Лечение больных с тромбоцитопенией

         На лечение глюкокортикоидами отмечается быстрый подъем количества тромбоцитов с достижением нормы в течение 2-6 недель, в дальнейшем доза глюкокортикоидов постепенно снижается. Внутривенное введение иммуноглобулина подавляет фагоцитоз покрытых антителами тромбоцитов и может повышать их уровень даже при тяжелой хронической тромбоцитопении. Используются препараты интерферона – реаферон, интрон-А, роферон-А. Механизм действия a₂-интерферона остается до конца неизвестным, он обладает противоопухолевой и антивирусной активностью. Очевиден ингибирующий эффект его на В-клеточную продукцию IgG у больных с аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой. При массивных кровотечениях переливание одной единицы тромбоцитарной взвеси обычно приводит к увеличению уровня тромбоцитов на 5000-10000 в 1 мкл уже в течение первого часа. При отсутствии этого подъема последующие переливания тромбоцитарной массы считаются малообоснованными и могут вызвать нарастание титра антитромбоцитарных антител и усугубить тромбоцитопению. Отсутствие эффекта терапии является показанием к облучению селезенки и спленэктомии. Больным с сохраняющейся после спленэктомии тяжелой тромбоцитопенией назначают иммунодепрессивные средства (азатиоприн, винкристин и др.).

        С целью купирования кровотечений при стоматологических вмешательствах используют неспецифическую гемостатическую терапию. Эффективным гемостатическим средством является аминокапроновая кислота (e-АКК), которая, блокируя активатор плазминогена, угнетает фибринолиз. Кроме этого, она повышает адгезивно-агрегационную активность тромбоцитов, усиливает активность фактора Хагемана. Назначается в виде 50% раствора внутрь или внутривенно капельно из расчета 0,2 г/кг массы тела в сутки. При острой тромбоцитопении применяется также дицинон (этамзилат), который является слабым стимулятором адгезии тромбоцитов, а также воздействует на стенки сосудов. Назначают его внутрь, а также парентерально в виде 12,5% раствора из расчета 8-10 мг/кг массы тела Умеренным гемостатическим действием обладают препараты адроксон, хромадрен, адреноксил, улучшающие микроциркуляцию, стимулирующие гемостатическую функцию тромбоцитов. Местно они применяются для орошения кровоточащей поверхности, для этих же целей можно использовать гемостатическую губку, тромбин, 5% раствор e-АКК.

      Следует избегать внутримышечных инъекций, флеботомий. Больным с тромбоцитопенией не рекомендуется пользоваться зубными щетками с твердой щетиной и флоссами.

Тромбоцитопатии

Тромбоцитопатииобусловлены качественной неполноценностью или дисфункцией кровяных пластинок. Выделяют наследственные и приобретенные формы тромбоцитопатий. Наследственные тромбоцитопатии чаще всего манифестируют с рождения или в раннем возрасте. Приобретенные тромбоцитопатии имеют четкую анамнестическую связь с тем или иным патологическим состоянием или применением лекарственных препаратов. Они могут быть связаны с гемобластозом, миелопролиферативными заболеваниями, ДВС-синдромом и активацией фибринолиза, приемом некоторых препаратов, нарушающих агрегационную функцию тромбоцитов (нестероидных противовоспалительных средств, особенно ацетилсалициловой кислоты, бета-адреноблокаторов, некоторых антибиотиков, особенно карбенициллина, пенициллина, транквилизаторов, нитрофурановых, антигистаминных средств, цитостатиков, некоторых мочегонных и др.), лучевой болезнью, воздействием неблагоприятной экологии, промышленных токсинов, циррозом, опухолями и паразитарными заболеваниями печени, блокадой тромбоцитов макро- и парапротеинами (миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема), цингой, массивными тромбозами и гигантскими ангиомами.

Основной клинический симптом – рецидивирующие кровотечения со слизистых оболочек: носовые, маточные, посттравматические геморрагии по типу синячков и мелких петехий. Иногда развиваются десневые кровотечения, замедленное заживление ран. Крайне редко возможны профузные кровотечения, внутренние кровотечения и гемартрозы, значительно затрудняющие дифференциальный диагноз.

Диагностические критерии тромбоцитопатий

1. Геморрагии микроциркуляторного типа при нормальном количестве тромбоцитов периферической крови.

