Действия по отношению к суицидальному клиенту. Общие принципы интервенции

Следующие принципы предлагаются зарубежными служ­бами не только консультантам, но и не профессиональ­ным помощникам.

Если человек, на ваш взгляд, склонен к суициду или имел в прошлом попытки к самоубийству:

— Не отталкивайте его, если он решил разделить с
вами свои проблемы, даже если вы потрясены сложив­
шейся ситуацией.

— Доверьтесь своей интуиции, если вы чувствуете су­
ицидальные наклонности в данном индивиде. Не игнори­
руйте предупреждающие знаки.

— Не предлагайте того, чего не в состоянии гарантиро­
вать. Например, «Конечно, твоя семья тебе поможет».

— Дайте знать, что хотите ему помочь, но не видите
необходимости в том, чтобы хранить все в секрете, если
какая-то информация может повлиять на его безопас­
ность⁶.

— Сохраняйте спокойствие и не осуждайте.

— Говорите искренне. Постарайтесь определить, насколь­
ко серьезна угроза. Знайте, что вопросы о суицидальных

⁶ Здесь мы снова встречаемся с неоднозначностью действий кон­сультанта в плане его активности. В приводимой рекомендации Мет-Р° Крайсис Лайн явно просматривается установка на спасение по­мимо воли клиента.

Глава

Суицид как проявление кризиса

31

мыслях не приводят к попыткам свести счеты с жизнью. На самом деле он (она) могут почувствовать облегчение от осознавания проблемы.

— Постарайтесь узнать, есть у него (нее) план действий.
Конкретный план — знак реальной опасности.

— Убедите его (ее) в том, что непременно есть такой
человек, к которому можно обратиться за помощью.

— Не предлагайте упрощенных решений типа «Все, что
вам сейчас необходимо, так это хорошо выспаться, на утро
вы почувствуете себя лучше».

— Покажите, что хотите поговорить о чувствах, что не
осуждаете его (ее) за эти чувства.

— Помогите ему (ей) постичь, как управлять кризис­
ной ситуацией и понять, что сильный стресс мешает пол­
ностью осознать ситуацию. Ненавязчиво посоветуйте най-]
ти некое решение⁷.

— Помогите найти людей или места, которые могли,
бы снизить переживаемый стресс. При малейшей воз­
можности действуйте так, чтобы несколько уменьшить
давление.

— Помогите ему (ей) понять, что присутствующее чув-]
ство безнадежности не будет длиться вечно.

Отчасти обобщая сказанное выше, можно сказать, что приоритетным в интервенции с суицидально настроенным клиентом является умение как можно дольше поддержи-] вать разговор, поскольку это развивает взаимоотношения между клиентом и консультантом. Мы считаем, что при подходе, ориентированном на экзистенциально-гуманис-] тическую парадигму, на оставление за человеком права жить или умереть это является самым главным, а можея быть даже единственным из того, что должен делать и чег1 может добиться психолог-консультант.

Если же кризисная служба выбирает для себя модели активного спасения, поддержание контакта дает персон

⁷ Скорее можно было бы сказать, что клиента можно аккуратней подводить к каким-то шагам, отличным от совершения самоубий ства. Для начала просто к иного рода, активности. Например, позво! нить тому, с кем он (она) оказались в ссоре и т.п. Причем никаыя действия клиенту не навязываются и лучше, если он сам придет какому-либо варианту.

налу возможность «выудить» как можно больше инфор­мации, которая может помочь идентифицировать гово­рящего или его местонахождение; дает время для про­слеживания звонка, если есть такие возможности, или позволяет связаться с родственниками (если личность звонящего установлена). По нашему мнению, такие дей­ствия могут быть оправданными, если клиент уже не­адекватен, например, в случае текущего суицида, он принял дозу таблеток и начинает умирать прямо у вас «на глазах». Либо клиент сам ведет речь о том, что ему необходима врачебная или иная прямая помощь. Установки нашего центра, как правило, не предполагают прямой помощи клиенту, например, срочного выезда к нему домой. По нашему мнению, в данном случае консультант легко может стать жертвой манипуляции и отправиться на свидание, например, с сексуально озабоченным кли­ентом (клиенткой), не имея при этом ни средств пере­движения, ни охраны. К тому же, стоит вспомнить о том, что помимо психологических существуют службы, гораздо более приспособленные для прямых активных действий «за человека», оказавшегося в беде. Я имею в виду ста­рую добрую «скорую помощь» и Службу спасения.

В любом случае необходима тщательная фиксация раз­говора с клиентом, так как при летальном исходе теоре­тически не исключено и судебное разбирательство, ког­да клиент-психотик в последнем порыве пишет о вас за­писку типа: «В моей смерти прошу винить...». Возможен и вариант установления телефонного номера, по кото­рому клиент звонил непосредственно перед самоубийст­вом, — тогда жалобу могут подать родственники или к вам обратятся следственные органы. Не дай бог, конеч­но, но стоит помнить о том, что такое возможно. Еще раз повторю, что суицид тема непростая, вызывающая у консультанта самые разнообразные чувства и реакции, о которых мы поговорим в конце этой главы.

Кроме достаточно простых рекомендаций по беседе с суицидальным клиентом, приведенных выше, многие за-РУбежные кризисные службы разработали целые стратегии,

32

Глава 2

Суицид как проявление кризиса

33

направленные на снижение риска суицида при общении с клиентом лицом к лицу. Приведем некоторые из них.

Поправка на вентиляцию чувств. Позвольте клиенту выс­казаться, не прерывайте его. Для того, чтобы удержать его на проводе и не оборвать ту ниточку, которая еще связы­вает его с жизнью, необходимо принять злость и мани-1 пулятивные действия с его стороны.

Гарантия. Если клиент заявляет, что никто не в состо­янии помочь ему, вам необходимо снова и снова заверить его, что вы можете быть полезным и заинтересованы в продолжении разговора.

Подкрепление позитивных настроений. Если абонент мянул о каких-либо своих позитивных действиях или ок­рыленных надеждой мыслях, помогите ему осознать их* (например, если он говорит о том, что собирался убить| себя, но сначала решил позвонить вам — усильте этот по-| зитивный момент, скажите, что рады, что он поступил именно так).

Предоставьте альтернативный способ выражения чувству Эта стратегия предполагает помощь в идентификации по! ступков, которые клиент мог бы совершить вместо по-| пытки самоубийства.

Признание страданий. Вербально подтвердить пониманий того, что угроза (или попытка) суицида демонстрирует; страдания этого человека, можно следующим образом: 1)\ серьезно отнестись к его заботам и сложившейся ситуации; 2) объяснить, что нет нужды совершать это действие для того, чтобы доказать существующее положение; и 3) по-] пробовать альтернативные варианты. Например: «Тот факту что вы позвонили мне и обсуждаете тему самоубийства, ясно говорит, что вам плохо и вам нужна помощь. Теперь, когда я все это знаю, нет нужды причинять себе вред,_; давайте лучше обсудим, как вам помочь».

