Лечение септического артрита

· Антимикробная терапия

· в первые дни выбор антибиотика осуществляется эмпирически, исходя из предполагаемой этиологии заболевания, характерной для данной возрастной группы, в последующем — в соответствии с результатами чувствительности выделенного возбудителя к антимикробным средствам

· Общие принципы терапии антибиотиками.

- В первые две нед. (до исчезновения лихорадки и боли в суставе, уменьшения выпота) показано парентеральное введение антибиотиков. Возможно увеличение суточных доз последних в 1,5-2 раза. Поскольку современные антибиотики хорошо проникают в полость сустава, внутрисуставных введений антибиотиков не требуется. По мере улучшения состояния переходят на прием препаратов внутрь еще в течение 2-4 нед. Общая продолжительность курса антибактериальной терапии составляет 4-6 нед. и зависит от динамики состояния

· Эмпирическая антибиотикотерапия.

· Линкомицин: в/м по 600 мг (в/в по 600-1200 мг) каждые 8-12 ч; внутрь по 500 мг каждые 6 ч через 2 ч после еды (суточная доза- 2 г). При печеночной или почечной недостаточности суточную дозу уменьшают на 1/2 или 1/3 в зависимости от степени нарушения функций органов, а интервал между введениями удлиняют

· Клиндамицин. в/м иди в/в в разовой дозе 0,3-0,6 (кратность приема -3-4 раза в сут или внутр разовая доз 0,3 -0, 45 каждые 6 ч.

· Амоксициллин/клавулановая кислота (ко-амоксиклав): в/в по 1,2 г каждые 6-8 ч (максимальная суточная доза- 7,2); внутрь 250 мг (соотношение амоксициллина и клавулановой кислоты 2:1) и 500 мг (4:1) по 375 -625 мг каждые 8 ч.

· Цефуроксим парентерально по 750-1500 мг в/м или в/в капельно 3 раза в сут, при тяжелых инфекциях - в общей суточной дозе 3-6 г (введение каждые 6 часов) или внутрь по 250-500 мг 2 раза в день после еды, максимальная суточная доза -2 г.

Если окраска по Граму выявила грамположительные кокки, то в случае внебольничной инфекции предпочтение отдается цефалоспорину 1 поколения (цефазолину) в виде монотерапии или в сочетании с аминогликозидами — гентамицином, а с учетом большей антистафилококковой активности — амикацином или нетилмицином. Длительность лечения аминогликозидами не должна превышать 2 нед.

- цефазолин в/в по 1-2 г каждые 8 ч, цефазолин в/в в тех же дозировках + гентамицин в/м или в/в по 3-5 (до 7,5) мг/кг в сут (в 50-100 мл растворителя в течение 20-30 мин.) на 2-3 введения; цефазолин в/в в тех же дозировках + амикацин в/м или в/в 500 мг каждые 8-12 ч (максимально 1,5 г в сут), цефазолин в/в в тех же дозировках + нетилмицин в/м, в/в 4-6 мг/кг в сут на 2-3 введения (максимально 300 мг в сут)

· Оксациллин 2-4 г (до 12 г) в сут 4 введения + гентамицин 240-320 мг/сут (4 введения);

·  Фторхинолоны - офлоксацин в/в или перорально по 400 мг 2 раза в сут или ципрофлоксацин в/в по 400 мг (продолжительность инфузии 200 мг за 30 мин) 2 раза в сут или перорально по 750 мг 2 раза в день

· Спирамици - в/в 4,5-9 млн. МЕ/сут в 2 введения, внутрь - 6-9 млн. МЕ (2-3 г) в сутки в 2 приема.

· При госпитальной инфекции ванкомицин (возможно в сочетании с ципрофлоксацином или аминогликозидом), а также хинолоны II поколения с фузидиевой кислотой:

· ванкомицин в/в 30 мг/кг в сут (но не более 2 г в сут) в два приема; ванкомицин в/в 0,5 каждые 6 часов или 1,0 дважды в день + ципрофлоксацин перорально по 500-750 мг 2 раза в день; ванкомицин в/в 30 мг/кг в сут в два приема для взрослых и 40 мг/кг в сут (4 введения ) + гентамицин 240-320 мг/сут (4 введения)

·  ципрофлоксацин в/в по 400 мг 2 раза в сут или перорально по 750 мг 2 раза в день + фузидиевая кислота в/в или внутрь по 0,5 через 8 ч

При обнаружении грам-негативных бацилл терапию следует начинать с цефалоспоринов третьей генерации

· цефтазидим внутривенно по 1-2 г каждые 8 ч

· цефтриаксон 2 г внутривенно один раз в сут,

· цефотаксим внутривенно 2 г трижды в сут.

