Препарат «второго ряда»: рекомендуется использовать только при неэффективности и противопоказаниях для назначения метотрексата, лефлюномида и сульфасалазина

⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 9Следующая ⇒

Рекомендации по применению

Лечение начинают с пробной дозы 10 мг в первую нед., во II – 20 мг, в III—50 мг. Эта доза вводится 1 раз в неделю в течение 8-12 мес. до явной клинико-лабораторной стабилизации или ремиссии, после чего или вдвое уменьшают дозу, или удлиняют интервалы между инъекциями. При хорошей эффективности и переносимости лечение продолжают годами (3-5 лет) 1 раз/мес.

Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими парентеральные препараты золота⁹

Обследования до назначения терапии	В динамике
Общий анализ крови	Перед каждой инъекцией
Общий анализ мочи	Перед каждой инъекцией
Исключить наличие сыпи/язвочек во рту	Перед каждой инъекцией

Циклоспорин А¹²¹

· Рекомендуется применять при неэффективности других БПВП (В).

- высокая частота побочных эффектов (таблица 12-2П)

· высокая частота нежелательных лекарственных взаимодействий (таблица 7-2П)

Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими Циклоспорин А

Обследования до назначения терапии В динамике

Артериальное давление Каждые 2 нед. до достижения стабильной дозы, далее 1 раз в мес.

Концентрация креатинина и мочевины Каждые 2 нед. до достижения стабильной дозы, далее 1 раз/мес.

Общий анализ крови 1 раз/мес. до достижения стабильной дозы, далее 1 раз/3 мес.

АСТ/АЛТ 1 раз/мес. до достижения стабильной дозы, далее 1 раз/3 мес.

Липидный профиль 1 раз/6 мес.

Азатиоприн, D-пеницилламин, циклофосфамид, хлорамбуцил¹²¹

· Применяются редко в первую очередь из-за побочных эффектов и отсутствия достоверных данных о влиянии на прогрессирование поражения суставов.

· Потенциальное показание: неэффективность других БПВП (в первую очередь метотрексата, лефлюномида и инфликсимаба) или противопоказания к их назначению

Инфликсимаб (химерные моноклональные антитела к фактору некроза опухоли (ФНО)-a ^{175, 175}^a

· Применяется в комбинации с метотрексатом при его недостаточной эффективности ¹¹³, реже с другими БПВП.

· Эффективен у пациентов с недостаточным «ответом» на метотрексатпри «раннем» (В) и «позднем» (А) РА ^177,178 (таблица 8-3П и таблица 8-4П)

· Эффект развивается быстрее, чем на фоне лечения другими БПВП

· Более эффективен, чем пульс терапия метилпреднизолоном ¹⁸⁴

^·Относительно безопасен у носителей вируса гепатита С¹⁸⁵

· Не следует применять у носителей инфекции вирусом гепатита В (С)

· Побочные эффекты, требующие прерывания лечения, возникают реже, чем на фоне лечения другими БПВП¹⁸⁶

Показания и противопоказания для применения Инфликсимаба¹⁸⁷

Показания Противопоказания

· Отсутствие эффекта («неприемлемо высокая активность болезни») на фоне лечения метотрексатом в максимально эффективной и переносимой дозе (до 20 мг/нед) в течение 3 мес. или другими БПВП: · 5 и более припухших суставов · увеличение СОЭ более 30 мм/ч или СРБ более 20 мг/Л. Соответствует DAS >3.2.
· Отсутствие лечения одним или более базисным противоревматическим препаратом (МТ) в полной терапевтической дозе

· Купирование обострений

· Тяжелые инфекционные осложнения (сепсис, септический артрит, пиелонефрит, остеомиелит, туберкулезная, грибковая инфекции, ВИЧ, гепатит В и С и др.) и злокачественные новообразования

· Беременность и лактация

Неэффективность других БПВП (при наличии противопоказаний для назначения метотрексата).

Необходимость снижения дозы глюкокортикоидов

При наличии противопоказаний к назначению «стандартных» БПВП инфликсимаб можно использовать в качестве «первого» БПВП.

