Компьютерная томография с высоким разрешением легких

Классификация.

“Рабочая классификация ревматоидного артрита” (1979):

· клинико-анатомические формы: ревматоидный моно -, олиго - и полиартрит, РА с системными появлениями, отдельные синдромы,

· серопозитивный и серонегативный по РФ варианты заболевания

· степени активности (от 0 до 3)

· рентгенологическая стадия (I-IV) (таблица 1-1П)

· функциональное состояние больного (I – IV) (таблица 2-1П)

 

Общая характеристика ^4-8

Варианты начала

Характерно разнообразие вариантов начала заболевания. В большинстве случаев заболевание начинается с полиартрита, реже проявления артрита могут быть выражены умеренно, а преобладают артралгии, утренняя скованность в суставах, ухудшение общего состояния, слабость, похудание, субфебрильная температура, лимфаденопатия, которые может предшествовать клинически выраженному поражению суставов.

· Симметричный полиартрит с постепенным(в течение нескольких месяцев)нарастанием боли и скованности, преимущественнов мелких суставах кистей (в половине случаев)

· Острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью (обычно сопровождается ранним появлением РФ в крови)

· Моно-олиго артрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп

· Острый моноартрит крупных суставов,напоминающий септическийили микрокристаллический артрит.

· Острый олиго - или полиартрит с выраженными системными явлениями (фебрильная лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия), чаще наблюдается у молодых пациентов (напоминает болезнь Стилла взрослых)

· «Палиндромный ревматизм»: множественныерецидивирующие атаки острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже – коленных и локтевых суставов; длятся несколько часов или дней и заканчиваются полным выздоровлением.

· Рецидивирующий бурсит и теносиновит,особенно часто в области лучезапястных суставов

· Острый полиартрит у пожилых множественным поражением мелких и крупных суставов, выраженными болями, диффузным отеком и ограничением подвижности. Получил название «RS3PE синдром» (Remitting Seronegative symmetric synovitis with Pitting Edema - ремитирующий серонегативный симметричный синовит с «подушкообразным» отеком)

· Генерализованная миальгия,скованность, депрессия, двухсторонний синдром запястного канала, похудание(обычно развивается в пожилом возрасте и напоминает ревматическую полимиалгию); характерные клинические признаки РА развиваются позднее.

 

Варианты течения

По характеру прогрессирования деструкции суставов и внесуставных (системных) проявлений течение РА вариабильно:

· Длительная спонтанная клиническая ремиссия (<10%)

· Интермитирующее течение (15-30%): периодически возникающая полная или частичная ремиссия (спонтанная или индуцированная лечением), сменяющаяся обострением с вовлечением в процесс ранее не пораженных суставов

·     Прогрессирующее течение (60-75%): нарастание деструкции суставов, поражение новых суставов, развитие внесуставных (системных) проявлений

· Быстро прогрессирующее течение: постоянно высокая активность заболевания, тяжелые внесуставные (системные) проявления (10-20%)

Клиническая картина

Поражение суставов

Наиболее характерные проявление в дебюте заболевания:

· Боль (при пальпации и движении) и припухлость (связана с выпотом в полость сустава) пораженных суставов

· Ослабление силы сжатия кисти

· Утренняя скованность в суставах (длительность зависит от выраженности синовита)

· Ревматоидные узелки (редко)

Наиболее характерные проявления в развернутой и финальной стадиях заболевания:

· Кисти: ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов, обычно развивающаяся через 1-5 лет от начала болезни; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах); деформация кисти по типу «лорнетки».

· Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, киста Бейкера

· Стопы: подвывихи головок плюснефаланговых суставов, латеральная девиация, деформация большого пальца

· Шейный отдел позвоночника: подвывихи в области атлантоаксиального сустава, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии

· Перстневидно-черпаловидный сустав: огрубение голоса, одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит

· Связочный аппарат и синовиальные сумки: теносиновит в области лучезапястного сустава и кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава; синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера).

