалища не изменена.

P.V.: Матка и ее придатки без патологических изменений.

Вопросы:

1. Какой предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?

3. Какие принципы лечения этого заболевания?

4. Профилактические мероприятия данного заболевания?

Эталон ответа:

1. Какой предварительный диагноз?

• ДМК в ювенильном периоде.

• Дефицит массы тела.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?

• ОАК

• УЗИ органов малого таза (оценка М-Эхо)

• Кровь на группу и резус – фактор

3. Какие принципы лечения этого заболевания?

• При наличии М-Эхо 5 мм и более, выраженной анемизации (Нб менее 75 г/л, Нt менее 20%), продолжающемся маточном кровотечении, выполняется хирургический гемостаз (раздельное диагностическое выскабливание эндометрия, во избежание дефлорации используют маленькие (детские) зеркала, девственную плеву обкалывают раствором новокаина с лидазой), операция выполняется с согласия родителей. Из лекарственных препаратов показано назначение гемостатической, утеротонической и антианемической терапии.

• При наличии М-Эхо менее 5 мм, отсутствии выраженной анемизиции используют гемостатическую, утеротоническую, антианемическую терапии + гормональный гемостаз - КОК (эстрогенный компонент 0,03 мг) 4-6 таблеток в первый день во время кровотечения, снижая дозу на 1-2 таблетки в день в течение 2-3 недель.

4. Профилактические мероприятия данного заболевания?

• Диспансерное наблюдение у детского гинеколога.

ЗАДАЧА № 13

Больная М. 38 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на слабость, головокружение, тянущие боли внизу живота, незначительные кровянистые выделения из половых путей.

Считает себя больной в течении последних 1,5 лет, когда появились болезненные, обильные и длительные менструации. К врачу не обращалась.

Данные анамнеза. Менструации с 13 лет, установились сразу (по 3-4 дня, цикл 28-30 дней), умеренные, безболезненные. Половую жизнь ведет с 23 лет. Всего было шесть беременностей: две из них закончились срочными родами, четыре - искусственными абортами.

В течение последних 1,5 лет у больной изменился менструальный цикл. Продолжительность менструации увеличилась до 7-8 дней, через 28-30 дней, они стали резко болезненными первые 5 дней, обильными. После менструации у больной появляется чувство усталости, слабости, головокружение.

Данные объективного обследования.Состояние удовлетворительное. ЧСС - 90 уд/мин., ритмичен, удовлетворительного наполнения. АД-115/75 мм.рт.ст. Женщина правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины не определяются. Выделения из половых путей кровянистые, мажущие.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей женщины. Шейка матки чистая, цилиндрической формы. Наружный зев ее закрыт. Тело матки увеличено до 10-11 недель беременности за счет множества миоматозных узлов. Матка при пальпации безболезненная. Придатки не определяются, зона их безболезненна. Выделения кровянистые, мажущие.

Данные лабораторных методов исследования.ОАК: Нв - 88 г/л, Эр - 3,1*10¹²/л; Л - 7,8*10⁹/л, СОЭ - 5 мм/ч.

Больной произведено выскабливание полости матки. Соскоб в умеренном количестве. Длина полости матки по зонду 12-13 см. Полость матки несколько деформирована. Гистологическое исследование: железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Классификация миомы матки?

3. Какое лечение вы назначите данной больной?

4. Какие органосохраняющие методы терапии миомы матки Вы знаете?

Эталон ответа:

1. Поставьте предварительный диагноз.

· Миома матки, смешанная форма.

· Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

· Постгеморрагическая анемия, средней степени.

2. Классификация миомы матки.

· Субсерозная форма.

· Субмукозная форма.

· Интерстициальная форма.

· Атипичные формы (шеечная, интралигаментарная).

· Смешанная форма.

3. Какое лечение Вы назначите данной больной.

· Больной показано оперативное лечение (наличие интерстициальных узлов с центростремительным ростом;сочетание фиброматозной матки величиной 11 недель с внутренним эндометриозом; гиперменструальный синдром, приводящий к анемии).

· Объем операции – простая экстирпация матки.

5. Какие органосохраняющие операции Вы знаете?

· Эмболизация маточной артерии.

ЗАДАЧА № 14

Больная В., 45 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами па появление кровянистых выделений из влагалища после коитуса.

Данные анамнеза. Наследственность неотягощена. Было пять беременностей, две из них закончились физиологическими родами и три искусственными абортами без осложнений. Пятая беременность наступила в 38 лет. Последний раз на осмотре у гинеколога была шесть лет назад.