2. Положительная щипковая проба.

3. Общие тесты неполноценности тромбоцитарного звена гемостаза:

· увеличенная длительность кровотечения при нормальных показателях коагулограммы

· сниженная адгезия тромбоцитов

· нарушения агрегации тромбоцитов при действии различных индукторов агрегации             

4. Наличие тромбоцитопатии и других геморрагических диатезов в семье.

5. Прием лекарств или наличие заболеваний, изменяющих агрегационные свойства тромбоцитов.

Болезнь Виллебранда

Развитие кровоточивости у больных связано с количественным или качественным дефектом плазменного фактора Виллебранда. Это проявляется в ослаблении сосудисто-тромбоцитарного взаимодействия: увеличение длительности кровотечения, снижение агреации, снижение коагуляционной активности факторов Виллебранда и VIII. Фактор Виллебранда функционирует как носитель белка с коагулянтной активностью и как усилитель адгезии тромбоцитов к субэндотелию и коллагену. Большая часть ФВ вырабатывается эндотелиальными клетками, постоянно секретируется в плазму и субэндотелиальный матрикс. Участие ФВ в адгезии тромбоцитов обеспечивается связыванием с гликопротеином IIb/IIIa мембраны тромбоцитов. Клинически болезнь Виллебранда проявляется микроциркуляторным или смешанным типами кровоточивости, чаще всего в виде рецидивирующих носовых и/или маточных кровотечений. Кожный геморрагический синдром встречается редко, не характерно развитие гемартрозов и гематом мягких тканей.

Лечение болезни Виллебранда сходно с гемостатической терапией при тромбоцитопатиях, поскольку эти патологии, особенно наследственная дисфункция тромбоцитов, нередко протекают сочетанно с БВ. Положительным эффектом обладает препарат адиуретин (аналог вазопрессина) в виде назальных спреев – 5 мл, увеличивающий высвобождение ФВ из эндотелиоцитов.

Болезнь Шенлейна - Геноха

Воснове заболевания лежит множественный микротромбоваскулит, поражающий сосуды кожи и внутренних органов. Болезнь нередко встречается в детском возрасте. Заболевание носит иммунокомплексный характер, при котором микрососуды подвергаются асептическому воспалению с повреждением стенок, тромбированием и образованием циркулирующих иммунных комплексов. Поражение сосудов циркулирующими иммунными комплексами могут спровоцировать различные факторы: вирусные и бактериальные (стрептококковые) инфекции, прививки, лекарственная аллергия, пищевые продукты, паразитарные инвазии, холод. Первые проявления васкулита и его обострения часто сопровождаются крапивницей и другими аллергическими сыпями. Течение может быть острым (до 2 месяцев), затяжным (до 6 месяцев), хроническим.

Клиническая картина.

1. Кожный синдром: симметричная папулезно-геморрагическая сыпь, иногда с волдырями на конечностях, ягодицах, реже – на туловище. Высыпания однотипные, сначала имеют отчетливую воспалительную основу, в тяжелых случаях осложняются центральными некрозами и покрываются корочками, надолго оставляют пигментацию. При надавливании элементы сыпи не исчезают.

2. Суставной синдром протекает в виде болей разной интенсивности в крупных суставах. Через несколько дней боль проходит, но при новой волне высыпаний может возникнуть опять. В ряде случаев суставное поражение бывает стойким и упорным, напоминает ревматоидный полиартрит.

3. Абдоминальный синдром в ряде случаев предшествует кожным изменениям. Основные признаки - интенсивные боли в животе, постоянные или схваткообразные, обусловленные кровоизлияниями в стенку кишки, пропитыванием кровью кишечной стенки и слизистой оболочки, кровотечениями из нее и из участков некроза, кровавая рвота, мелена или свежая кровь в кале, а также ложные позывы с частым стулом или с его задержкой. Периоды сильной боли могут чередоваться с безболевыми промежутками, продолжающимися около 1-3 ч. Это помогает отличить абдоминальный синдром от острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Особенно трудна такая дифференцировка у больных без кожно-суставных проявлений и с симптомами раздражения брюшины. Чаще абдоминальный синдром имитирует острую кишечную непроходимость, аппендицит, перекруты и кисты яичника, прободение язвы кишечника. Диагностика может вызывать определенные сложности, связанные с тем, что сам геморрагический васкулит может стать причиной всех перечисленных хирургических заболеваний. Описано немало случаев инвагинации (внедрения одного участка кишки в другой) и непроходимости кишки в связи со сдавливанием или закрытием ее просвета гематомой, некроза кишки и ее перфорации, острого аппендицита и других осложнений, требовавших хирургического вмешательства. Трудности дифференциальной диагностики приводят к тому, что часть больных геморрагическим васкулитом подвергается необоснованным хирургическим вмешательствам.