Внесуставные проявления

Иногда могут превалировать в клинической картине.

· Конституциональные симптомы: генерализованная слабость, недомогание, похудание (вплоть до кахексии), субфебрильная лихорадка.

· Сердечно-сосудистая система: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов сердца (очень редко), раннее развитие атеросклероза.

· Легкие: плеврит, интерстициальное заболевание легких, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки в легких (синдром Каплана).

· Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи; дигитальный артериит (редко – с развитием гангрены пальцев), микроинфаркты в области ногтевого ложа, сетчатое ливедо.

· Нервная система: компрессионная нейропатия, симметричная сенсорно-моторная нейропатия, множественный мононеврит (васкулит), цервикальный миелит.

· Мышцы: генерализованная амиотрофия.

· Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция, периферическая язвенная кератопатия.

· Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит (редко).

· Система крови: анемия, тромбоцитоз, нейтропения.

Особые клинические формы.

· Синдром Фелти –симптомокомплекс, включающий нейтропению, спленомегалию, гепатомегалию, тяжелое поражение суставов, внесуставные проявления (васкулит, нейропатия, легочный фиброз, синдром Шегрена), гиперпигментацию кожи нижних конечностей и высокий риск инфекционных осложнений

· Болезнь Стилла взрослых –заболевание, характеризующееся рецидивирующей фебрильной лихорадкой, артритом и макулопапулезной сыпью, высокой лабораторной активностью, серонегативность по ревматоидному фактору

Рекомендуемое обследование в стационаре ^9-11,11a (В)

Клиническое:

· Оценка субъективных симптомов:

· Выраженность и длительность утренней скованности

· длительность общего недомогания

· выраженность ограничения подвижности в суставах

· Обследование суставов (приложение 4)

- суставной счет

- функциональный статус или качество жизни (опросники HAQ и SF-36) (приложение 2)

- общая оценка состояния здоровья пациента, по мнению врача (100 мм визуальная аналоговая шкала – ВАШ)

- общая оценка состояния здоровья, по мнению пациента (ВАШ)

· Обследование внесуставные проявления

Лабораторное

· Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

· С-реактивный белок (СРБ)

· Ревматоидный фактор (РФ)

· Антитела к цитрулинированным белкам – анти-ЦБ (по мере необходимости)

· Уровень электролитов в сыворотке

· Общий анализ мочи

· Биохимические исследования:

-             -печеночные ферменты

              - креатинин

              -альбумин

- Исследование маркеров вирусов гепатита В, С и ВИЧ

- Исследование синовиальной жидкости

- Анализ кала на скрытую кровь

Цели лабораторного обследования.

· Подтверждения диагноза

· Исключение других заболеваний

· Оценки активности заболевания

· Оценка прогноза

· Оценка эффективности терапии

· Выявление осложнений, как самого заболевания, так и побочных эффектов проводимой терапии 

Клиническое значение лабораторных тестов (таблица 3-1П). Необходимо помнить, что специфические лабораторные методы диагностики РА отсутствуют.

Рентгенологическое исследование суставов ¹¹

Основное значение для подтверждения диагноза РА (таблица 4-1П), установления стадии (таблица 2-1П) и оценки прогрессирования деструкции суставов имеет рентгенография кистей и стоп - характерных для РА изменений в других суставах (по крайней мере, на ранних стадиях болезни) не наблюдаются.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)¹²

· Более чувствительный метод выявления поражения суставов в дебюте РА, чем рентгенография

· Ранняя диагностика остеонекроза

Доплеровская ультрасоногафия ^12,13

· Более чувствительный метод выявления поражения суставов в дебюте РА, чем рентгенография

Компьютерная томография с высоким разрешением легких

· Диагностика «ревматоидного легкого»

Эхокардиография сердца

· Диагностика ревматоидного перикардита и миокардита, поражения сердца, связанного с ИБМ