Обсуждение условий «Контракта о несовершении само\ убийства». «Я никогда не убью себя, случайно или умыян ленно, вне зависимости от того, что произойдет» (см. Клиническая психиатрия, 1989). Если человек сможет уве-1 ренно сделать подобное заявление — риск совершения су­ицида уменьшится. Однако, если он (она) 1) отказывает-

ся заключить контракт; 2) находится под влиянием нар­котического или алкогольного опьянения; или 3) изме­няет некоторым образом условия контракта, то степень риска самоубийства этого человека повышена. Например, клиент может оспорить условие «никогда» и ввести вре­менное ограничение. Если это произойдет, попытайтесь уговорить его вступить с вами в контакт до того, как будет исчерпан этот лимит времени. Например, если он утверж­дает, что не убьет себя сегодня вечером, попытайтесь уго­ворить его позвонить вам до наступления утра. Если он не соглашается, то попробуйте договориться о том, чтобы он позвонил, пока еще способен контролировать свои суи­цидальные импульсы.

Исследование летальности. Определяющие факторы были приведены выше. Беседуя, но ни в коем случае не оцени­вая, попытайтесь получить информацию, относящуюся к факторам летальности. Для того чтобы выяснить, собирается или нет индивид совершить самоубийство, готов ли у него план, имеется ли доступ к материалам и пр., лучше всего задавать вопросы напрямую. Такая стратегия дает понять кли­енту, что вы слушаете то, что он говорит, вы заинтересова­ны в нем и поможете предотвратить самоубийство. Затем вы можете попытаться склонить индивида к установлению вре­менного ограничения путем заключения, как указано выше, «контракта о несовершении самоубийства» (Руководство по телефонному консультированию, 1996).

В отечественной суицидологии также предложен ряд стратегий и приемов.

Структурирование ситуации. Осуществляется с помо­щью соответствующих вопросов. В сознании клиента фор­мируется объективная и последовательная картина психо-травмирующей ситуации в ее развитии.

Поиск источника эмоций. Обратившемуся предлагается Установить непосредственные причины своего эмоциональ-°го состояния («Что именно в этой ситуации так вас ра­нит?»). Этот прием помогает осознать связь между поступ-ами значимого другого и собственными эмоциями.

Преодоление исключительности ситуации. Используется в случае, когда клиент считает, что критическая ситуация (изме-

²' Зак. 715

34

Глава 2

Суицид как проявление кризиса

35

на супруга, распад семьи и т.п.) складывается только у него в силу личностных недостатков и ошибочных действий.

Психолог-консультант может тактично подвести клиента к мысли, что аналогичные ситуации встречаются в жизни достаточно часто.

Однако А. Г. Амбрумова подчеркивает, что этим прие­мом следует пользоваться очень осторожно, так как он может нарушить общение, если клиент вместо поддержки услышит заявление типа: «Ваша ситуация банальна».

Снятие остроты ситуации. Клиенты часто считают, что, критические обстоятельства требуют от них немедленно­го, сиюминутного решения. В таких случаях консультант подчеркивает, что у обратившегося есть время на обду­мывание и принятие решения.

Терапия успехами и достижениями. Особенно эффек­тивна для людей неуверенных в себе, застенчивых, с низ-, кой самооценкой. Рассказывая о себе, клиент может сооб­щить и о своих трудностях, которые ему приходилось пре­одолевать. Психолог-консультант тактично подчеркивает эти успехи, формируя у собеседника представление о себе, как личности, способной к преодолению трудностей.

Этот прием напоминает подкрепление позитивных на­строений, предложенное Фредериком (см.: Руководство по телефонному консультированию, 1996) и описанное нами выше.

Планирование. Психолог-консультант побуждает клиен-] та к вербальному оформлению планов предстоящей дея-1 тельности (отличной от суицида, «замещающей суицид») (Амбрумова, Полеев, 1980).

Помимо полезных приемов и стратегий существуют м вредные, которых следует избегать. К ним относятся:

Прямые вопросы об идентичности и местонахождению клиента при телефонном звонке. Они могут быть интер-| претированы как попытка «схватить» его.

Противопоставления. Человек на другом конце про-] вода максимально контролирует ваши слова. Не конф-1 ронтируйте, не спорьте. Очень важно удержать клиента! на линии, подкрепить его веру в то, что он контроли-1 рует принятие решений, и помочь ему сделать другой] выбор, нежели суицид.

Враждебность, сарказм, излишняя заботливость или ин­дифферентность. Кук отмечает, что часто слышал истории о том, как некто подталкивал потенциального самоубий­цу: «Ну, что ж, вперед, убивай себя, раз решил», — и что после этого человек отказывался от самоубийства. Это неумная, неэффективная и непригодная для профессио­нала стратегия. Ведь о неудачном ее применении сообщить уже некому (см.: Руководство по телефонному консуль­тированию, 1996).

В заключение хочется сказать, что знание конкретных приемов и стратегий, выученных консультантом или при­меняемых «по бумажке», лежащей на столе рядом с теле­фонным аппаратом, вряд ли поможет само по себе. Во-первых, работают скорее не конкретные приемы, а общее понимание и навыки ведения консультативного процесса: от установления контакта, через принятие и предоставле­ние возможности выговориться — к эмоциональному от-реагированию, возможным инсаитам и решениям изменить ситуацию способом, отличным от суицида. Во-вторых, при­емы должны быть отработаны и интериоризированы в ткань консультативной беседы. В-третьих, и это, возможно, са­мое главное, психолог-консультант должен быть личност-но готов к встрече с суицидальным клиентом.

Поддержка консультанта

Представим себе, что на кризисной линии зазвонил те­лефон, вы берете трубку и — «О, боже... суицидальный клиент». Реакция скорее обычная, чем патологическая или подчеркивающая вашу глубокую неготовность и некомпе­тентность.

Кризисными службами замечено, что общие реакции персонала на звонки⁸ с угрозой суицида включают:

Беспокойство, связанное с чувством безнадежности или неспособности помочь предотвратить самоубийство. Бес-

Я думаю, что реакция на очноеобращение суицидального кли-^{та сх}°дна, а возможно еще и более обострена, по крайней мере ^на первом этапе.

36

Глава 2

Суицид как проявление кризиса

37

покомство растет, если абонент вешает трубку и(или) не­известен результат разговора.

Страх сделать ошибку, которая может привести к смер­ти (ранению) клиента. Ошибочными могут быть либо ваши действия (сказали что-то не так), либо оплошность (забы­ли задать вопрос или сказать что-либо уместное).

Чувство вины, связанное с неудавшейся попыткой удов­летворить потребности клиента (например, если человек не согласен с условиями контракта, не ищет профессио­нальной помощи, если неизвестен результат или если са­моубийство все же произошло).

