Вопрос 1. Принцип систематизации отрицательных явлений и их причин.

Появление опасности в АТС характеризуется возникновением неблагоприятных событий (НС).

Классическим методом изучения процесса возникновения НС является причинный анализ в основе которого лежит установление причинной связи.

Анализ АП иИ свидетельствует что в подавляющем большинстве случаев в процессе развития АП возникает ряд событий последовательно усложняющих ситуацию. Это обстоятельство вызывает необходимость установления единых отправных положений для систематизации событий и их причин.

Практический опыт показывает, что систематизация должна обеспечивать:

1. Однозначность представления о событии и его причинах

2. Применимость ко всем типам ВС и всем видам полетов

3. Определение мероприятий по предотвращению аналогичных событий

4. Практическую рациональность

Если имеются причина и необходимые условия её проявления, то обязательно возникают последствия. Если есть следствие, значит ему предшествовала причина. Причина вместе с условиями полностью определяет характер следствия. Причина всегда предшествует следствию.

Установлением события, которое мы определили в качестве причины НС, причинный анализ не заканчивается. Его следующим этапом является определение причины, а так же причины этой причины и так далее. В окончательном виде такой анализ представляет собой построение цепочки причинных связей.

Условия появления (формирования причины) и условия её проявления в совокупности составляют две группы факторов:

1.  Образования (появления причины) - факторы причины

2. Проявление причины - факторы условий

Таким образом, основная задача причинного анализа неблагоприятных событий - выявление факторов опасности.

Согласно современному представлению для происшествия требуется сочетание целого ряда способствующих этому событию факторов, каждый из которых является необходимым элементом, но сам по себе недостаточен для разрушения средств защиты данной системы. Крупные сбои в работе оборудования или ошибки эксплуатационного персонала редко являются единственной причиной разрушения средств защиты. Чаще всего эти происшествия являются следствием ошибки человека препринтами решения. Они могут быть вызваны активными недостатками на эксплуатационном уровне, либо скрытыми условиями способствующими преодолению заложенных в этой системе мер защиты.

Вопрос 2. Систематизированный перечень АП и И

Проявление опасности в АТС характеризуется возникновением НС. Под ними понимают события которые вызвали или могли вызвать материальные или моральные потери в процессе выполнения полётов.

Согласно ПРАПИ-98г авиационные события подразделяются:

1. АП - в зависимости от их последствий подразделяются на:

a) АП с человеческими жертвами (катастрофы)

b) АП без человеческих жертв (аварии)

2. АИ (серьезные авиационные инциденты)

3. Производственные происшествия

a) Повреждение ВС

b) Чрезвычайные происшествия

В соответствии с перечнем НС существуют следующие группы причин инцидентов:

I．Снижение функциональной эффективности экипажа ниже допустимого уровня

II．Возникновение в полёте отказов авиационной техники приводящей к особой ситуации

III．Выходов параметров за пределы эксплуатационных ограничений

IV．Выход параметров положения ВС в пространстве за установленные ограничения

V．Выход внешних условий за установленные ограничения

VI．Внешние активные воздействия

VII．Особые события

Основные группы причин АП:

1. Неудовлетворительное управление летной деятельностью

2. Неудовлетворительная организация летной работы

3. Низкий профессиональный уровень экипажа

4. Психофизиологическое воздействие в полёте

5. Низкий уровень дисциплины специалистов выполняющих и обеспечивающих полет

6. Конструктивно производственные недостатки ВС

7. Неудовлетворительное ОВД

8. Неудовлетворительное обеспечение полёта

9. Внешние активные воздействия

10. Неустановленные причины

Вопрос 3. Причины АП и И

В процессе анализа АП или И следует выделить:

1. Главную причину - причина которая в данной ситуации делает АП неизбежным

2. Первичную причину - причина вызывающая ОС

3. Непосредственная причина - причина которая влечёт за собой разрушение ВС или гибель людей, находящихся на борту

Выявление причин позволяет оперативно разработать систему действенных мероприятий направленных на предотвращение АП и И.

Модель установления причин АП.

Изображённая модель помогает понять механизм взаимодействия организационных и управленческих факторов приводящих к АП. В авиационную систему встроены различные 'средства защиты' от ненадлежащих действий или ошибочных решений. Данная модель показывает, что хотя организационные факторы могут создать скрытые условия способные привести к АП, они вместе с тем усиливают защитные средства системы.

Вопрос 4. Основные принципы предотвращения АП и И

Деятельности авиации строится на основе законов и нормативных положений большинство из которых направленны на поддержание или повышение уровня БП. Такой подход к БП часто именуемый нормативным обеспечением БП является неотъемлемым элементом деятельности авиации.

Предотвращение АП и И следует рассматривать в специализированном плане; оно должно предусматривать мероприятия дополняющие существующие процедуры обеспечение безопасности или организационные меры, принимаемые в государствах и в ICAO, в таких областях как лётная годность, эксплуатация ВС, выдача свидетельств личному составу, профессиональная подготовка.

Несмотря на высокий уровень БП не следует забывать что во многих случая АП могли бы быть предотвращены.

Занятие 9: Расследование АП и Иов.

Глава 2.7 Расследование АП и И. Зубков стр.331-347.