Данные объективного обследования.Осмотр при помощи зеркал: шейка матки гипертрофирована. На передней губе имеется мелкобугристая опухоль в виде "цветной капусты" размерами 2*2 см, кровоточащая при дотрагивании до нее инструментом.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты пра­вильно. Влагалище рожавшей женщины. Шейка матки гипертрофирована, плотная, подвижная. Тело матки обычных размеров. Область придатков свободна.

Ректальное исследование: в малом тазу опухолевые инфильтраты и образования не определяются.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Можно ли было поставить диагноз раньше?

3. Объем обследования для уточнения диагноза?

4. Какой метод лечения может быть выбран для данной больной?

5. Сколько времени больная должна находиться под наблюдением онколога?

Эталон ответа:

1. Поставьте предварительный диагноз.

· Рак шейки матки 1 степени (?)

2. Можно ли было поставить диагноз раньше? При каком условии?

· Можно было предположить диагноз при условии ежегодного профилактического осмотра и проведении цитологического скрининга.

3. Объем обследования для уточнения диагноза?

· Простая кольпоскопия.

· Расширенная кольпоскопия.

· Прицельная биопсия.

· Гистологическое исследование биопсийного материала.

4. Какой метод лечения может быть выбран для данной больной?

· Лучевая терапия – дистанционное облучение в сочетании с внутриполостной гамма – терапией.

· Операция – расширенная экстирпация матки с придатками (операция Вертгейма) с послеоперационным дистационным облучением.

· Возможен вариант: оперативное лечение с последующей полной дозой облучения.

5. Сколько времени больная должна находиться под наблюдением онколога?

· Больная должна находиться под наблюдением онколога 5 лет.

ЗАДАЧА № 15

Больная И., 50 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровянистые выделения из половых путей.

Данные анамнеза. Менструации с 14 лет, установились сразу по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 20 лет, брак первый. Было четыре беременности: две из них закончились нормальными родами, две беременности - искусственными абортами. Роды и аборты протекали, со слов, без осложнений. Последние 2 года менструальный цикл нарушен: интервал между менструациями составляет 2-3 месяца. Пятнадцать дней назад у больной после 2 месяцев отсутствия менструации началось кровотечение, которое продолжается до настоящего времени.

Данные объективного обследования. Общее состояние удовлетворительное. ЧСС - 78 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД-110/70 мм.рт.ст.

Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы бледные. При обследовании патологии со стороны внутренних органов не выявлено.

Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища и шейка матки чистая, наружный зев щелевидный, выделения кровянистые.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке по женскому типу. Влагалище - рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев шейки матки закрыт. Тело матки находится в правильном положении, не увеличено, безболезненно при пальпации. Придатки матки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища глубокие. Параметрии свободные. Выделения кровянистые, обильные.

Осуществлено диагностическое выскабливание слизистой полости матки в день поступления больной. Длина матки по зонду 8 см. Стенки гладкие, без деформации. Полученный обильный соскоб послан на гистологическое исследование.

После диагностического выскабливания слизистой кровотечение прекратилось.

Данные лабораторных методов исследования.ОАК -Hb 102 г/л; Эр - 2,8*10¹²/л. Гистологическое исследование: при изучении соскоба слизистой матки установлена железисто-кистозная гипер­плазия эндометрия.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Перечислите заболевания для проведения дифференциальной диагностики.

3. Каковы Ваши рекомендации для дальнейшего лечения?

4. Диспансерное наблюдение и лечение больной?

Эталон ответа

1. Поставьте предварительный диагноз.

Основной: Нарушение менструального цикла по типу метроррагии, в перименопаузальном периоде.

Сопутствующий: Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. ОАГА.

Осложнение: Постгеморрагическая анемия легкой степени тяжести.

2. Перечислите заболевания для проведения дифференциальной диагностики.

• Миома матки

• Рак эндометрия

3. Каковы Ваши рекомендации для дальнейшего лечения?

• Подавление менструальной функции: - гестагены (17 – ОПК, Депо - Провера) агонисты гонадолиберинов, ингибиторы гонадотропинов, андрогены.

• Лечение анемии.

4. Диспансерное наблюдение и лечение больной

• «Д» наблюдение в течение 1 года после выписки из гинекологического стационара.