Консультанту необходимо запомнить, что истинное вни­мание к человеку может быть передано интонациями, слу­шанием, вопросами, предложением подходящих альтерна­тив и доверием на протяжении всей беседы. Однако окон­чательное решение и способность контролировать это решение остаются за абонентом. Консультант может вме­шаться и быть успешен только в том случае, если клиент восприимчив к сотрудничеству.

Кризисными службами также разработаны некоторые стратегии, направленные на преодоление беспокойства или! негативных чувств, связанных с суицидальными звонка­ми. В них входит:

— Групповая поддержка (например, команда единомыш­
ленников, и пр.). Это — ответственность группы: оказать
поддержку в трудное время.

— Совместное рассмотрение конкретных случаев. Необ­
ходимо подчеркивать, что было сделано правильно, и рас­
смотреть альтернативные стратегии, которые в следующий
раз могут оказаться более успешными. Такой обзор дол­
жен проходить в атмосфере поддержки и обучения (здесь
было бы полезно прослушать запись телефонных звонков
с угрозой суицида).

— Осведомленность всех сотрудников о стрессе, пере­
живаемом консультантом, принявшем суицидальный зво­
нок. Снизить этот стресс позволяет непродолжительный пе-1
рерыв, например пока он(она) оформляет звонок, а воз­
можно и освобождение от обязанностей на короткое время.

Конечно, представленный перечень всего лишь каркас, на который каждый консультант сможет нанизать свое умение управлять суицидальными звонками.

Умение приходит с опытом, иногда и горьким. Однако мало кто из хирургов бросает свою работу после неудач­ной операции и смерти больного. Психологи-консультан­ты, работая с суицидальными клиентами, также подхо­дят к границам жизни и смерти и должны соотнести свои мотивы, возможности и способности с этой работой.

Вопросы

1. Какие факторы суицидального риска имеют, на ваш
взгляд, ведущее значение?

2. В чем заключаются основные задачи консультанта при
работе с суицидальным клиентом?

3. На какие «ключи» может ориентироваться психолог-
консультант?

4. Вспомните несколько общих принципов кризисной
интервенции, на которые вы как консультант мо­
жете положиться.

5. Что на ваш взгляд является главным во взаимодей­
ствии с суицидальным клиентом?

6. Назовите типичные «нормальные» реакции персонала
кризисных служб на суицидальное обращение.

7. Что вы можете сделать для коллеги, оказавшемся в
сложной ситуации после работы с суицидальным
клиентом?

Консультирование при переживании горя

39

Глава 3

ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПРИ ПЕРЕЖИВАНИИ ГОРЯ

(ПОТЕРИ, УТРАТЫ)

3.1.Критические периоды времени. Симптомы горя

Горе — это сильные эмоции, переживаемые в резуль­тате утраты близкого, любимого человека. Утрата может быть временной (разлука) или постоянной (смерть), ре­альной или воображаемой, физической или психологичес­кой (см.: Изард, 1999). Это также процесс, при помощи которого человек работает с болью утраты, вновь обретая чувство равновесия и полноты жизни. Горе— процесс фун­кциональной необходимости, но не слабости. Это способ, по-| средством которого человек восстанавливается после ощу­тимой потери (Руководство по телефонному консультиро-] ванию, 1996). Изард также пишет:

«Горе, способствуя укреплению социальных связей и груп­повой сплоченности, выполняет тем самым биологическую и социальную функции. Как всякая эмоция или комплекс эмо­ций, горе заразительно; именно благодаря своей заразитель­ности оно пробуждает сочувствие (эмпатию), укрепляет связь между людьми, понесшими тяжелую утрату... горе имеет чрез­вычайно важное значение и для психологической адаптации индивида. Оно позволяет ему "сжиться" с утратой, адаптиро­ваться к ней. В каком-то смысле горе предоставляет возмож­ность отдать последний долг навсегда ушедшему любимому человеку. Переживание горя — это всегда стресс, и оно по­буждает человека к восстановлению личностной автономии» (Изард, 1999).

Хотя преобладающей эмоцией в горе является печаль, горе взаимодействует и с эмоциями страха, гнева, вины

и стыда. Горе (потеря), сопровождающее смерть близкого человека, — довольно сложный и длительный процесс, в котором выделяют следующие критические периоды времени:

Первые 48 часов. Шок от перенесенной утраты и отказ поверить в произошедшее могут быть очень сильными в первые часы. Эмоционально это иногда выражается в стра­хе потерять членов семьи и друзей (возможно также си­лен страх потери самого себя и в физическом, и в психи­ческом смысле).

Первая неделя. Необходимость проведения похорон и другие хлопоты занимают все мысли, и чувство утраты может переноситься чисто автоматически. Оно может со­провождаться ощущением «упадка» и эмоционального и (или) физического истощения.

2—5 недель. Здесь преобладает чувство покинутости как семьей, так и друзьями, вернувшимися к своим повседнев­ным заботам после похорон. Что касается работы (службы), то начальство ожидает в этот период, что человек, перенес­ший тяжелую утрату, вполне справился со своими пережи­ваниями и может, как и прежде, выполнять свою работу. Последствия шока все еще сильны, но могут появляться ощущения, что все не так плохо и жизнь продолжается.

6—12 недель. На этой стадии снимаются все послед­ствия шока и осознается реальность потери. Спектр пере­живаемых в это время эмоций достаточно широк; человек чувствует утрату и плохо контролирует себя. Вот некото­рые из переживаний данного периода:

Сильное изменение сна.

Панический страх, часто паранойя.

Изменения аппетита, сопровождающиеся значительны­ми потерей или приобретением веса.

Приступы необъяснимого плача.

Усталость и общая слабость.

Мышечный тремор.

Резкие смены настроения.

Неспособность сосредоточиться и (или) вспомнить что-либо.

Изменения сексуальной потребности (активности).

40

Глава 3 \ Консультирование при переживании горя

41

Недостаточная мотивация. Физические симптомы страдания. Повышенная необходимость говорить об умершем. Сильное желание уединиться.

3—4 месяца. Начинается цикл «хороших и плохих дней». Повышается раздражимость и снижается терпимость в от­ношении фрустрации. Не исключаются вербальное и фи­зическое выражение гнева, ощущение эмоциональной рег­рессии, рост соматических жалоб, особенно инфекцион­ного и простудного характера, из-за подавленности иммунной системы.

6 месяцев. С наступлением шестимесячного срока начи­нается депрессия. Ослабевает тяжесть пережитого, но не эмоции. Годовщины, дни рождений, праздники особенно| тягостны, они вновь несут с собой депрессию.

12 месяцев. Первая годовщина смерти может быть либо! травмирующей, либо переломной, в зависимости от по­следствий пережитых за год страданий.

