Сравнительная характеристика гемофилий

Женщины-индукторы гемофилии А и В, имеющие вторую нормальную Х-хромосому, кровоточивостью не страдают, но активность фактора VIII у них снижена в среднем в 2 раза по сравнению с нормой. При снижении до 11-20%, возможно развитие кровоточивости при травмах, операциях и во время родов. Об опасности следует помнить при выполнении хирургических вмешательств у матерей, сестер и особенно дочерей больных гемофилией.

Клиническая картина гемофилии. Клиническая картина характеризуется гематомным типом кровоточивости. Чем легче гемофилия, тем позднее появляются тяжелые геморрагии. Редко первые признаки гемофилии обнаруживаются в периоде новорожденности в виде пупочного кровотечения, обширной кефалогематомы, что свидетельствует о тяжелом дефиците гемофилических факторов. Чаще первые проявления заболевания обнаруживаются в грудном возрасте (у 57,3% больных). Иногда болезнь выявляется после первой внутримышечной прививки, при прорезывании зубов. В первые годы жизни возможны кровотечения из слизистых полости рта, связанные с травматизацией острыми предметами, надрывами уздечки языка и т.д. Когда ребенок начинает ходить, его падения сопровождаются носовыми кровотечениями, появлением гематом на ногах, ягодицах, в области черепа.

Для гематомного типа кровоточивости характерно:

1.Гемартрозы, кровоизлияния в костную ткань. Развиваются кровоизлияния в суставы конечностей крупного и среднего калибра, возможны повторные кровоизлияния, гемобурситы (геморрагии в околосуставные сумки). Острый гемартроз проявляется болью в суставе чаще всего через 6-12 часов после травмы. Сустав увеличен в объеме, горячий на ощупь, кожа над ним гиперемирована, движения ограничены, определяется флюктуация. При неправильном лечении возникают гемофилические артропатии, в генезе которых играют важную роль реакция синовиальной оболочки, гемосидероз, фиброз хрящевой ткани, атрофия мышц. Итог этих изменений – анкилозы и контрактура суставов, подвывихи, укорочения сухожилий и т.д.

2. Гематомы, имеющие тенденцию к распространению и сдавливанию окружающих тканей. Очень опасны обширные и напряженные межмышечные, субфасциальные, забрюшинные гематомы, достигающие огромных размеров, распространяющиеся по межмышечным пространствам, прорывающиеся в брюшную полость. Гематомы болезненны, напряжены, вызывают анемию, повышение температуры тела, сдавление мышц, нервов, кровеносных сосудов, что может привести к ишемии, некрозу, параличу, контрактурам, деструкции костей и хрящей, возникновению переломов. Гематомы мягких тканей глотки, гортани, а также в области шеи и средостения могут вызвать стенозирование дыхательных путей. 

3. Кровоизлияния в головной мозг. Внутричерепные кровотечения считаются главной причиной смерти больных гемофилией и могут возникать в любом возрасте, после минимальной травмы.

4. Кровотечения из слизистых оболочек носа, дёсен, полости рта, гортани, реже ЖКТ, почек. Желудочно-кишечные кровотечения могут быть спонтанными, но чаще обусловлены приемом салицилатов и глюкокортикоидов. Источником кровотечений может быть язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Кровоизлияния в брыжейку, сальник, стенку кишки имитируют хирургические заболевания в брюшной полости. Они могут быть причиной развития кишечной непроходимости из-за сдавления кишки гематомой. Гематурия – одно из ведущих проявлений в клинике гемофилии, может быть как спонтанной, так и связанной с травмой поясничной области, наличием пиелонефрита, гломерулонефрита, дисметаболической нефропатии. Появлению кровотечений способствуют прием аспирина, массивные трансфузии крови и плазмы. Гематурия часто сопровождается дизурическими явлениями и приступами почечной колики с образованием сгустков крови в мочевыводящих путях.

4. Кровотечения при травмах и операциях опасны для жизни больных. Многодневные кровотечения наблюдаются из мест порезов кожи и слизистых оболочек, при удалении зубов, особенно 3 моляра, полостных операциях. Характерен отсроченный, поздний характер кровотечений(спустя несколько часов после травмы, операции). Кровотечения могут быть чрезмерными по сравнению со степенью травматизации, длительность кровотечений до нескольких дней, они склонны к повторению на том же месте и к распространению.