ЗАДАЧА № 16

Женщина, 36 лет, обратилась с жалобами па периодические кровомазания из половых путей, которые появляются за 2-3 дня до начала менструации. Считает себя больной около 6 месяцев, после медицинского аборта в сроке 11 – 12 недель беременности. Очередная менструация ожидается через 4-5 дней.

Statuspraesens: Общее состояние удовлетворительное. Живот мягкий, безболезненный.

Осмотр в зеркалах: слизистая влагалища не изменена. На влагалищной части шейки матки, соответственно 7 часам циферблата, имеется участок сине-багрового цвета 1x1,5 см, легко кровоточащий при прикосновении к нему.

Влагалищный осмотр: матка маленькая, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются, своды свободные.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие методы дополнительного исследования необходимо применить?

3. Какие методы лечения можно применить?

4. Возможный исход заболевания?

5. Какие методы контрацепции можно предложить пациентке?

Эталон ответа:

1. Ваш предположительный диагноз.

Основной: Эндометриоз шейки матки.

2. Какие методы дополнительного исследования необходимо применить?

• Простая кольпоскопия.

• Расширенная кольпоскопия.

• Прицельная биопсия.

• Гистологическое исследование биопсийного материала.

3. Какие методы лечения можно применить.

• Диатермоэлектрокоагуляция.

• Лазерная коагуляция.

• Химическая коагуляция.

4. Возможный исход заболевания?

• Выздоровление.

• Рецидив заболевания.

• Распространение на матку, маточные трубы, яичники.

5. Какие методы контрацепции можно предложить пациентке?

• Комбинированные оральные контрацептивы – монофазные низкодозированные.

ЗАДАЧА № 17

Больная 21 год. Предъявляет жалобы на частое болезненное мочеиспускание, выделения из половой щели с неприятным запахом, зуд. Начало заболевания связывает со случайной половой связью, которая была неделю назад.

P.S.: слизистые шейки матки и стенок влагалища резко гиперемированы, отечные, с мелкоточечными кровоизлияниями, выделения обильные зеленого цвета, жидковато - пенистые, с неприятным запахом.

P.V.: матка в антефлексио, не увеличена, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются, своды глубокие.

Вопросы:

1. Какой предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?

3. Какие принципы современного лечения этого заболевания?

4. Профилактические мероприятия данного заболевания?

Эталон ответа:

1. Какой предварительный диагноз?

· Гонорейный эндоцервицит.

· Трихомонадный кольпит.

· Уретрит.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?

· Взять мазки на степень чистоты из цервикального канала и уретры.

· Взять отделяемое цервикального канала для бак/посева на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

· Взять отделяемое цервикального канала на уреаплазмы.

· Взять мазки для ПЦР-диагностики на хламидии, трихомонады.

· ИФА крови на антитела к хламидиям.

3. Какие современные принципы лечения этого заболевания?

· Лечение ИПП совместно с половым партнером.

· Антибиотики.

· Противотрихомонадные препараты.

· Местное лечение.

· Иммунотерапия.

· Физиолечение.

4. Профилактические мероприятия данного заболевания?

· Контроль анализов на ИПП в течение 2-3 менструальных циклов ( мазки и бак/посевы берутся в первые три дня после менструации).

ЗАДАЧА № 18

Больная, 21 год, обратилась к врачу акушеру-гинекологу с жалобами на нерегулярные менструации с задержками от 40 дней до 6 месяцев, рост волос на лице, вокруг сосков на грудных железах, на передней брюшной стенке и нижних конечностях. Живёт половой жизнью 2 года не предохраняясь, беременность не наступала. Муж обследован - здоров. Принимала гормональное лечение, эффект отсутствовал. При объективном исследовании рост волос по мужскому типу, конституция нормостеническая.

P.S.: шейка матки чистая. Выделения молочные.

P.V.: матка обычных размеров, яичники с обеих сторон увеличены 3x4 см. безболезненны при исследовании.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2.Какие дополнительные исследования необходимо произвести для подтверждения диагноза?

3. Какие формы данного заболевания Вам известны?

4. Методы лечения?

Эталон ответа:

1. Ваш диагноз?

• Основной: Нарушение менструального цикла по типу опсоменореи.

• Сопутствующий: Бесплодие первичное. Синдром склерополикистозных яичников?

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

• Исследование содержания тестостерона, дегидроэпиандростерона, андростендиона и эстрадиола в крови.

• Исследование содержания ФСГ, ЛГ, Пролактина в крови.

• Исследование мочи на содержание 17-гидроксипрогестерона.