В случаях, когда возбудителем предположительно может быть Pseudomonas aeruginosa (при частом внутривенном введении препаратов, особенно при наркомании), цефтазидим следует давать в комплексе с аминогликозидом (гентамицином)

· цефтазидим внутривенно по 1-2 г каждые 8 ч + гентамицин в/м или в/в по 3-5 мг/кг в сут на 2-3 введения.

В качестве альтернативы применяют парентерально цефалоспорины П поколения, из которых лучше в полость сустава проникают цефуроксим и цефокситин (I5O-200 мг/кгсутки) либо комбинация цефалоспорина III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) с амногликозидом.

· цефтриаксон (одно введение) или цефотаксим 50-100 мг/кг( 2 введения) +гентамицин 3-5 мг/кг/сут на 2-3 введения

Если бактериальный артрит возник на фоне послеоперационного остеомиелита, кроме ванкомицина, хинолонов II поколения и линкосамидов (в виде монотерапии или в комбинациях) назначают:

· имипенем -в/в капельно 50 мг/кг в сут за 2-3 введения (каждые 500 мг препарата вводятся 30 мин), максимальная суточная доза- 4 г.

· меропенем по 0,5 3 раза в сутки (до 6 г в сут. .

При инфицировании протезированных суставов применяют парентерально цефалоспорины I поколения (цефазолин) с аминогликозидом:

· цефазолин в/в по 1-2 г каждые 8 часов + гентамицин в/м или в/в 3-5 (до 7,5) мг/кг в сут на 2-3 введения

· при непереносимости ванкомицин в/в 30 мг/кг в сут в два приема + гентамицин 240-320 мг/сут (4 введения)

Очень важно адекватно дренировать суставную полость (иногда несколько раз в день) методом закрытой аспирации через иглу (если нет показаний для открытого или артроскопического дренирования).

Для оценки эффективности терапии каждый раз необходимо проводить подсчет лейкоцитов, окрашивание по Граму и делать посевы синовиальной жидкости.

Показания к проведению открытого хирургического дренирования инфицированного сустава:

• Инфицирование тазобедренного сустава (возможно, и плечевого).

• Остеомиелит позвонков, сопровождающийся сдавлением спинного мозга.

• Анатомические особенности сустава, затрудняющие его дренирование (например, грудинно-ключичного).

• Невозможность удалить гной при закрытом дренировании через иглу вследствие повышенной вязкости гнойного содержимого и спаечного процесса в полости сустава.

• Неэффективность закрытой аспирации — персистенция возбудителя или отсутствие снижения лейкоцитоза в синовиальной жидкости.

• Инфицирование протезированных суставов.

• Сопутствующий остеомиелит, требующий проведения хирургического дренирования.

• Артрит при инородном теле в суставе.

• Позднее начало терапии (более 7 дней).

Ведение пациентов РА на фоне беременности и кормления грудью (таблица 10-3П) ^211,212

· Избегать приема НПВП, особенно во втором и третьем триместрах беременности

· Исключить прием БПВП

· Можно продолжить лечение глюкокортикоидами в минимально эффективных дозах

Анемии

· Анемия, как правило, бессимптомная

· Специфическое лечение не разработано

Рекомендации по лечению пациентов с анемией

· Гемотрансфузии рекомендуются за исключением очень тяжелой анемии, ассоциирующейся с кардиоваскулярным риском

· Эффективность эритропоэтина не доказана,

- рекомендуется применять перед хирургическими операциями.

Синдром Фелти ²¹³

Контролируемых исследований не проводилось.

· Основные препараты - парентеральные соли золота, при неэффективности - метотрексат; тактика их применения такая же, как и при других формах РА.

· Монотерапия глюкокортикоидами (>30 мг/сут) приводит только к временной коррекции гранулоцитопении, которая рецидивирует после снижение дозы глюкокортикоидов.

· У пациентов с агранулоцитозом показано применение пульс-терапии глюкокортикоидами по обычной схеме.

· Имеются данные о быстрой нормализации уровня гранулоцитов на фоне применения гранулоцитарно-макрофагального или (гранулоцитарного) колониестимулирующих факторов. Однако их введение ассоциируется с тяжелыми побочными эффектами и обострением РА.

· Критерии эффективности терапии синдрома Фелти