18—24 месяца. Это время «рассасывания». Боль потери| становится терпимей и человек, переживший утрату близ­кого, понемногу возвращается к прежней жизни. Здесь происходит «эмоциональное прощание» с умершим, осоз-навание того, что поскольку этого человека забыть не-1 возможно, то больше нет необходимости наполнять болью утраты всю свою жизнь. Именно в этот период времени исчезают из словарного запаса слова «тяжелая утрата» и «горе»; жизнь берет свое (Руководство по телефонному консультированию, 1996).

Конечно, описанные периоды времени, как и стадии переживаемого несчастья, не догма, они могут меняться! Временные промежутки, ощущения, эмоции переживаю-! щих горе иногда могут возвращаться на стадию первых часов, а затем перепрыгивать обратно в реальность. Это! нормально и ожидаемо. Предложенный зарубежными кри-| зисными службами «календарь» —- всего лишь справочник,! и именно так и должен рассматриваться.

Психологу-консультанту стоит знать типичные, так на-' зываемые нормальные проявления горя и симптомы пато-¹ логические, аномальные. Если с первыми нужно и можно

работать в консультативном ключе, то вторые требуют медицинской помощи — клинической психотерапии с ме­дикаментозной поддержкой, а в худшем случае и психи­атрической помощи.

К типичным симптомам горя обычно относятся следу­ющие проявления:

Нарушение сна.

Анорексия или потеря (приобретение) веса.

Раздражительность.

Сложности с концентрацией внимания.

Потеря интереса к новостям, работе, друзьям, церкви и т.д.

Подавленность.

Апатия и отчуждение; стремление к уединению.

Плач.

Самобичевание.

Суицидальные мысли.

Соматические симптомы.

Чувство усталости.

Применение медикаментов — снотворных и (или) ус­покоительных.

Галлюцинации, отождествление с умершим или ощу­щение его присутствия.

Нетипичные, патологические симптомы включают:

Затянувшееся переживание горя (несколько лет).

Задержка реакции на смерть близкого (нет выражения страданий в течение 2 и более недель).

Сильная депрессия, сопровождающаяся бессонницей, чувство самоуничижения, напряжение, горькие упреки в свой адрес и необходимость самобичевания.

Появление болезней психосоматического характера — таких как язвенный колит, ревматический артрит, астма. Нередко бывает ослабление чувствительности и т.д.

Ипохондрия: развитие симптомов, от которых страдал Умерший.

Сверхактивность: перенесший утрату человек начинает развивать кипучую деятельность, не ощущая боль утраты.

Неистовая враждебность, направленная против конкрет­ных людей, часто сопровождаемая угрозами, однако только на словах.

42

Глава

Консультирование при переживании горя

Не согласующееся с нормальным социальным и эко­номическим существованием поведение. Может быть, п-ол-1 яое изменение стиля жизни.

Устойчивая нехватка инициативы или побуждений.; не­подвижность.

Слабовыраженные эмоции; неспособность эмоциональ-но чувствовать.

Резкие переходы от страданий к самодовольству за ко­роткие промежутки времени. Возможное вынашивание су­ицидальных планов.

Изменение отношения к друзьям и родственникам; раз­дражительность, нежелание надоедать, уход от социаль­ной активности; прогрессирующая уединенность.

Разговоры о суициде, воссоединении с умершим, о II желании со всем покончить (Руководство по телефонному II консультированию, 1996).

При особенно сильных переживаниях горе может даже стать причиной болезни и смерти скорбящего человека. Рядом с горем часто идет депрессия, на которой мы спе­циально остановимся в следующей главе.

3.2. Консультативная помощь

Консультативная помощь строится прежде всего на принципах, предложенных в экзистенциально-гуманисти­ческой психотерапии.

Зарубежные психологические (кризисные) службы вы-1 делили некоторые клише, которых рекомендуется избегать в работе с людьми, переживающими горе;

«На все воля Божья». Не настолько всеведущ человек, чтобы определять Божью волю, к тому же это не слиш­ком утешительно.

«Мне знакомы ваши чувства». Каждый человек уника- | лен, и каждое взаимоотношение единственное в мире. Мы] не можем знать, что чувствует другой человек, столк­нувшись со смертью, поскольку никогда не сможем пе- I режить его чувства.

«Уже прошло три недели с его (ее) смерти. Вы еще не\ успокоились?». Не существует лимита времени, отпущен- ]

ного страданию. Принято считать, что переживание го{ может длиться от шести месяцев до двух лет, хотя ^ исключены отклонения и в ту, и в другую сторону.

«Благодарите Бога, что у вас есть еще дети (ребенок) Даже если в семье есть другие дети, родители тяжело п< реносят смерть ребенка. Это не уменьшает их любовь к о< тавшимся детям, а просто отражает потерю того конкре' ного взаимоотношения⁹.

«Бог выбирает лучших». Это означает, что все живущ* на земле, включая и этого конкретного человека, не сто! хороши в глазах Бога, кроме того, получается, что Бог * заботится о страданиях, которые причиняет близким.

«Он (она) прожил долгую и честную жизнь, и вот пр<. бил его час». Не существует времени, подходящего дл того, чтобы умереть. Сколько бы лет ни прожил челе век, смерть — это всегда горе. Несмотря на то, что смер! часто несет с собой избавление от страданий, физичес ких или душевных, близкие люди переживают это та* же сильно.

«Мне очень жаль». Это очень распространенная автомг тическая реакция на сообщение о чьей-то смерти. Мы прс сим прощения за то, что жизнь закончена, что люди ш реживают горе, за то, что нам напомнили о том, что вс мы смертны. Однако от человека, переживающего утра! близкого, эти слова требуют ответа, который прозвуча бы неуместно. Что может он сказать в ответ — «благодг рю», «все в порядке», «понимаю»? В этой ситуации не адекватного ответа, и когда человек снова и снова ель: шит подобные соболезнования, эти слова быстро станс вятся пустыми и бессмысленными.

«Позвоните мне, если что-то понадобится». Если м: выбираем этот вариант, то должны быть готовы ответш на телефонный звонок в любое время дня и ночи. Неспра ведливо сделать такое заявление, а затем посчитать неуме стным звонок, прозвучавший в 3 часа утра. Страдания н

⁹ В нашей практике встречался случай, когда женщина продси Жала тяжело переживать боль утраты ребенка, уже будучи беремен*

ДРУГИМ.

44

Глава 3

Консулътирование при переживании горя

45

регулируются боем настенных часов, и часто самое тяже­лое время — между полуночью и шестью утра. Весь мир спит; не спят лишь скорбь и горе.

«Вы должны быть сильными ради своих детей, жены (мужа) и др. ...» Страдающему человеку нет необходимос­ти быть сильным ради кого бы то ни было, не исключая и самого себя. Убеждая людей быть сильными, мы тем са­мым уговариваем их отречься от реальных эмоций. Это может привести к другим проблемам (Руководство по те­лефонному консультированию, 1996),

Различными консультативными службами также отме­чено, что желания клиентов, переживающих горе, и со­ответствующая помощь им, как правило, касается сле­дующих тем:

«Позвольте мне просто поговорить». Эти люди хотят го­ворить об умершем, причине смерти, и о своих чувствах в связи с произошедшим. Им хочется проводить долгие часы в воспоминаниях, смеясь и плача. Они хотят расска­зать о его жизни — все равно кому, только бы слушали. В случае насильственной смерти им необходимо еще раз пе­ребрать все мельчайшие подробности до тех пор, пока те не перестанут пугать их и не оставят их в покое, и тогда они смогут оплакивать свою потерю.