• УЗИ почек, органов малого таза.

• Краниограмма.

• Компьютерная томография почек, органов малого таза, головного мозга.

• Гормональные пробы.

• Лапароскопия.

3. Какие формы данного заболевания Вам известны?

• Центральный вариант.

• Надпочечниковый вариант.

• Яичниковый вариант.

4. Методы лечения.

• Заместительная терапия глюкокортикоидами.

• Индукция овуляции.

• Операция декортикация яичников

ЗАДАЧА № 19

Беременная К., 23 года, поступила в родильный дом в сроке 32- 33 недели по поводу гестоза.

Жалобы при поступлении на одышку при легкой физической нагрузке, сердцебиение, плохой сон, отеки нижних конечностей.

Данные анамнеза. В детстве часто болела ангиной. Наследственность не отягощена. Страдает ревматизмом, пороком сердца.

Беременность - вторая. Первая беременность 2 года назад была прервана по медицинским показаниям.По поводу настоящей беременности встала на учет в сроке 27 – 28 недель. От предложенной госпитализации отказалась.

Данные объективного обследования.Общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,2⁰C, АД - 105/60 мм.рт.ст. Ps - 100 уд/мин., ритм правильный. Умеренный акроцианоз. При аускультации сердца - систолический и диастолический шумы на верхушке сердца. Акцент 2 тона на легочной артерии. ЧДД до 28. Умеренные отеки нижних конечностей. Нижний край печени на 2 см ниже реберной дуги.

Наружное акушерское исследование: размеры таза 27-29-30-20 см. ОЖ = 82 см, ВДМ =26 см. Матка в нормотонусе. Положение плода продольное. Предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное 140 уд/мин.

Вопросы:

1. Диагноз?

2. Тактика?

3. Какими врачами должна быть осмотрена больная?

4. План ведения родов?

Эталон ответа:

1. Диагноз?

· Беременность II, 33-34 недели.

· Головное предлежание.

· Сочетанный гестоз легкой степени?

· Хроническая фетоплацентарная недостаточность, декомпенсация? Гипотрофия плода? ЗВУР плода 3 степени?

· Ревматизм, активная фаза?

· Сложный митральный порок сердца с преобладанием стеноза. НК II_А стадии.

2. Ваша тактика?

· Установить степень активности ревматической болезни с помощью лабораторных исследований крови на содержание С-реактивного белка, S-протеина, титра антител к стрептолизину, гиалуронидазе.

· УЗИ-беременных, доплерогрфия (оценить кровотоки маточных и пупочной артерий, степень гипотрофии, степень задержки развития плода, уточнить срок беременности).

· Обследование на наличие признаков гестоза.

· Наличие ревматической болезни в активной стадии, сложного митрального порока, нарушения кровообращения II_А стадии является противопоказанием для вынашивания беременности. Акушерская тактика будет зависить от данных инструменатльного исследования – УЗИ-беременных и доплерографии, данных лабораторного исследования крови.

1. При отсутствии признаков страдания плода по данным КТГ-исследования (кардио-токо-графического), нарушения кровотока в маточных и пупочной артериях на фоне активации ревматической болезни - начать проводить антиревматическую терапию и одновременно профилактику респираторного-дистресс синдрома новорожденного. При компенсации процесса ревматической болезни (отсутствие одышки, температуры, отеков, стабилизации лабораторных данных анализов крови) и отсутствии признаков страдания плода – пролонгировать беременность до 37-38 недель.

2. При ухудшении состояния беременной, появлении первых признаков гипоксии плода – немедленно решить вопрос об оперативном родоразрешении.

· При пролонгировании беременности проводить профилактику гипоксии плода, ежедневный 2-х кратный контроль КТГ.

· При наличии гестоза – проводить лечение соответственно его степени тяжести.

3. Какими врачами должна быть осмотрена больная?

· Терапевтом, при наличии специалиста – Ревматологом.

· Кардиологом.

· Кардиохирургом.

4. План ведения родов?

· При наличии биологической готовности организма женщины к родам (зрелые родовые пути), отсутствии признаков гипоксии плода – роды вести через естественные родовые пути.

· При отсутствии зрелых родовых путей, наличии признаков гипоксии плода, развитии аномалии родовой деятельности – пересмотреть вопрос в сторону родоразрешения путемоперации кесарево сечение.

