Студопедия КАТЕГОРИИ: АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция |
Рутинное использование глюкокортикоидов при РА не рекомендуется. Назначение глюкокортикоидов при РА должно проводится только врачом-ревматологом.
Показания для назначения низких доз глюкокортикоидов · Подавление воспаления суставов до начала действия БПВП («bridge» - терапия) · Подавление воспаления суставов при обострении заболевания или развития осложнений терапии БПВП · Неэффективность НПВП и БПВП · Противопоказания к назначению НПВП (например, у лиц пожилого возраста с «язвенным» анамнезом и/или нарушением функции почек) · Достижение ремиссии при некоторых вариантах РА (например, при «серонегативном» РА у лиц пожилого возраста, напоминающем ревматическую полимиалгию) · Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими глюкокортикоиды9
Пульс-терапия глюкокортикоидами · Применяется у пациентов с тяжелыми системными проявлениями РА · Иногда позволяет достигнуть быстрого (в течение 24 ч.), но кратковременного подавления активности воспаления суставов97,98 (В) · Поскольку положительное влияние пульс-терапии глюкокортикоидами на прогрессирование деструкции суставов и прогноз не доказано, применение (без особых показаний) не рекомендуется.
Локальная (внутрисуставная) терапия Основные положения99 · Применяется для подавления артрита в начале болезни или обострений синовита в одном или нескольких суставах, улучшения функции суставов. · Приводит только к временному улучшению · Влияния на прогрессирование деструкции суставов не доказано. Рекомендации · Не применять при невозможности исключить сопутствующую инфекцию. · Повторные инъекции в один и тот же сустав не чаще 3 раз в год · Использовать стерильную технику · Промывать сустав перед введением препаратов100 (С) · Исключить нагрузку на сустав в течение 24 часов после инъекции101 (С) · Никогда не вводить глюкокортикоиды в протезированный сустав · У пациентов, принимающих антикоагулянты введение НПВП проводить с особой осторожностью Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) (таблица 5-2П, 6-2П) Основные положения · Терапия БПВП должна проводится всем без исключения пациентам с достоверным РА 10,20 (A) · Эффективность БПВП,49,102-113 (А)
· Эффективная терапия БПВП снижает общую стоимость медицинского обслуживания пациентов с РА. · Длительность лечение БПВП не ограничена, даже не смотря на снижение активности заболевания и достижение ремиссии 114 - возможно снижение дозы БПВП, если при этом не наступает обострения Динамическое наблюдение за эффективностью и побочными эффектами лечения БПВП осуществляться врачом-ревматологом и в виде исключения врачом общей практики при консультативной поддержке врача-ревматолога. Ограничения и недостатки БПВП · Эффективность и токсичность БПВП трудно прогнозировать · Длительные ремиссии редки, при прекращении лечения обычно наступает обострение · На фоне лечения БПВП деструкция суставов может прогрессировать, не смотря на снижение клинической активности заболевания и даже развитие клинической ремиссии115-117 · БПВП могут вызывать побочные реакции118-120 - некоторые побочные реакции требуют немедленного прерывания лечения (таблица 6-2П). · Женщинам детородного возраста, принимающим БПВП, необходима контрацепция.
Метотрексат 121,122 · Препарат выбора («золотой стандарт») при «серопозитивном» активном РА (В) (таблица 3-3-5-3П) · По сравнению с другими БПВП обладает наилучшим соотношением эффективность/токсичность119 (А) - прерывание лечения чаще связано с токсичностью, чем с отсутствием эффекта · Основной препарат при проведении комбинированной терапии БПВП123 (В) · Лечение метотрексатом (по сравнению с лечением другими БПВП) ассоциируется со снижением риска летальности124,125 (С) Рекомендации по применению · Метотрексат назначают 1 раз в нед. (перорально или парентерально) - более частый прием препарата, ассоциируется с развитием острых и хронических токсических реакций. · Дробный прием с 12-часовым интервалом, в утренние и вечерние часы · В случае отсутствия эффекта при пероральном приеме (или при развитии токсических реакций со стороны ЖКТ) перейти на парентеральное введение (в/м или п/к) 140 - отсутствие эффекта при пероральном приеме метотрексата может быть связано с низкой абсорбцией в ЖКТ · Начальная доза метотрексата 7,5 мг/нед, а у лиц пожилого возраста и с нарушением функции почек - 5 мг/нед · не назначать пациентам с почечной недостаточностью · не назначать пациентам с «ревматоидным» легким · Эффективность и токсичность оценивается примерно через 4 нед; при нормальной переносимости, дозу метотрексата увеличивают на 2,5-5 мг в нед. · Клиническая эффективность метотрексата имеет зависимость от дозы в диапазоне от 7.5 до 25 мг/ нед. · - прием в дозе более 25-30 мг/нед. не целесообразен (нарастание эффекта не доказано) 141 · Для уменьшения выраженности побочных эффектов рекомендуется: · использовать НПВП короткого действия. · избегать назначения ацетилсалициловой кислоты (и по возможности диклофенака) · в день приема метотрексата заменять НПВП на глюкокортикоиды в низких дозах · принимать метотрексат в вечернее время · уменьшить дозу НПВП до и/или после приема метотрексата · перейти на прием другого НПВП · перейти на парентеральное введение метотрексата · назначить противорвотные препараты, · принимать фолиевую кислоту 5 мг-10 мг/нед после приема метотрексата - прием фолиевой кислоты снижает риск развития гастроэнтерологических и печеночных побочных эффектов и вероятно цитопении142-144 (А) · исключить прием алкоголя (увеличивает токсичность метотрексата) и веществ или пищевых продуктов, содержащих кофеин (снижает эффективность метотрексата) · При передозировке метотрексата (или развитии острых гематологических побочных эффектов) рекомендуется прием фолиниковой кислоты (15 мг каждые 6 часов), 2-8 доз в зависимости от дозы метотрексата
Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими метотрексат9
Аминохинолиновые препараты 121 · Уступает по клинической эффективности другим БПВП (А) · Не замедляет прогрессирование деструкции суставов (А) · Положительно влияет на липидный профиль145 · Хлорохин чаще вызывает побочные эффекты, чем гидроксихлорохин · Потенциальные показания для применения: · ранняя стадия, низкая активность, отсутствие факторов риска неблагоприятного прогноз · недифференцированный полиартрит при невозможности исключить дебют системного заболевания соединительной ткани. · Рекомендации по применению 146 · Не превышать суточную дозу: гидроксихлорохин 400 мг (6.5 мг/кг), хлорохин 200 мг (4 мг/кг) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2018-04-12; просмотров: 170. stydopedya.ru не претендует на авторское право материалов, которые вылажены, но предоставляет бесплатный доступ к ним. В случае нарушения авторского права или персональных данных напишите сюда... |