Биэнергетическая рентгеновская денситометрия

· Диагностика остеопороза при наличии факторов риска:^14,15

· Возраст (женщины> 50 лет, мужчины> 60 лет)

· Активность заболевания (стойкое увеличение СРБ>20 мг/Л или СОЭ> 20 мм/час)

· Функциональный статус (счет Штейнброкера> 3 или счет HAQ>1,25)

· Вес< 60 кг

· Прием глюкокортикоидов

Чувствительность (3 из 5 критериев) для диагностики остеопороза при РА составляет у женщин 76%, у мужчин – 83%, а специфичность – соответственно 54% и 50%.

Диагностика

Для постановки диагноза РА используют критерии ACR 1987 г ^16. (таблица 4-1П)

При «достоверном» РА «чувствительность» критериев 91-94%, специфичность – 89%.

При «раннем» РА (< 12 нед.) специфичность критериев (78%-87%) высокая, но чувствительность (26%-47%) низкая ¹⁷

Дифференциальный диагноз

В дебюте РА поражение суставов (и некоторые другие клинические проявления) сходны с поражением суставов при других ревматических и не ревматических заболеваниях^18,19.(таблица 5-1П)

Показание для консультации ревматолога  ²⁰ (В)

Клинические проявления (длительность более 6 нед.), при выявлении которых следует направить пациента на консультацию к ревматологу:

· наличие 3-х и более припухших суставов

· поражение пястнофаланговых или плюснефаланговых суставов (положительный тест поперечного «сжатия»)

· утренняя скованность более 30 минут.

 

 

Показания для госпитализации в ревматологическое отделение^21-23 (B)

· Уточнения диагноза и оценка прогноза

· Подбор БПВП в начале и на всем протяжении болезни

· Обострение РА

· Развитие интеркуррентной инфекции, септического артрита или других тяжелых осложнений болезни или лекарственной терапии

· Хирургическое лечение.

 

Лечение

Цели терапии¹⁰

· Уменьшение выраженности симптомов артрита и внесуставных проявлений

· Предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов

· Сохранение (улучшение) качества жизни

· Достижение ремиссии

· Увеличение продолжительности жизни (до популяционного уровня)

Общие рекомендации:

· Мультидисциплинарный подход, основанный на использовании нефармакологических и фармакологических методов, привлечение специалистов других медицинских специальностей (ортопеды, физиотерапевты, кардиологи, невропатологи, психологи и др.) ²⁴ (B)

·              Лечение пациентов с РА должно проводится ревматологом

                      - функциональное состояние пациентов, находящихся под наблюдением у ревматологов лучше, чем не наблюдающихся ревматологами ^25-28

                  - применение современных методов фармакотерапии РА требует специальных значений

· Информирование пациентов о характере заболевания, побочных эффектах применяемых ЛС

      - при появлении соответствующих симптомов немедленно прекратить прием ЛС и обратиться к врачу.

· Избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркурентные инфекции, стресс и др.)

· Отказ от курения и приема алкоголя

- курение может играть роль в развитии и прогрессировании РА. Выявлена ассоциация между количеством выкуриваемых сигарет и позитивностью по РФ, эрозивными изменениями в суставах и появлением ревматоидных узелков, а также поражением легких (у мужчин) ^29-30

· Поддержание идеальной массы тела

· Сбалансированная диета, включающая пищу с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.), фрукты, овощи^31-32 (С)

           - потенциально влияет на интенсивность воспаления

^· Обучение пациентов (изменение стереотипа двигательной активности и др.) ^33,34

^· Лечебная физкультура(1-2 раза в нед.)^35-40

^· Физиотерапия: тепловые или холодовые процедуры, ультразвук, лазеротерапия (при умеренной активности РА)^41-47

· Ортопедическое пособие (профилактика и коррекция типичных деформаций суставов и нестабильности шейного отдела позвоночника, шины для запястья⁴⁸ корсет для шеи, стельки, ортопедическая обувь)

· Санаторно-курортное лечение показано только больным с минимальной активностью РА или в стадии ремиссии

· На протяжении всего периода болезни необходима активная профилактика и лечение сопутствующих заболеваний

Не медикаментозные методы оказывают умеренное и кратковременное анальгетическое действие⁴⁹ (А); влияние на прогноз заболевания не известно.

 

Медикаментозное лечение

Для лечения РА используются следующие группы ЛС:

· Ненаркотические анальгетические препараты

· нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

· «простые» анальгетики

· Глюкокортикоиды

· Базисные противовоспалительные препараты (БПВП)

· Синтетические

· Биологические

Основные положения

· Для уменьшения болей в суставах всем пациентам назначаются НПВП

· НПВП оказывают хороший симптоматический *анальгетический) эффект (А)

· НПВП не влияют на прогрессирование деструкции суставов  (А)

· Лечение РА основано на применении БПВП⁴⁹ (А)

· Лечение РА с использованием БПВП следует начинать как можно раньше; желательно в пределах 3-х мес. от момента выявления симптомов болезни^10,50-52 (В)

^· раннее начало лечения БПВП способствует улучшению функции и замедлению прогрессирование деструкции суставов⁵³  (B) (таблица 1-3П)

· «позднее» назначение БПВП (через 3-6 мес. от начала болезни) ассоциируется со снижением эффективности монотерапии БПВП ⁵⁴ (С)

· чем больше длительность болезни, тем ниже эффективность БПВП ⁵⁵ (А)

Нестероидные противоспалительные препараты^63-65  (таблица 1-2П)

Основные положения

· Любые НПВП более эффективны, чем парацетамол (по мнению пациентов и исследователей)⁶⁶(А)

· Лечение НПВП должно проводится в сочетании с активной терапией БПВП

· Частота развития ремиссии на фоне монотерапии НПВП очень низкая (2.3%) ⁶⁷

· В общей популяции больных РА НПВП в эквивалентных дозах достоверно не различаются по эффективности, но отличаются по частоте побочных эффектов ⁶⁷ (A) (таблица 2-2П)

Глюкокортикоиды

Основные положения

^· Глюкокортикоиды более эффективны, чем НПВП⁸⁴(A)  и в некоторых случаях потенцируют действие БПВП, в отношении замедления прогрессирования деструкции суставов (B) (таблица 2-3П)