ЗАДАЧА № 20

Беременная И., 26 лет, обратилась в женскую консультацию в сроке 30 недель, с жалобами на раздражительность, бессонницу, сердцебиение, повышенную потливость, дрожание рук.

Данные анамнеза. Беременность вторая. Первая закончилась год назад медицинским абортом в сроке 8 недель беременности, по медицинским показаниям. Вторая - настоящая беременность. Осложнилась ранним гестозом (рвота беременных легкой степени тяжести), лечения не получила.

Данные объективного обследования.Состояние удовлетворительное. Кожные покровы гиперемированы, повышенной влажности. АД - 130/90 мм.рт.ст. ЧСС - 100 уд/мин. Щитовидная железа пальпируется, увеличена (Struma 1).

Наружное акушерское исследование: Таз 24-27-29-19 (см). Дно матки на 5-6 см выше пупка. Тонус матки повышен. Предлежит головка. Подвижна над входом в малый таз.

ЭКГ: мерцательная аритмия. При обследовании тиреоидных гормонов отмечено повышение Т₃, Т₄.

Вопросы:

1. Диагноз?

2. Какие дополнительные методы обследования должны быть проведены?

3. План ведения беременной?

Эталон ответа:

1. Диагноз?

· Беременность 30 недель.

· Головное предлежание.

· Угрожающие преждевременные роды.

· Тиреотоксикоз тяжелой степени.

· Анатомически общеравномерносуженный таз 1 степени.

· Отягощенный акушерский анамнез.

2. Какие дополнительные методы обследования должны быть проведены?

· УЗИ щитовидной железы.

· Определение онкомаркеров к щитовидной железе в крови.

3. План ведения беременности.

· Антитиреоидные препараты.

· Совместное ведение с эндокринологом.

· Сохраняющая терапия (спазмолитики, сернокислая магнезия).

ЗАДАЧА 21

Первобеременная С., 20 лет, поступила в отделение патологии беременности по направлению женской консультации в сроке 39 недель беременности, для решения вопроса о родоразрешении.

Жалоб не предъявляет.

С 14 лет страдает ревматизмом, пороком сердца. Отмечает частые простудные заболевания.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки розовые. Пульс – 90 уд/мин, АД – 110/65 мм.рт.ст.

Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные. Систолический шум на верхушке сердца. Со стороны других органов и систем патологии не выявлено.

Наружное акушерское исследование: размеры таза: 25-27-31-20 см. Матка в нормотонусе. Положение плода продольное, спинка спереди, справа. Предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 135 уд/мин.

В общем анализе крови: гемоглобин – 108 г/л, эритроцитов – 3,4*1012/л, другие лабораторные данные в пределах физиологической нормы.

P.V.: шейка матки длиной до 2 см, размягчена, раскрытие 1 см, плодный пузырь цел.

Вопросы:

1. Диагноз?

2. Совместно с какими врачами необходимо вести больную?

3.План ведения беременности и родов?

Эталон ответа:

1. Основной: Беременность в сроке 39 недель. Головное предлежание, продольное положение, 2 позиция, передний вид.

Сопутствующий: Анемия беременной легкой степени тяжести. Ревматизм, неактивная фаза.

Недостаточность митрального клапана, НК0.

2. Совместно, с какими врачами необходимо вести больную?

• Терапевтом.

• Кардиологом.

• Ревматологом.

3. План ведения беременности и родов.

• Роды вести perviasnaturalis, с профилактикой возможных осложнений

ЗАДАЧА № 22

Женщина, 25 лет, поступила в родильный дом экстренно в 14.00, по поводу начавшейся родовой деятельности с доношенной беременностью.

Предъявляет жалобы на схваткообразные боли в животе в течение 6 часов, слабость, отеки верхних и нижних конечностей.

Из анамнеза: беременность первая. Бесплодие в течение 4 лет. В течение 2 лет страдает гипотиреозом, наблюдается у эндокринолога, получает лечение. Настоящая беременность осложнилась угрожающим поздним выкидышем с 24 недель беременности.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, сухие. Отеки нижних и верхних конечностей. АД= 110/70 и 110/60 мм.рт.ст., Ps= 90 уд/мин.

Наружное акушерское исследование: таз 26-29-31-21 (см). Пальпаторно: схватки через 4-5 минут по 15-20 секунд. Токограмма: схватки силой 20-30 мм.рт.ст., по 15-20 сек., через 4-5 мин., базальный тонус 5 мм.рт.ст., за 10 минут 2 схватки.