«Спросите меня о нем (ней)». Мы часто избегаем раз­говоров об умершем, но близкие интерпретируют такое поведение как забвение или нежелание обсуждать саму смерть. Это демонстрирует уровень нашего дискомфорта, но не нашей заботы о близких умершего. «На кого он (она) был похож?», «Есть ли у вас фотография?», «Что он (она) любил делать?», «Какие самые приятные ваши воспоминания связаны с ним (ней)?». Это только неко­торые из вопросов, задав которые, мы можем проявить свой интерес к прожитой жизни,

«Поддержите меня и позвольте мне выплакаться». Нет большего подарка, который мы можем сделать убитому го­рем человеку, чем сила наших рук, обхвативших его за плечи. Прикосновение — это чудо терапии; так мы выра­жаем свою заботу и внимание, когда слова нам неподвласт­ны. Даже просто поддержка за локоть лучше, чем холод-

ная изоляция. Люди плачут, им необходимо плакать, и намного лучше делать это в теплой обстановке понима­ния, нежели в одиночку. Страдающий человек всегда впра­ве не принять нашу руку, что не мешает нам по меньшей мере предложить ее.

«Не пугайтесь моего молчания». Бывают случаи, когда перенесшие утрату люди как бы замирают, беззвучно гля­дя в пространство. Нет нужды заполнять тишину словами. Мы должны позволить им погрузиться в свои воспомина­ния, сколь бы болезненными они ни были, и быть гото­вы продолжить разговор, когда они возвратятся в состоя­ние «здесь-и-сейчас». Нам не нужно знать, где они были и о чем думали; о чем мы должны побеспокоиться, так это чтобы человеку было комфортно. Большую часть вре­мени они вряд ли смогут облечь свои воспоминания в под­ходящие слова и будут благодарны за то, что вы просто были с ними рядом в этой тишине.

Для «выздоровления» от горя приемлемы также следу­ющие рекомендации:

1. Примите свое горе.

Примите с готовностью телесные и эмоциональные по­следствия смерти любимого человека. Скорбь является це­ной, которую вы платите за любовь. На принятие может уйти много времени, но будьте настойчивы в стараниях.

2. Проявляйте свои чувства.

Не скрывайте отчаяния. Плачьте, если хочется; смей­тесь, если можете. Не игнорируйте своих эмоциональных потребностей.

3. Следите за своим здоровьем.

По возможности, хорошо питайтесь, ибо ваше тело после истощающего переживания горя нуждается в под­креплении. Депрессия может уменьшиться при соответству­ющей подвижности.

4. Уравновесьте работу и отдых.

Пройдите медицинское обследование и расскажите вра­чу о пережитой потере. Вы и так достаточно пострадали.

Глава 3 I    Консультирование при переживании горя

Не причиняйте еще больший вред себе и окружающим, пренебрегая здоровьем.

5. Проявите к себе терпение.

Вашему уму, телу и душе потребуется время и усилия для восстановления после перенесенной трагедии.

6. Поделитесь болью утраты с друзьями.

Став на путь молчания, вы отказываете друзьям в воз­можности выслушать вас и разделить ваши чувства, и об­рекаете себя на еще большую изоляцию и одиночество.

7. Посетите людей, находящихся в горе.

Знания о сходных переживаниях других могут привес­ти к новому пониманию собственных чувств, а также дать вам их поддержку и дружбу.

8. Можно искать утешения в религии.

Даже если вы спрашиваете с укором: «Как Бог мог до­пустить это?» — скорбь является духовным поиском. Ре- •• лигия может стать вам опорой в переживании горя.

9. Помогайте другим.

Направляя усилия на помощь другим людям, вы учи­тесь лучше относиться к ним, поворачиваясь лицом к ре­альности, становитесь более независимыми и, живя в на­стоящем, отходите от прошлого.

10. Делайте сегодня то, что необходимо, но отложите
важные решения.

Начните с малого — справьтесь с повседневными до­машними делами. Это поможет вам восстановить чувство уверенности, однако воздержитесь от немедленных реше­ний продать дом или поменять работу.

11. Примите решение вновь начать жизнь.

Восстановление не наступает в течение одной ночи. Дер­житесь за надежду и продолжайте стараться адаптировать­ся вновь (см.: Хрестоматия по суицидологии, 1996).

Психолог-консультант, естественно, не выступает лишь в качестве транслятора вышеперечисленных или подобных рекомендаций. Скорее кх стоит знать для того, чтобы раз-

Глава 4

КОНСУЛЬТАТИВНАЯ РАБОТА И ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ (ДЕПРЕССИЯ, СТРАХ, ТРЕВОГА)

В практике консультативных служб встречается целый ряд клиентов, состояние и запрос которых связаны с эмо­циональными проблемами. Однако в большинстве случа­ев, хотя человек испытывает интенсивные эмоции, на­пример чувство обиды, вины или страха, консультиро­вание направлено не столько на соответствующую эмоцию, сколько на причины, обстоятельства, привед­шие к ней. При этом не стоит забывать о том, что отсут­ствие эмоциональной проработки на первом этапе, не­приятие чувств клиента могут сделать нежизнеспособным весь процесс консультирования, В данной главе мы обра­тимся к иным случаям, когда именно эмоция становит­ся ведущей проблемой — к депрессивным и фобическим состояниям.

Здесь, пожалуй, как никогда остро встает вопрос о проведении границы между грубой патологией эмоций и нормальными проявлениями эмоций и чувств, неизбеж­ных в жизни человека.

К сожалению, вопрос о точном разграничении нормы и патологии во многих случаях решается трудно или со­всем не решается. Тем не менее психологу-консультанту стоит знать о некоторых состояниях, в которых вряд ли можно эффективно помочь, используя консультативные приемы и методы. В иных случаях можно даже повредить клиенту, особенно неумелыми действиями.

В отечественной психиатрии принято выделять следую­щие нарушения эмоций и чувств.

Консультативная работа и эмоциональные проблемы    49

— Патологическое усиление: эйфория и депрессия.

— Патологическое ослабление: паралич эмоций, апатия,
эмоциональное уплощение и эмоциональная тупость.

— Нарушение подвижности: слабодушие (недержание
эмоций), лабильность и инертность (застреваемость)
эмоциональных переживаний.

— Нарушение адекватности: неадекватность, амбивален­
тность эмоций, патологическая тревога и страх, дисфо­
рии, дистимии¹⁰, патологический аффект (Консультиро­
вание детей..., 1998).