Диагностика гемофилии.Диагноз основывается на наличии гематомного типа кровоточивости. При исследовании периферической крови можно обнаруживаться анемия, количество тромбоцитов и время кровотечения нормальные, а время свертывания крови удлинено. Решающее значение имеет выявление изолированной гипокоагуляции по парциальному тромбопластиновому времени (АПТВ) и аутокоагуляционному тесту (АКТ). Показатели тромбинового и протромбинового времени остаются в пределах нормы.

Тромбоцитопении

       Патология тромбоцитов лежит в основе кровоточивости почти в 80% случаев. Тромбоцитопения - снижение содержания тромбоцитов в периферической крови ниже 150000 в 1 мкл. Однако, для обеспечения полноценного гемостаза зачастую достаточно 30000, даже 10000 тромбоцитов в 1 мкл, в связи с чем уменьшение количества тромбоцитов до таких низких показателей может не иметь клинических проявлений.

Тромбоцитопения обусловлена:

- недостаточным образованием тромбоцитов в костном мозге (лейкозы, лучевая болезнь, гипоплазии, мукополисахаридозы)

- их секвестрацией в селезенке

- ускоренным разрушением и укорочением продолжительности жизни под влиянием антитромбоцитарных антител (наиболее частый механизм повышенного разрушения)

- интенсивной утилизацией вследствие повышенного потребления в тромбах и агрегатах клеток крови при ДВС-синдроме, вирусном гепатите В, СПИДе, системных васкулитах и т.д.

- разбавлением вследствие гиперволемии

          Геморрагический синдром проявляется типичной картиной:

- множественными петехиями на коже

- рассеянными мелкими экхимозами на месте небольших травм

- кровотечениями из слизистых оболочек (десневыми, носовыми, желудочно-кишечными, урогенитальными)

- обильными кровотечениями после хирургических, в том числе стоматологических, вмешательств

             Выделяют наследственные и приобретенные формы заболевания.   

Наследственные формы:

1) гипопластические тромбоцитопении (в сочетании с пороками развития и без них)

2) тромбоцитопении при неэффективном тромбоцитопоэзе

3) тромбоцитолитические ТП (вследствие разрушения клеток при наследственных дефектах тромбоцитов)

4) симптоматические ТП смешанного генеза (гипопластические и тромбоцитолитические)          

Приобретенные формы могут быть иммунными (изо-, транс-, гетеро-, алло- и аутоиммунными) и неиммунными (вторичными). Последние встречаются при опухолевых заболеваниях, гиперспленизме, дефиците витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, остром лейкозе, ДВС-синдроме, гипоплазии костного мозга.

          В большинстве случаев основной причиной тромбоцитопений является аутоиммунная идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Ее диагностируют, когда снижение тромбоцитов не имеет непосредственной связи с какой-либо причиной или условием, способным вызвать это снижение, а усиленное разрушение тромбоцитов происходит под действием тромбоцитарных антител.        

Острая форма идиопатической тромбоцитопенической пурпуры чаще встречается у детей, обычно следует за вирусной инфекцией (вирусы краснухи, ветряной оспы, кори, аденовирусах, реже - герпеса, гриппа, гепатита А, инфекционного мононуклеоза) и заканчивается полным выздоровлением у 75 % заболевших. Указанные патогены повреждают тромбоциты и мегакариоциты костного мозга, что служит стимулом для выработки антитромбоцитарных аутоантител. Последние взаимодействуют с нагруженными вирусами тромбоцитами, способствуя их разрушению макрофагами селезенки. Тромбоцитопении могут возникать после приема некоторых лекарств (лекарственные иммунные тромбоцитопении). В настоящее время установлено более 50 таких препаратов, в том числе салицилаты, антибиотики, сульфаниламиды, дигоксин, парацетамол, соли золота, гипотиазид, фуросемид, гепарин, левамизол, гамма-глобулин.

            Взрослые чаще имеют хронический вариант. В развитии хронической идиопатической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры вероятнее всего лежит срыв иммунологической толерантности к собственному антигену. Иммунный механизм разрушения тромбоцитов развивается вследствие фиксации антигена на поверхности тромбоцитов и разрушения их под влиянием антител, а также из-за возможности изменения антигенной структуры тромбоцитов, продолжительность жизни которых снижается до нескольких часов. Наблюдается не только укорочение продолжительности жизни тромбоцитов, но и нарушение их образования, так как антитела лизируют не только тромбоциты, но и мегакариоциты. 

