Синдром длительного сдавления. Клиника, диагностика, лечение

Среди разнообразных закрытых повреждений особое место занимает синдром длительного сдавления (СДС), который возникает в результате длительного сдавления конечности и отличается тяжелым течением и высокой летальностью. В патогенезе ведущее значение имеют следующие факторы:

1) травматическая токсемия, обусловленная всасыванием продуктов распада из поврежденных тканей;

2) плазмопотеря в результате массивного отека поврежденных конечностей;

3) болевое раздражение, приводящее к дискоординации процесса возбуждения и торможения в ЦНС.

В зависимости от обширности и длительности сдавливания различают 4 формы тяжести:

1) 1-я (крайне тяжелая): при раздавливании 2 конечностей с экспозицией 8 и более часов. После извлечения быстро развивается шок, не поддающийся терапии. Смерть в первые 1—2 суток на фоне сердечно-сосудистой недостаточности;

2) 2-я (тяжелая): после сдавления 1—2 конечностей с экспозицией 6—8 ч. Сопровождается выраженным шоком и резким нарушением функции почек с олигоурией до 3 недель. Летальность — 50—70%;

3) 3-я (средней тяжести): при сдавлении одной конечности с экспозицией 4—6 ч. Течение шока и ОПН протекает легче, олигоурия — до 2 недель. Летальность — до 30%;

4) 4-я (легкая): при сдавлении дистальных сегментов конечности, экспозиция до 4 ч. Шок выражен слабо. Олигоурия кратковременна. Все пострадавшие выздоравливают.

В клинической картине выделяют 3 периода:

1) 1-й период: до 48 ч после освобождения от сдавления. Этот период можно охарактеризовать как период локальных изменений и эндогенной интоксикации. Преобладают явления травматического шока: выраженный болевой синдром, психоэмоциональный стресс, нестабильность гемодинамики, гемоконцентрация, креатининемия, в моче — протеинурия и цилиндрурия. После стабилизации состояния больного в результате лечения наступает короткий светлый промежуток (“мнимое благополучие”), после которого состояние ухудшается и развивается;

2) 2-й период: период острой почечной недостаточности. Длится с 3—4 до 8—12 дней. Нарастает отек конечностей, освобожденных от сдавления, на поврежденной коже обнаруживаются пузыри, кровоизлияния. Гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, нарастает анемия, резко снижается диурез вплоть до анурии. Гиперкалиемия и гиперкреатининемия достигают наиболее высоких цифр. Летальность в этом периоде достигает 35%, несмотря на интенсивную терапию;

3) 3-й период (восстановительный): начинается с 3—4-й недели заболевания. Нормализуются функция почек, содержание белка и электролитов крови. На первый план выходят инфекционные осложнения. Высок риск сепсиса.

Неотложная помощь

Оказание медицинской помощи начинают до полного освобождения пострадавшего из-под сдавливающих предметов или проводят параллельно:

1) очищают дыхательные пути;

2) освобождают сначала туловище;

3) прежде чем освободить конечность, накладывают выше места сдавления жгут (после освобождения конечности жгут заменяют циркулярной давящей повязкой, но при кровотечении жгут оставляют);

4) транспортная иммобилизация поврежденной конечности;

5) местная гипотермия (прикладывают к конечности пузырь со льдом, холодной водой);

6) если внутренние органы не повреждены, дают 50 мл разбавленного этилового спирта, обильное щелочное питье (2—3 г соды на стакан воды);

7) вводят обезболивающее средство.

Первая врачебная помощь заключается в налаживании инфузионной терапии (независимо от уровня АД), проверке и коррекции иммобилизации, продолжении обезболивания и проведении седативной терапии по показаниям. В качестве первых инфузионных средств желательно использовать реополиглюкин, 5%-ный раствор глюкозы, 4%-ный раствор гидрокарбоната натрия. Вводится ПСА. По показаниям — сердечно-сосудистые и антигистаминные средства. Прежде чем снять жгут, проводят новокаиновую блокаду выше жгута (200—250 мл 0,25%-ного раствора новокаина). Эвакуировать лежа на носилках в 1-ю очередь.

Особенности оказания хирургической помощи детям. Особенности оказания экстренной медицинской помощи детям с механическими и термическими травмами

Диагностика механических и термических травм у детей представляет объективную сложность, связанную с невозможностью получить от пострадавшего ребенка достоверных данных о травме, выявить жалобы. Сложно оценить и тяжесть состояния.

Первоочередное тактическое значение у пострадавшего ребенка имеет диагностика шока. Ориентация на традиционные (взрослые) признаки шока приводит к несвоевременной диагностике, а значит, и запоздалой терапии.

Ожоговый шок развивается при площади ожога более 10% поверхности тела (измерить можно по правилу ладони и девяток), а у детей до 3 лет возможен при существенно меньшем (5%) поражении.

Основные лечебные мероприятия, направленные на восстановление и поддержание важнейших жизненных функций у детей с тяжелыми механическими и термическими травмами, начинаются с оказания первой медицинской помощи и последовательно расширяются на этапах медицинской эвакуации.

Говоря об оказании первой медицинской помощи, следует отметить, что здесь выпадает в большинстве случаев такой момент, как самопомощь.

Объемы видов медицинской помощи соответствуют объемам помощи, оказываемой взрослым. Однако необходимо помнить о дозировках лекарственных средств, которые должны соответствовать возрасту ребенка.

Возрастные дозы лекарств для детей:

1) 1 месяц — 1/10 часть дозы взрослого;

2) 6 месяцев — 1/5 часть дозы взрослого;

3) 1 год — 1/4 часть дозы взрослого;

4) 3 года — 1/3 часть дозы взрослого;

5) 7 лет — 1/2 часть дозы взрослого;

6) 12 лет — 2/3 части дозы взрослого.

Есть некоторые особенности в оказании неотложной помощи детям: начинать следует с немедленной инфузии полиглюкина или изотонического раствора хлорида натрия. Расчет вводимой жидкости: на 1 м² поверхности тела 1500 мл жидкости в сутки (солевые и коллоидные растворы суммарно).

Количество солевых растворов: 1 мл х % ожоговой поверхности х масса тела, кг.

Количество коллоидных растворов: 1,5 мл х % ожоговой поверхности х масса тела, кг.

Половину суточной дозы жидкости вводят в первые 8 ч, а затем остальную, следует учитывать гематокрит, диурез. Эффективным мочеотделение считается тогда, когда ребенок в возрасте до 1 года выделяет 10—25 мл/ч мочи, а дети старшего возраста — 20—30 мл/ч. Все манипуляции проводят под наркозом. Для улучшения микроциркуляции вводят реополиглюкин, глюкокортикоиды. Для снятия психического напряжения назначают дроперидол, седуксен, промедол.