Мы не ставим себе задачу рассмотреть все виды эмо­циональных нарушений. Остановимся лишь на некоторых из них — тех, которые, на наш взгляд, чаще могут встре­титься в консультативной практике.

Для клиентов, обращающихся в психологические (кри­зисные) службы, достаточно характерно снижение настро­ения, появление чувства собственной малоценности, бес­перспективности жизни, снижение тонуса, пессимизм, су-, ицидальные мысли и т.п. Именно такие симптомы характеризуют любые депрессивные состояния. Впсихи­атрии депрессии принято делить на психотические и не­психотические. К психотическим относят те депрессии, при которых угнетение настроения сочетается с бредо­выми идеями самоуничижения, самообвинения, грехов­ности, отношения, преследования, с галлюцинаторными переживаниями, витальной тоской, отсутствием крити­ки-и суицидальными действиями. При непсихотической депрессии обычно наблюдается критическая оценка сво­его состояния и ситуации, сохранены психологически по­нятные связи с внешними и внутренними обстоятельства­ми, аффект (Консультирование детей..,, 1998).

В этом разделе речь пойдет о депрессии, связанной с внешними событиями и, естественно непсихотической. Причем мы не делаем акцента на специфическом меди­цинском лечении депрессии.

¹⁰ Дисфория — состояние гневливости с агрессивными тенденция­ми па фоне пониженного настроения; дистимия — кратковременное расстройство настроения депрессивно-тревожного характера, сопро­вождающееся гневливостью, недовольством, раздражительностью

Глава 4

Зарубежные кризисные службы часто рассматривают уединенность и депрессию как две стороны одной медали. Обычно одна сопровождает другую, определение и интер­венция обеих почти идентичны.

Еще раз остановимся на симптомах непсихотической депрессии. К ним относятся:

Медленная речь; небольшое разнообразие аффектов.

Использование слов и фраз наподобие «все плохо» и «усталость».

Пессимизм.

Чувство вины и низкая самооценка.

Ощущение неадекватности («Я не могу»).

Нарушения сна.

Недоедание, потеря веса.

Низкая мотивация, апатия, вялость.

Потеря интереса к активной жизни, друзьям, семье.

Низкая энергетика — быстро наступающая усталость.

Тихий голос, слабые эмоции.

Потеря памяти, слабая концентрация внимания.

Телесные жалобы.

Чувство неприятия.

Изменение привычек.

Очень важно понять, что каждый из выше названных симптомов будет иметь в каждом конкретном случае свой смысл, например «нарушение сна» может означать для одного — уснуть на полчаса позже обычного, а для дру­гого — три бессонные ночи подряд.

Кризисные службы рекомендуют своим сотрудникам такие основные действия с одинокими и депрессивными людьми:

Поскольку они часто имеют низкую самооценку и чув­ствуют себя отвергнутыми, вам необходимо относиться к ним уважительно и почтительно, чтобы не заставлять их лишний раз переживать подобные чувства.

Улучшение их самочувствия к концу разговора не яв­ляется вашей задачей.

Приоритетны три основные цели: 1. Связать их чувства с причиной.

Консультативная работа и эмоциональные проблемы

2. Объяснить клиенту, что именно поддерживает е
депрессию".

3. Ставить небольшую, достижимую цель.

В оценку каждого случая на предмет одиночества и де рессии входит определение следующих ориентиров:

Ведет ли человек себя опрометчиво?

Имели ли место в недавнем прошлом события, кот рые углубили депрессию?

Насколько тяжела депрессия? (тяжесть симптомов)

Прогрессирует клиент или нет?

Какие выгоды видит клиент в одиночестве?

Присутствуют ли паттерны (модели поведения):

1. Одиночество—депрессия—одиночество.

2. Злоупотребление (например, алкоголем)—депресси
ное злоупотребление.

3. Нереальные ожидания—депрессия из-за неуспешно
ти.

4. Неиспользование систем поддержки—одиночество
депрессия.

К приемам интервенции при непсихотической депресс, можно отнести:

Рефлексивное слушание, оценка (это поможет клие: там почувствовать, что их принимают, поможет связа чувства с причинами).

Указание образцов поведения. Например, обучение, о нованное на подкреплении (скажем, вопрос: «Что меша вам сделать то, что действительно вам поможет?»).

Попытка поставить перед клиентом одну маленьк} цель. Это должна быть небольшая и достижимая цель, идеале — нечто такое, что слегка нарушит депрессивнь паттерн, например:

Позвонить старому другу, который может оказать по держку.

Назначить встречу.

Выйти вечером из дому.

Нанять для ребенка няню.

Точнее было бы сказать — не объяснить, а помочь понять.

Глава 4

Не пить сегодня вечером и т.п. (Руководство по теле­фонному консультированию, 1996).

Особо выделяют также симптомы хронической де­прессии.

Для нее характерны:

— Стагнация, высказывания типа: «Я прервал все от­
ношения».

— Человек может считать, что другие (включая вас) ]
должны прийти ему на помощь; он может также не брать
на себя ответственность.

Интервенция должна воодушевлять, придавать силы, делать больший акцент на плане действия, не поощрять беспомощность — то есть одобрять чувства, но не укреп­лять мнение клиента, что другие делают слишком мало.

К медицинской помощи следует обращаться, если есть следующие признаки:

— Экстремальные симптомы (например, суицидальные

попытки).

— Долгая история депрессивного состояния.

— Очень низкая самооценка.

— Стагнация.

Психологи-консультанты не должны давать медицинс­ких советов. Если у клиента есть вопросы медицинского характера, стоит переадресовать его в соответствующую

службу.

Еще одной проблемной сферой, достаточно часто встре­чающейся в практике психологических (особенно кризис­ных) служб, являются состояния страха и тревоги.

Вопросы

1.Чем отличаются психотические и непсихотические деп­рессии?

2. Перечислите основные симптомы непсихотической
депрессии.

3. Какие цели являются приоритетными в работе с деп­
рессивными клиентами?

4. В каких случаях все-таки стоит склонить клиента к
обращению за медицинской помощью?

5. Какие формы страха можно отнести к патологи­
ческим?

6. В чем заключается тактика консультанта в работе с
клиентом, испытывающим страх?

Глава 5

БОЛЕЗНЬ, УМИРАНИЕ, СМЕРТЬ И ДРУГИЕ ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ В КОНСУЛЬТАТИВНОЙ ПРАКТИКЕ

Отчасти вопросы, связанные со смертью, уже подни­мались нами в главе, посвященной переживанию горя, ут­раты. Однако вопросы смерти и психологических состоя­ний, связанных с ней, несколько шире. Они касаются не только переживаний людей, уже понесших утрату, но и переживаний самого умирающего и тех, кто находится рядом с умирающим.

Зачастую умирающие становятся теперь клиентами не только медиков, но и психологов, поэтому знание их пси­хологических реакций приобретает все большую важность для профессионалов сферы психического здоровья.

