Определение величины кровопотери

Индекс Алговера (соотношение частоты пульса к уровню систолического АД):

1) 0,8 — объем кровопотери 10%;

2) 0,9—1,2 — объем кровопотери 20%;

3) 1,3—1,4 — объем кровопотери 30%;

4) 1,5 — объем кровопотери 40% (объем крови у мужчин 5200 мл, у женщин — 3900 мл).

Следует помнить о развитии шока в ответ на кровопотерю.

При шоке I степени (компенсированная кровопотеря, обычно в объеме 5—10 мл/кг) явных нарушений гемодинамики может не быть.

При шоке II степени (субкомпенсированная кровопотеря, обычно в объеме 11—18 мл/кг) систолическое АД снижается до 90—100 мм рт. ст., пульс учащен, усиливается бледность кожных покровов, периферические вены спавшиеся.

При шоке III степени (некомпенсированная кровопотеря обычно в объеме 19—30 мл/кг) состояние тяжелое, систолическое АД 60—80 мм рт. ст., пульс учащен до 120 ударов в минуту, слабого наполнения. Резкая бледность кожных покровов, холодный пот.

При шоке IV степени (декомпенсированная кровопотеря обычно больше 35 мл/кг массы) состояние крайне тяжелое. Сознание становится спутанным и угасает. Систолическое АД ниже 60 мм рт. ст. Резкая тахикардия — до 140—160 ударов в минуту. Пульс определяется только на крупных сосудах.

Неотложная помощь при шоке

1. Мероприятия на месте происшествия: остановка кровотечения, инфузионная терапия.

2. При шоке I—II степени инфузия крупномолекулярных растворов — 400—800 мл полиглюкина или желатиноля, при шоке II—III степени после переливания 400 мл полиглюкина перелить 500 мл раствора Рингера или 5%-ной глюкозы, а затем возобновить инфузию полиглюкина (общая доза его не должна превышать 1,6 л). В растворы можно добавить 125—250 мг гидрокортизона. Наряду с инфузиями следует проводить обезболивание в виде местной анестезии 0,25—0,5%-ным новокаином в область переломов по 150—200 мл, проводниковой, футлярной анестезии.

3. При шоке III—IV степени обезболивание следует проводить только после переливания 400—500 мл полиглюкина. После введения 300—400 мл растворов показана тщательная иммобилизация переломов. Показано одномоментное в/в введение 60—90 мг преднизолона или 6—8 мг дексаметазона.

Не следует стремиться быстро поднимать АД как можно выше. Противопоказано введение прессорных аминов (мезатон, норадреналин и др.), так называемых противошоковых жидкостей. Нельзя вводить наркотические анальгетики при подозрении на повреждение внутренних органов или внутреннее кровотечение, а также при уровне систолического АД ниже 60 мм рт. ст. Вообще введение анальгетиков длительного действия, т.е. малоуправляемых, на месте происшествия и во время транспортировки нецелесообразно. Особенно это относится к нейролептикам и нейролептанальгетикам.

Осторожнее всего следует относиться к больным с психомоторным возбуждением, так как последнее может быть обусловлено гипоксией или травмой мозга. Методом выбора является ингаляционный наркоз (закись азота с кислородом в соотношении 2 : 1, метоксифлюран).

Мероприятия во время транспортировки больного

Следует продолжать вливание полиглюкина или желатиноля. При множественных травмах и шоке III—IV степени пострадавшего целесообразно транспортировать под закисно-кислородным наркозом. При выраженных расстройствах дыхания показана интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких. Если интубацию провести невозможно, искусственное дыхание проводят при помощи маски.

Если состояние больного тяжелое и предстоит длительная транспортировка, спешить не следует. Желательно предварительно хотя бы частично восполнить кровопотерю, провести обезболивание, надежную иммобилизацию и т.д. Однако при подозрении на внутреннее кровотечение госпитализацию следует провести как можно быстрее.

Мероприятия в стационаре

Одним из основных мероприятий является окончательная остановка кровотечения.

Восполнение объема циркулирующей крови наряду с инфузией кристаллоидных растворов осуществляют путем гемотрансфузий при шоке II—III степени не менее 75% кровопотери, а при шоке IV степени — до 100% и более.

После переливания каждых 500 мл крови вводят 10 мл 10%-ного глюконата кальция. При сохраняющейся гипотонии и длительном (более 30 мин) периоде снижения систолического давления ниже 70—80 мм рт. ст. показаны внутриартериальная трансфузия и введение 90—180 мг преднизолона. Введение прессорных аминов противопоказано.

Переливание крови следует чередовать с введением 5%-ной глюкозы и раствора Рингера по 250—500 мл. После стабилизации систолического АД на уровне ниже 100 мм рт. ст. показано в/в введение смеси полиглюкина (или 5%-ной глюкозы) с 0,25%-ным новокаином в равных количествах при контроле за АД, пульсом, почасовым диурезом и цветом кожных покровов, до 500—1000 мл в первые сутки.

Для устранения метаболического ацидоза после возмещения ОЦК вводят 200—600 мл 4%-ного гидрокарбоната натрия.

В течение первых суток показано введение 6—12 г хлорида калия: калий следует вводить в 20%-ной глюкозе с инсулином из расчета не более 1,5 г калия на 200 мл раствора и 1 ЕД инсулина на 2 г сухой глюкозы.

Полезно также введение витаминов группы В и аскорбиновой кислоты. Обычно со вторых суток после травмы возникают показания к применению гепарина, а иногда и фибринолизина.

Показания к переливанию крови и ее компонентов в больничной базе в первые 10—12 дней будут отмечаться у 60% пораженных. Для лечения одного пораженного с травматическими повреждениями на 2 месяца лечения требуется 1—1,2 л крови (0,25 л крови, эритромассы — 0,75 л, плазмы — 0,33 л, альбумина — 0,1 л, фибриногена — 1 г, протеина — 0,25 л).

Методы окончательной остановки кровотечения

Окончательная остановка кровотечения из крупных сосудов или паренхиматозных органов проводится хирургами. Обязательное условие — строжайшее соблюдение правил асептики. Большое значение имеет освещение хорошего качества. Для препаровки тканей и выделения сосудов применяют специальные хирургические инструменты. В качестве шовного материала используют капрон, нейлон. Используют атравматические иглы, которые удобно держать иглодержателями со специально обработанной держащей поверхностью инструмента. Для сшивания сосудов могут применяться специальные аппараты различных модификаций, которыми можно накладывать на сосуд танталовые скрепки. В подавляющем большинстве случаев накладывают ручной сосудистый шов атравматической иглой.

Существует несколько видов сосудистых швов:

1) непрерывный обвивной;

2) непрерывный матрацный;

3) узловой П-образный.

Чаще всего комбинируют перечисленные виды сосудистого шва. Как правило, шов ведут двумя иглами с двух сторон. Во время наложения сосудистого шва просвет сшиваемых сосудов повторно промывают раствором гепарина. При восстановлении проходимости сосуда, если рана свежая, малозагрязненная, в ней нет размозженных тканей, то ее зашивают наглухо. В противном случае в ране оставляют дренажи для аспирации.

Пораженный участок сосуда можно заменить сосудистыми протезами.

Обезболивание при операциях на сосудах может быть общим и местным.