Клиническая картина.Кровоточивость при острой аутоиммунной тромбоцитопениии возникает на 2-3 неделе после начала вирусной инфекции, прививки, либо на 2-5 день после начала приема лекарственных препаратов. Хроническая аутоиммунная тромбоцитопения в отличие от острой, начинается без видимой причины, поэтому ее рассматривают в рамках «идиопатической» пурпуры. В большинстве случаев она проявляется постепенно – в течение нескольких недель и даже месяцев.

           Одним из ведущих проявлений является кожный геморрагический синдром по петехиально-пятнистому типу: экхимозы и петехии различной локализации, в основе которых:и лежит нарушение резистентности капилляров вследствие невозможности осуществления ангиотрофической функции малым количеством тромбоцитов. Эндотелиальные клетки сосудистой стенки подвергаются дистрофии и пропускают эритроциты, которые, скапливаясь вокруг капилляров, образуют петехии. При разрыве мелких сосудов у больных от малейших травм возникают более крупные геморрагии – экхимозы. Характерны полиморфность, полихромность, несимметричность, спонтанность возникновения высыпаний, располагающихся на туловище, конечностях, лице. Размер экхимозов варьирует от 0,5 до 5 см в диаметре, у некоторых больных число кровоизлияний очень велико – кожа приобретает сходство со шкурой леопарда. Геморрагии могут возникать на слизистых оболочках полости рта (50-54%), зева, конъюктивах и склерах.

           Второй по частоте симптом тромбоцитопении – кровотечения. Наиболее часты носовые кровотечения (40-42% больных), реже – десневые, желудочно-кишечные, гематурия, меноррагии. Нередким проявлением являются кровотечения из лунки удаленного зуба или других ран. Характерно появление ранних кровотечений, т.е. сразу после получения травмы в связи с нарушением формирования первичного тромба.

Возможны кровоизлияния в сетчатку глаза, стекловидное тело, поджелудочную железу, яичники, внутреннее ухо и другие органы. Наиболее тяжелыми являются кровоизлияния в мозг. Провоцирующими моментами для них могут быть вирусные инфекции, прием дезагрегантов, травма головы. Клиническая картина: головные боли, головокружения, судороги, рвота, менингеальные явления, очаговые симптомы.

Повторные кровотечения могут привести к развитию железодефицитной анемии. При вторичной тромбоцитопении возможна спленомегалия.

Диагностика иммунных тромбоцитопений.Обращает на себя внимание петехиально-синячковый тип кровоточивости. Время кровотечения удлинено, обнаруживается изолированная тромбоцитопения. Сосудистые пробы «жгута», «щипка», и др. – положительны. Тромбоциты увеличены в размере, бедны зернистостью. При кровопотере отмечается постгеморрагическая анемия. Количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ остаются в пределах нормы, при присоединении интеркуррентных заболеваний выявляются нейтрофилез с увеличением СОЭ, нередко отмечается эозинофилия. В костном мозге выявляется нормальное либо повышенное количество мегакариоцитов. Продолжительно жизни тромбоцитов укорочена до нескольких часов, а уровень IgG на поверхности клеток повышен. Иммунные тромбоцитопении следует дифференцировать с наследственными гипопластическими формами, острым лейкозом, вторичными тромбоцитопеническими пурпурами, В₁₂ – дефицитной анемией.

      Лечение тромбоцитопениинаправлено на купирование геморрагического синдрома, иммунопатологического процесса, улучшение функционального состояния тромбоцитов, санацию очагов инфекции, борьбу с осложнениями. В период повышенной кровоточивости показан постельный режим. Пациентам без геморрагических проявлений при отсутствии дополнительных факторов риска кровоточивости и при количестве тромбоцитов более 50000 в 1 мкл лечения не требуется. Показаниями к госпитализации и назначению специфического лечения являются:

- угрожающие жизни кровотечения независимо от уровня тромбоцитопении

- уровень тромбоцитов менее 20000 в 1 мкл даже в отсутствие геморрагий