Влагалищное исследование: шейка матки сформирована, средней плотности, отклонена кзади от проводной оси таза. Наружный зев раскрыт на 1 см.

Вопросы:

1.Диагноз?

2.Составьте план ведения родов.

3. Возможные осложнения в родах?

4. Профилактика осложнений?

Эталон ответа:

1. Основной: Срочные I роды, первый период родов, латентная фаза. Головное предлежание, продольное положение плода.

• Сопутствующий: Гипотиреоз, стадия компенсации. Отягощенный гинекологический анамнез: SterillitasI.

• Осложнение родов: Первичная слабость родовой деятельности.

2. Составьте план ведения родов?

• Роды вести через естественные родовые пути с родоусилением (Окситоцин 1,0 мл в 400 мл 5% глюкозы в/в капельное титрование дозы).

• При отсутствии эффекта от родоусиления – решить вопрос об оперативном родоразрешении (кесарево сечение – лапаротомия по Пфанненштилю, разрез в нижнем сегменте матки по Гусакову).

3. Возможные осложнения в родах?

• Упорная слабость родовых сил.

• Гипоксия плода.

• Асфиксия плода.

4. Профилактика осложнений.

• Ранняя амниотомия.

• Профилактика гипоксии плода.

• Перидуральная анестезия (показания: гестоз, ригидность шейки матки).

ЗАДАЧА № 23

Беременная П., 30 лет, поступила в родильный дом по направлению женской консультации, по поводу гестоза в сроке 24-25 недель. Предъявляет жалобы на головную боль, шум в ушах.

Данные анамнеза. Половая жизнь с 29 лет. Беременность первая. На учете в женской консультации состоит с 10 недель беременности. Беременность осложнилась ранним гестозом - рвотой беременной легкой степени тяжести. Лечилась амбулаторно. Эффект положительный. В сроке 13-14 недель беременности наблюдалось повышение АД - 160/90 мм.рт.ст., сильные головные боли. Проходила стационарное лечение в кардиологическом отделении в течение 2-х недель. По данным ЭКГ гипертрофия левого желудочка. Эффект от лечения положительный.

В сроке беременности 20-21 неделя вновь появились головные боли и носовые кровотечения. Лечилась амбулаторно.

Данные объективного обследования.Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые. Отеки голеней. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные. Акцент 2 тона на аорте. АД - 130 и 140/80 мм.рт.ст.

Наружное акушерское исследование: Размеры таза 26-28-31-21 см. Матка в повышенном тонусе. Положение плода продольное. Предлежит плотная, округлая, с четкими контурами часть плода. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 124 уд/мин.

Влагалищное исследование: наружные половые органы сформированы правильно. Шейка матки средней плотности, укорочена до 2 см., наружный зев проходим для 1 поперечного пальца. Мыс не достижим. Костный таз без патологии.

Вопросы:

1. Диагноз?

2. Какие методы обследования необходимо провести?

3. Составьте план ведения беременности.

Эталон ответа:

1. Диагноз?

·  Беременность I, 24- 25 недель.

·  Головное предлежание, продольное положение.

· Сочетанная гестационная гипертензия (8 баллов по Савельевой).

· Угрожающие преждевременные роды

· Гипертоническая болезнь II Б степени.

2. Какие методы обследования необходимо провести?

· Общий и биохимический анализы крови, коагулограмму, кровь на время свертывания.

· Общий анализ мочи, суточную протеинурию.

· УЗИ-беременной, допплерографию.

· ЭКГ.

3. Составьте план ведения беременности?

· Лечение артериальной гипертензии совместно с кардиологом.

· Лечение гестоза, переоценка каждый день.

· Сохраняющая терапия.

· Профилактика гипоксии плода, ежедневный КТГ-контроль.

· Госпитализация в плановом порядке в отделение патологии беременности в сроке 29-30 недель для оценки состояния беременной и плода, а также эффективности гипотензивной терапии.

· Дородовая госпитализация в сроке 38 недель беременности.

ЗАДАЧА № 24

Беременная Р., 28 лет, в сроке беременности 26 недель доставлена машиной скорой помощи с жалобами на резкие боли в правой поясничной области, повышение температуры тела, озноб, частое болезненное мочеиспускание.

Данные анамнеза. Беременность вторая.

Данные объективного обследования.Кожные покровы бледные. Температура тела 38,7 ⁰С, АД - 120/80 мм.рт.ст., ЧСС - 104 уд/мин. Симптом «поколачивания» резко положительный справа. Отеков нет.