4. Почечный синдром развивается через 1-4 недели после начала заболевания по типу острого или хронического гломерулонефрита с микро- или макрогематурией, протеинурией, нефротическим синдромом. Артериальная гипертония при этой форме патологии редка. Признаки нефрита могут сохраняться несколько недель, но бывает и затяжное или хроническое течение заболевания, у части больных быстро прогрессирует поражение почек с исходом в уремию в первые 2 года заболевания.

5. Реже выявляется сосудистое поражение легких, приводящее иногда к развитию смертельного легочного кровотечения.

6. В редких случаях развивается церебральная форма, протекающая с головными болями, менингеальными симптомами (кровоизлияния в оболочки мозга), эпилептиформными припадками.

7. Часто отмечаются повышение температуры (вначале до 38-39°С, затем субфебриальная), вследствие кровопотери развивается анемия.

Диагностика.В анализе крови обнаруживают лейкоцитоз, увеличенную СОЭ, нейтрофилез, эозинофилию, тромбоцитоз, выявляется гиперфибриногенемия. В связи с тем, что у 1/3 больных может быть ДВС-синдром, необходимо регулярно подсчитывать количество тромбоцитов, а в период разгара болезни изучить состояние гемостаза (время свертывания крови, устойчивость к гепарину, уровень фибриногена и фибрина в крови).

9.2.Тестовые задания. Выберите один правильный ответ.

1. Для гемофилии А и В характерен следующий тип кровоточивости:

1) петехиально-синячковый;

2) гематомный;

3) гематомно-петехиальный;

4) васкулитно-пурпурный;

5) ангиоматозный.

2. Для купирования геморрагического синдрома при гемофилии А используется:

1) гемофил М;

2) РРSВ;

3) нативная плазма;

4) концентрат фактора IX;     

5) обогащенная IX фактором плазма.

3. При гемофилии В наблюдается наследственный дефицит одного из следующих факторов свертывания крови :

1) Х фактора;

2) IX фактора;

3) VIII фактора;

4) VII фактора;

5) V фактора.

4. К методам определения дефицита факторов свертывания крови относятся:

1) тесты смешивания плазмы крови больного с плазмой, в которой известен дефицит какого-либо фактора, на базе тестов АПТВ или протромбинового времени;

2) АПТВ;

3) протромбиновый индекс

4) тромбиновое время;

5) определение уровня фибриногена.

5. Для лечения ингибиторных форм гемофилии используется:

1) гепаринотерапия;

2) аспиринотерапия;

3) Ново-севен, Фейба;

6. В лечении наследственных тромбоцитопатий не используется:

1) преднизолон;

2) дицинон;

3) эпсилон-аминокапроновая кислота;

4) тромбоцитарная масса.

7. К антиагрегантам относится:

1) фенилин;

2) гепарин;

3) тиклид;

4) эпсилон-аминокапроновая кислота.

8. Время кровотечения при гемофилии:

1) укорачивается;

2) удлиняется;

3) не меняется.

9. К классификации геморрагического диатеза по формам не относится:

1) пузырная;

2) кожно-суставная;

3) почечная;

4) абдоминальная;

5) легочная.

10. Концентрация тромбоцитов в крови здорового человека составляет:

1) 150х 10⁹ - 400х 10⁹/л;

2) 350х10⁹ - 600х10⁹/л;

3) 100 х 10⁹ - 25 0 х 10⁹/л;

4) 50х 10⁹ - 100х 10⁹/л.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ: 1 — 2; 2 — 1; 3 — 2; 4 — 1; 5 —3; 6 — 4; 7 — 3 ; 8 — 2; 9 —1; 10 —1.