Динамика психологических реакций умирающего.Все пси­хологические реакции человека, оказавшегося перед ли­цом смерти (часто в результате неизлечимой болезни), можно подразделить на ряд этапов. Наиболее известна в этом плане схема Элизабет Кюблер-Росс. Она описала сле­дующие пять этапов психологических реакций умирающих:

1. Фазаотрицания болезни (анозогаозическая)— боль­ной отказывается принять свою болезнь. «Нет, не я!», — самая обычная реакция вначале на объявление смертель­ного диагноза. Вероятно, целесообразно молчаливо согла­ситься с больным. Особенно это касается лиц, осуществ­ляющих уход за больным, и родственников. В зависимости от того, насколько человек может взять события под свой контроль и насколько сильно поддерживают его окружа­ющие, он преодолевает эту стадию тяжелее или легче. По мнению М. Хегарти, эта начальная стадия является нор­мальной и конструктивной, если она не затягивается и не

56

Глава 5

Болезнь, умирание, смерть...

57

мешает терапии. Если времени оказывается достаточно, то большинство больных успевают сформировать психологи­ческую защиту.

2. Фаза протеста (дисфорическая) — вытекает из воп­
роса, который ставит себе больной: «Почему именно я?».
Отсюда возмущение и гнев на окружающих и вообще на
всякого здорового человека. Для завершения этой стадии
важна возможность излить эти чувства вовне. Следует по­
нимать, что это состояние враждебности и гнева — зако­
номерное, нормальное явление, и сдерживать его больно­
му очень трудно. Нельзя осуждать больного за эти его ре­
акции, направленные по сути не на окружающих, а на
свою судьбу. Здесь больной особенно нуждается в дружес­
кой поддержке и участии, эмоциональном контакте.

3. Фаза «торга» (аутосуггестивная) — происходит рез­
кое сужение жизненного горизонта человека, и он начи­
нает выпрашивать, выторговывать себе те или иные по­
блажки. Это прежде всего просьбы к врачам относительно
послабления режима, назначения обезболивания или к род­
ственникам с требованием выполнения различных прихо­
тей. Этот нормальный процесс сделок для узко ограни­
ченных целей помогает пациенту прийти к соглашению с
реальностью все укорачивающейся жизни. Желая продлить
жизнь, больной нередко обращается к Богу с обещания­
ми смирения и послушания («Еще немного, мне надо за­
кончить дела»). Хороший эффект в этой фазе дают рас­
сказы о спонтанном выздоровлении.

4. Фаза депрессии — больной с течением времени не­
избежно становится печальным. Он уже не задает вопро­
сов, а просто говорит себе, что «на этот раз умереть пред­
стоит именно мне». При этом может появиться сознание
вины и самобичевание — «Чем же я это заслужил?».

Депрессия у больных может протекать по-разному. Иногда это основное печальное настроение усугубляется реактивными моментами, связанными с потерей частей тела или функций, важных для целостного образа «Я». Это может произойти вследствие хирургических операций.

Другой тип депрессии, наблюдаемый у умирающих больных, понимается как преждевременное оплакивание

потери семьи, друзей и самой жизни. Это по сути тяже­лое переживание потери собственного будущего и при­знак начальной стадии следующей фазы — принятия смер­ти. Последняя группа больных особенно трудна для всех, кто соприкасается с ними. У окружающих они вызывают чувство тревоги и беспокойства, душевного дискомфор­та. Любые попытки ободрить больного или поддержать его шуткой, бодрым тоном воспринимаются как неле­пые в этой ситуации. Больной замыкается в себе, ему хочется плакать при мысли о тех, кого он вынужден вскоре оставить.

В этот период вольно или невольно все те, кто окружает больного, начинают избегать с ним общения. Это касается как родственников, так и медицинского персонала. При этом, особенно у родственников, возникает чувство вины за свое поведение и даже порой невольные мысленные пожелания умирающему более быстрой и легкой смерти. Даже родители больных детей не являются исключением в этой закономерности. Такое отчуждение может показаться окружающим бессердечным родительским безразличием к ребенку. Но родственники и медицинский персонал долж­ны понимать, что эти чувства нормальны и представляют действие естественных механизмов психологической защи­ты. Врачу и психологу (в том числе и психологу-консуль­танту) следует помочь ухаживающим за больным преодо­леть эти чувства и попросить их продолжить эмоциональ­ную поддержку умирающего. Именно в этот период больной больше всего нуждается в душевном комфорте и теплоте. Даже чье-то молчаливое присутствие в палате у постели умирающего может оказаться полезнее, чем какие-то слова. Краткое объятие, похлопывание по плечу, пожатие рук скажет ему о том, что о нем заботятся и понимают. Здесь всегда необходимо участие родственников и выполнение, по возможности, любых желаний больного, хоть как-то направленных к жизни и деятельности.

5. Фаза принятия смерти (апатическая) — это прими­рение с судьбой, больной смиренно ждет своего конца. Измученный болезнью, он желает лишь отдохнуть и ус­нуть. Это уже прощание, конец жизненного пути. Бывает,

58

Глава 5

Болезнь, умирание, смерть...

59

правда, и так, что больной, приняв факт своей неизбеж­ной кончины и смирившись с судьбой, вдруг вновь все отрицает на какое-то время, строя при этом радужные планы на будущее. Эта амбивалентность поведения и от­ношения к смерти понятна, так как агония — это одно­временно и борьба за жизнь и отмирание. В этой фазе надо создавать уверенность у больного в том, что он не оста­нется наедине со своей смертью (контекст — «Я вас не оставлю»).

В зависимости от своего духовного потенциала врач на этой стадии может привлечь на помощь религию (Сидоров, Парняков, 2000),

Характер и широта работы с умирающим от неизлечи­мой болезни или от старости зависят от физического со­стояния и особенностей его личности, а также от эмоци­ональной настроенности, мировоззрения и прочих обстоя­тельств. По нашим наблюдениям, фазы, описанные Кюблер-Росс, могут и не выделяться четко или прохо­дить очень быстро и незаметно для окружающих. Мы так­же наблюдали реакции практически полного «выпадения» умирающих из реальности. Последнее может быть обуслов­лено как действием механизмов психологической защи­ты, так и нарастающей интоксикацией, угасанием физи­ологических функций. Кроме того, часть больных в тер­минальной стадии находятся под почти' непрерывным действием обезболивающих средств, прежде всего нарко­тиков. Соответственно, некоторые люди могут умереть, практически не осознав факт смерти. И здесь психологам и психотерапевтам достается работа лишь с убитыми нео­жиданным горем родственниками.