Рекомендации по оценке эффективности терапии инфликсимабом:

· снижение на 20% и более числа припухших суставов,

· снижение на 20% и более лабораторных показателей (СОЭ, СРБ).

Это соответствует снижению DAS до 1.2 или DAS на 3.2.

· отсутствие положительной динамики вышеперечисленных показателей через 12 нед лечения свидетельствует о неэффективность терапии

.

Рекомендации по применению¹⁷⁵

· Лечение проводится под контролем врача-ревматолога, имеющего опыт диагностики и лечения РА

· Внутривенные инфузии в дозе 3 мг/кг внутривенно, продолжительность инфузии – 2 ч.

· Через 2 и 6 нед. после первого введения назначаются дополнительные инфузии по 3 мг/кг каждая, затем введения повторяются каждые 8 нед.

· При не эффективности увеличить вводимую дозу препарата или сократить промежутки времени между инъекциями

· Необходимо наблюдение пациентов не менее 1-2 ч после инъекции для выявления посттрансфузионных побочных эффектов; должно быть доступно реанимационное оборудование.

· Повторное назначение Инфликсимаб через 2--4 года после предшествующей инъекции может приводить к реакциям гиперчувствительности замедленного типа

· Степень риска при назначении повторных инъекций через временной интервал от 15 нед до 2 лет неизвестна, поэтому повторные инъекции через 15 нед и более не рекомендуются.

Профилактика туберкулезной инфекции¹⁷⁵

· Туберкулезная инфекция - потенциально наиболее тяжелым осложнением терапии Инфликсимабом (С)

· Предварительный скрининг пациентов в отношении выявления туберкулезной инфекции позволяет снизить риск ее развития на фоне лечения инфликсимабом (D).

· У всех пациентов до начала лечения Инфликсимабом и уже получающих лечение этим препаратом следует провести кожную туберкулиновую пробу (реакцию Манту) и рентгенологическое исследование легких (С,D).

· На фоне лечения Инфликсимабом возможны «ложноотрицательные» результаты туберкулиновой пробы. Рекомендуется тщательное клиническое наблюдение и динамическое рентгенологическое исследование легких.

· При наличии отрицательной кожной пробы исследование следует повторить через неделю (у 10--15% пациентов возможно обнаружение положительных результатов). При отрицательном результате повторного наличия возможно назначение Инфликсимаба.

· При положительной кожной пробе (реакция> 0,5 см), следует провести рентгенологическое исследование легких. При отсутствии рентгенологических изменений рекомендуется провести лечение изониазидом 300 мг и витамином В6 в течение 9 мес. Через 1 мес. возможно назначение Инфликсимаба.

· При положительной кожной пробе и наличии типичных признаков туберкулеза или кальцифицированных лимфатических узлов средостения (комплекс Гона) до назначения Инфликсимаба необходимо провести не менее чем 3-месячную терапию изониазидом и витамином В6. При назначении изониазида у пациентов старше 50 лет необходимо динамическое исследование печеночных ферментов.

Профилактика сердечной недостаточности¹⁸⁸

· При отсутствии клинических признаков сердечной недостаточности ЭХО-КГ для выявления нарушения функции миокарда не требуется

· При наличии компенсированной сердечной недостаточностью (NYHA класс I и II) следует провести ЭХО-КГ.

· при нормальной фракции выброса (>50%) назначить лечение на фоне тщательного мониторинга

· не использовать высокие дозы (> 3 мг/кг) препарата

· При развитии сердечной недостаточностью терапию следует прервать и не возобновлять

Внутривенный иммуноглобулин

Данные, свидетельствующие об эффективности внутривенного иммуноглобулина, отсутствуют (таблица 11-3П)

⇐ Предыдущая 1 2 3 456 7 8 9 Следующая ⇒

Последнее изменение этой страницы: 2018-04-12; просмотров: 171.

stydopedya.ru не претендует на авторское право материалов, которые вылажены, но предоставляет бесплатный доступ к ним. В случае нарушения авторского права или персональных данных напишите сюда...