В современной медицинской литературе говорится о том, что главной психологической мишенью, на которую наце­лены психокоррекционные (психотерапевтические) воздей­ствия, является страх человека перед установлением вра­чами «смертельного» диагноза (рак, СПИД), перед мучи­тельными болями, а также страх самой смерти (Сидоров, Парняков, 2000). И хотя эта тематика несколько выходит за рамки консультативной психологии и больше относится, например, к деятельности психолога хосписа, тем не ме-

нее в консультативной практике также встречаются обра­щения как самих больных, так и их родственников. Именно поэтому общая готовность к помощи таким клиентам дол­жна присутствовать в работе психолога-консультанта.

Готовность эту создает, во-первых, собственная прора­ботанность темы смерти, отношение к смерти собственной, которая часто может быть достигнута только в психотера­певтической группе, поднимающей экзистенциальные воп­росы. Во-вторых, помогают знания о процессе умирания и смерти, а также о формах помощи таким клиентам.

«Правдивость» у постели больного есть всеобщая тен­денция современности, и это касается не только врачей, но и родственников больных и всех тех, кто занимается уходом. В то же время следует учитывать динамику пси­хологических реакций у терминальных больных, описан­ную Кюблер-Росс. Например, если у больного выражена реакция отрицания и он не желает знать о смертельных болезнях, то и навязывать ему правду не следует (Сидо­ров, Парняков, 2000).

Собственно в работе психолога важным остается гума­нистическое правило нахождения рядом с человеком, по­мощь в проживании им травматической ситуации. Напри­мер, телефонный консультант, которому звонит терми­нальный больной, не должен теряться и отвергать чувства умирающего человека, не должен усиливать страх собствен­ной включенностью в него и реакцией заражения. Кон­сультант принимает человека вместе со всеми его чувствами и состоянием, разделяет душевную боль, благодаря эмпа-тической поддержке. Что касается техник, то они извест­ны и, на наш взгляд, не представляют собой ничего спе­цифичного. Это хорошо описанные в различных руковод­ствах приемы активного слушания (Кочюнас, 1999).

Психолог-консультант также может столкнуться с уста­новками клиента и ценностными ориентациями, которые для него как для представителя научной школы являются неприемлемыми. Например, терминальный больной, в про­шлом атеист вдруг начинает верить в Бога или обращается к различного рода магическим ритуалам, парапсихологии и т.п. В этих случаях считается, что не следует препятство-

60

Глава 5

Болезнь, умирание, смерть...

61

вать возможной личностной трансформации больного в направлении «третьей действительности», то есть иррацио­нальности, религии и т.д. Часто именно иррациональность, вера в «жизнь после смерти» помогает больному справить­ся с печалью и овладевающим чувством одиночества.

Большое значение имеет привлечение родственников к эмоциональной поддержке больного. При этом учитывает­ся индивидуальная система семьи и семейных отношений. Однако считается, что стоит избегать слишком большого информирования семьи о состоянии больного с одновре­менной недостаточностью предоставления информации са­мому больному. Желательно, чтобы больной и родственни­ки находились примерно на одинаковом уровне владения информацией о болезни — это способствует большей консолидации семьи, мобилизации резервов семейной группы, содействию проработки семейной скорби у боль­ного и членов семьи (Сидоров, Парняков, 2000).

Если вы убедились, что действительно имеете дело с обреченным, медленно умирающим и страдающим чело­веком, то родственникам можно рекомендовать и обра­щение в хоспис. Хосписная служба обычно ориентирова­на на помощь инкурабельным онкологическим больным и их родственникам. Программа действий в хосписе рас­считана в первую очередь на паллиативный уход за боль­ными (т.е. уход, приносящий временное облегчение, но не излечивающий болезнь, поскольку это уже невозмож­но), обезболивание, оказание психологической поддерж­ки им и их семье. Как правило, хоспис имеет в своем составе стационар и выездную службу, осуществляющую патронаж больных (Сидоров, Парняков, 2000). Это дает возможность не оставлять людей наедине с их проблема­ми, проявлять к ним участие и оказывать реальную по­мощь. К сожалению, число хосписов в нашей стране пока очень ограничено. Часть из них работают как обществен­ные, благотворительные организации.

Болезнь и возможная смерть часто «подталкивают», дают повод для обращения и к другим экзистенциальным вопросам — о свободе, ответственности, смысле жизни.

Одним из центральных является вопрос о смысле жиз­ни. Клиенты могут задавать его себе в периоды возраст­ных кризисов в 30—40 лет или в другие моменты жиз­ни, подводящие человека к этому. Такой вопрос может быть задан и консультанту. При этом не надо мучиться в поисках ответа и впадать во фрустрацию. Однозначного ответа на него просто нет. Виктор Франкл писал: «Ни один психиатр и ни один психотерапевт ...не может ука­зать больному в чем заключается смысл. Он вправе, од­нако, утверждать, что жизнь имеет смысл и даже, более того, что она сохраняет этот смысл в любых условиях и при любых обстоятельствах благодаря возможности най­ти смысл даже в страдании... В жизни не существует си­туаций, которые были бы действительно лишены смыс­ла. Это можно объяснить тем, что представляющиеся нам негативными стороны человеческого существования — в частности, трагическая триада, включающая в себя стра­дание, вину и смерть, — также могут быть преобразова­ны в нечто позитивное, в достижение, если подойти к ним с правильной позиции и с адекватной установкой» (Франкл, 1990). То есть, в таких ситуациях психолог-кон­сультант идет рядом с клиентом, с его переживаниями, внутренним миром, исследует вместе с ним то, что при­вело к задаванию самому себе экзистенциальных вопро­сов, и возможно они придут вместе к ответам, уникаль­ным для этого человека.

Вопросы

\. Перечислите 5 этапов психологических реакций уми­рающих.

2. В чем заключается основная задача психолога-консуль­
танта в работе с умирающим?

3. К каким экзистенциальным вопросам могут обращать-

ся клиенты психологических служб?

Насильники, жертвы, со-жертвы

63

Глава 6

НАСИЛЬНИКИ, ЖЕРТВЫ, СО-ЖЕРТВЫ

6.1. Насилие.

Классификация видов и форм

В самом общем виде насилие определяется как прину­дительное воздействие на кого-либо. Наиболее распростра­ненной является классификация видов насилия, основан­ная на характере насильственных действий. Она включает физическое, сексуальное, психологическое (эмоциональ­ное) и экономическое насилие.

Помимо насилия, исходящего от посторонних лиц, как особый вид выделяется семейное (домашнее) насилие.

Помощь женщинам, пережившим какой-либо из видов насилия, может осуществляться как в специализирован­ных учреждениях (например, кризисных центрах), так и в организациях медицинского или психологического ха­рактера, осуществляющих консультативную и психотера­певтическую помощь по любым другим проблемам. Прин­ципы оказания помощи жертвам насилия строятся на об­щей базе психолого-психотерапевтических методов. При этом такая помощь имеет свою специфику.

6.2. Консультирование жертв сексуального насилия

По социологическим данным, сексуальное насилие яв­ляется одной из наиболее серьезных социальных проблем. Советская уголовная статистика свидетельствовала, что 30%